Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

KECAMATAN BAROS
KELURAHAN SUDAJAYA HILIR

SURAT PENGANTAR
Yang bertanda tangan di bawah ini ketua RT 01/RW04 Desa Blandongan kecamatan Baros
kelurahan sudajaya hilir kota Sukabumi,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ________________________

Tempat tgl.lahir : ________________________

Jenis kelami : ________________________

Agama / kebangsaan : ________________________

Pekerjaan : ________________________

Nomor KTP : ________________________

Alamt : ________________________

Nama tersebut di atas betul-betul warga kami dan yang bersankutan bermaksud membuat

1.______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________

Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui Balandongan : ………………………….

Ketua RW 04 Ketua RT 01

Anda mungkin juga menyukai