PATOFISIOLOGI DIABETES MELITUS

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa
Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
(NOC) (NIC)
(NANDA)

Ketidakefektifan NOC NIC

perfusi jaringan
perifer · Circulation status Peripheral Sensation
Management
Definisi : · Tissue Perfusion :
Penurunan cerebral (Manajemen sensasi perifer)
sirkulasi darah ke Kriteria Hasil : ·Monitor adanya daerah tertentu
perifer yang dapat yang hanya peka terhadap
mengganggu Mendemonstrasikan status panas/dingin/tajam/tumpul
kesehatan sirkulasi yang ditandai
dengan : ·Monitor adanya paretese
Batasan
Karakteristik : · Tekanan systole dan ·lnstruksikan keluarga untuk
diastole dalam rentang yang mengobservasi kulit jika ada isi
· Tidak ada nadi diharapkan atau laserasi
· Perubahan ·Tidak ada ortostatik · Gunakan sarung tangan untuk
fungsi motorik hipertensi proteksi
· Perubahan ·Tidak ada tanda tanda · Batasi gerakan pada kepala,
karakteristik kulit peningkatan tekanan leher dan punggung
(warna, elastisitas, intrakranial (tidak lebih dari
rambut, 15 mmHg) ·Monitor kemampuan BAB
kelembapan, kuku,
Mendemonstrasikan, ·Kolaborasi pemberian analgetik
sensasi, suhu)
kemampuan kognitif yang · Monitor adanya tromboplebitis
· Indek ankle ditandai dengan :
brakhial <0 · Diskusikan menganai penyebab
span=""> · Berkomunikasi dengan perubahan sensasi
jelas dan sesuai dengan
· Perubahan kemampuan
tekanan darah
diekstremitas · Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
· Waktu pengisian
kapiler > 3 detik · Memproses informasi

· Membuat keputusan
·Klaudikasi dengan benar

· Warna tidak Menunjukkan fungsi sensori

kembali ketungkai motori cranial yang utuh :
saat tungkai tingkat kesadaran membaik
diturunkan tidak ada gerakan gerakan
involunter
· Kelambatan
penyembuhan luka
perifer

· Penurunan nadi

·Edema

· Nyeri
ekstremitas

· Bruit femoral

· Pemendekan
jarak total yang
ditempuh dalam
uji berjalan 6
menit

·Pemendekan
jarak bebas nyeri
yang ditempuh
dalam uji berjalan
6 menit Perestesia

· Warna kulit
pucat saat elevasi

Faktor Yang
Berhubungan :

· Kurang
pengetahuan
tentang faktor
pemberat (mis,
merokok, gaya
hidup monoton,
trauma, obesitas,
asupan garam,
imobilitas)
·Kurang
pengetahuan
tentang proses
penyakit (mis,
diabetes,
hiperlipidemia)

·Diabetes melitus

· Hipertensi

· Gaya hidup
monoton

· Merokok

Ketidakseimbang 1) Status nutrisi 1) Manajemen Nutrisi

an Nutrisi :
Kurang Dari Defenisi : sejauh mana Aktivitas :
Kebutuhan tingkat nutrisi yang tersedia
untuk dapat memenuhi · Mengkaji adanya pasien alergi
Tubuh terhadap makanan
berhubungan kebutuhan proses
dengan metabolik. · Berkolaborasi dengan ahli gizi
Ketidakmampua Indikator : untuk menentukan jumlah kalori
n Untuk dan jenis gizi yang dibutuhkan
Mengabsorbsi · Intake nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan gizi
Nutrisi pasien
· Intake makanan adekuat
Definisi : intake · Mengatur pola makan dan gaya
· Intake cairan dalam batas hidup pasien
nutrisi tidak
normal
mencukupi untuk
· Mengajarkan pasien bagaimana
memenuhi · Energi cukup pola makan sehari- hari yang
kebutuhan proses
· Indeks masa tubuh dalam sesuai dengan kebutuhan
metabolik.
batas normal · Memantau dan mencatat
Batasan
2) Status nutrisi : asupan masukan kalori dan nutrisi
Karakteristik :
makanan dan cairan · Timbang berat badan pasien
§ Nafsu makan
Definisi : jumlah makanan dengan interval yang sesuai
menurun
dan cairan dalam tubuh · Memberikan informasi yang
§ Berat badan selama waktu 24 jam. tepat tentang kebutuhan nutrisi dan
menurun (20%
bagaimana cara memenuhinya
atau lebih dibawah Indikator :
ideal) · Membantu pasien untuk
· Intake makanan melalui
oral adekuat menerima program gizi yang
§ Kelemahan/
kerapuhan · Intake cairan melalui oral dibutuhkan
pembuluh kapiler adekuat
2) Therapy nutrisi
§ Penurunan berat · Intake cairan melalaui
badan dengan intravena dalam batas Aktivitas :
intake makanan normal · Memantau makanan dan
yang cukup minuman yang dimakan dan
3) Status nutrisi : intake
§ Kurangnya nutrisi hitung intake kalori sehari yang
informasi sesuai
Definisi : intake nutrisi yang
§ Konjungtiva dibutuhkan untuk memenuhi · Memantau ketepatan anjuran
dan membran proses metabolic diet untuk memenuhi kebutuhan
mukosa pucat nutrisi sehari- hariyang sesuai
Indikator :
§ Tonus otot · Berkolaborasi dengan ahli gizi
buruk · Intake kalori dalam batas untuk menentukan jumlah kalori
normal dan jenis gizi yang dibutuhkan
§ Melaporkan untuk memenuhi kebutuhan gizi
intake makanan · Intake protein dalam pasien
yang kurang dari batas normal
kebutuhan · Memberikan makanan sesuai
· Intake lemak dalam batas dengan diet yang dianjurkan
makanan yang normal
tersedia · Memantau hasil labor
· Intake karbohidrat dalam Memberikan
batas normal
· Mengajari kepada keluarga dan
· Intake serat dalam batas pasien secara tertulis contoh diet
normal yang dianjurkan
· Intake mineral dalam 3) Monitor Gizi
batas normal
Aktivitas :

· Memantau berat badan pasien

· Memantau turgor kulit

· Memantau mual dan muntah

· Memantau albumin, total

protein, Hb, hematokrit, dan
elektrolit

· Memantau tingkat energi,

lemah, letih, rasa tidak enak

· Memantau apakah konjungtiva

 pucat, kemerahan, atau kering

· Memantau intake nutrisi dan

kalori

Kekurangan a) Keseimbangan cairan 1) Manajemen Cairan

Volume Cairan
berhubungan Defenisi : keseimbangan Aktivitas :
dengan cairan di intraselluler dan
Kehilangan ekstraselluler di dalam tubuh · Mempertahankan keakuratan
catatan intake dan output
Volume Cairan Indikator :
Secara Aktif · Memonitor status hidrasi
· Tekanan darah dalam (kelembaban membran mukosa,
Definisi : batas normal nadi, tekanan darah ortostatik ),
penurunan cairan jika diperlukan
Intravaskuler, · Keseimbangan intake dan
Interstisial, dan output selama 24 jam · Memonitor vital sign
atau Intrasel.
· Turgor kulit baik · Memonitor hasil labor yang
Diagnosis ini
sesuai dengan retensi cairan
mengacu pada · Membran mukosa lembab (BUN, Ht, osmolalitas urin)
dehidrasi yang
merupakan · Hematokrit dalam batas · Memonitor masukan makanan/
kehilangan cairan normal cairan dan hitung intake kalori
saja tanpa harian
perubahan dalam
natrium. b) Hidrasi · Berkolaborasi untuk pemberian
cairan IV
Batasan Definisi : kecukupan cairan
Karakteristik : di intraselluler dan 2) Monitor Cairan
ekstraselluler di dalam tubuh Aktivitas :
· Perubahan
status mental Indikator : · Menentukan faktor resiko dari
· Penurunan · Turgor kulit baik ketidakseimbangan cairan
tekanan darah (polyuria, muntah, hipertermi)
· Membran mukosa
· Penurunan lembab · Memonitor intake dan output
volume/ tekanan
· Intake cairan dalam · Memonitor serum dan jumlah
nadi
batas normal elektrolit dalam urin
· Penurunan
turgor kulit/ lidah · Pengeluaran Urin dalam · Memonitor serum albumin dan
batas normal jumlah protein total
· Pengisian
· Memonitor serum dan
vena menurun
· Membran osmolaritas urin
mukosa/ kulit
kering · Mempertahankan keakuratan
catatan intake dan output
· Peningkatan
hematokrit · Memonitor warna, jumlah dan
meninggi berat jenis urin.

· Peningkatan 3) Terapi Intravena

denyut nadi Aktivitas :
· Konsentrasi · Periksa tipe, jumlah, expire date,
urine meningkat karakter dari cairan dan kerusakan
· Kehilangan botol
berat badan · Tentukan dan persiapkan pompa
seketika infuse IV
· Kehausan · Hubungkan botol dengan selang
· Kelemahan yang tepat

· Atur cairan IV sesuai suhu

ruangan

· Kenali apakah pasien sedang

penjalani pengobatan lain yang
bertentangan dengan pengobatan
ini

· Atur pemberian IV, sesuai resep,

dan pantau hasilnya

· Pantau jumlah tetes IV dan

tempat infus intravena

· Pantau terjadinya kelebihan

cairan dan reaksi yang timbul

· Pantau kepatenan IV sebelum

pemberian medikasi intravena

· Ganti kanula IV, apparatus, dan

infusate setiap 48 jam, tergantung
pada protocol

· Perhatikan adanya kemacetan

aliran
 · Periksa IV secara teratur

· Pantau tanda-tanda vital

· Batas kalium intravena adalah 20

meq per jam atau 200 meq per 24
jam

· Catat intake dan output

· Pantau tanda dan gejala yang

berhubungan dengan infusion
phlebitis dan infeksi lokal

Kerusakan a) Integritas Jaringan : a) Managemen Tekanan

Integritas kulit dan membran mukosa
Jaringan Aktifitas ;
berhubungan Defenisi : keutuhan struktur
dan fungsi fisiologis normal · Memakaikan pasien pakaian
dengan yang tidak membatasi gerak
Perubahan dari kulit dan membrane
Sirkulasi, mukosa · Menahan diri untuk melakukan
Kurang Indikator : tekanan pada bagian tubuh yang
Pengetahuan, sakit
Faktor Mekanik · Temperature kulit dalam
batas normal · Meninggikan ektremitas yang
(tekanan,
terluka
benturan,
· Susunan dalam batas
gesekan) · Memutar posisi pasien setiap
normal
dua jam sekali, berdasarkan jadwal
Definisi :
· Perfusi jaringan baik khusus
kerusakan pada
selaput lendir, · Integritas kulit baik · Memantau area kulit yang
kornea, kulit dan kemerahan atau rusak
jaringan subkutan
· Memantau pergerakan dan
Batasan b) Penyembuhan luka : aktifitas pasien
Karakteristik : tahapan kedua
· Memantau status nutrisi pasien
· Kerusakan Definisi : tingkat regenerasi
jaringan (kornea, dari sel dan jaringan setelah · Memantau sumber tekanan dan
membrane dilakukan penutupan geseran
mukosa, kulit, dan
Indikator : b) Perawatan Luka (3660)
subkutan)
· Granulasi dalam Aktifitas :
· Kehilangan
keadaan baik
· Mengganti balutan plester dan
jaringan · Bekas luka dalam debris
keadaan baik
· Mencukur rambut sekeliling
· Penurunan ukuran luka daerah yang terluka, jika perlu

· Mencatat karakteristik luka

termasuk warna, bau dan ukuran

· Membersihkan dengan larutan

saline atau nontoksik yang sesuai

· Memberikan pemeliharaan kulit

luka bernanah sesuai kebutuhan

· Mengurut sekitar luka untuk

merangsang sirkulasi

· Menggunakan unit TENS

(Transcutaneous Elektrikal Nerve
Stimulation) untuk peningkatan
penyembuhan luka yang sesuai

· Menggunakan salep yang cocok

pada kulit/ lesi, yang sesuai

· Membalut dengan perban yang

cocok

· Mempertahankan teknik
pensterilan perban ketika merawat
luka

· Memeriksa luka setiap

mengganti perban

· Membandingkan dan mencatat

secara teratur perubahan-
perubahan pada luka

· Menjauhkan tekanan pada luka

· Mengajarkan pasien dan

anggota keluarga prosedur

· perawatan luka

c) Posisi

Aktivitas :
· Menyediakan tempat tidur yang
terapeutik

· Memelihara kenyamanan tempat

tidur

· Menempatkan dalam posisi yang

terapeutik

· Posisi dalam mempersiapkan

kesajajaran tubuh

· Kelumpuhan/menyokong bagian
tubuh

· Memperbaiki bagian tubuh

· Menghindari terjadinya amputasi

dalam posisi fleksi

· Memposisikan untuk mengurangi

dyspnea (mis. posisi semi
melayang), jika diperlukan

· Memfasilitasi pertukaran udara

yang bagus untuk bernafas

· Menyarankan untuk peningkatan

rentang latihan

· Menyediakan pelayanan
penyokong untuk leher

· Memasang footboard untuk tidur

· Gunakan teknik log roll untuk

berputar

· Meningkatkan eliminasi urin,

jika diperlukan

· Menghindari tempat yang akan

melukai

· Menopang dengan backrest, jika

diperlukan

· Memperbaiki kaki 20 derajat

diatas jantung, jika diperlukan
· Menginstruksikan kepada pasien
bagaimana menggunakan posisi
yang bagus dan gerak tubuh yang
bagus dalam beraktifitas

· Mengontrol sistem pelayanan

untuk mengatur persiapan

· Memelihara posisi akan

integritas dari sistem

· Memperbaiki kepala waktu tidur,

jika diperlukan

· Mengatur indikasi kondisi kulit

· Membantu imobilisasi setiap 2

jam, sesuai jadwal

· Gunakan alat bantu layanan

untuk mendukung kaki (mis. Hand
roll dan trochanter roll)

· Menggunakan alat-alat yang

digunakan berulang ditempat yang
mudah dijangkau

· Menempatkan posisi tempat tidur

yang nyaman agar mudah dalam
perpindahan posisi

· Menempatkan lampu ditempat

yang mudah dijangkau