FORMAT PENGKAJIAN KEP.

MATERNITAS UNIT POSTNATAL

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

BIODATA PASIEN
Nama Lengkap Pasien: Status perkawinan:
Ny. NANIK □K
Nama Panggilan: Pendidikan Tanggal Umur: Sex:
terakhir: lahir:
31/ 05 26 th □P
SMA / 1995 3 bln
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Kabupaten Telpon yang bisa dihubungi:
......................... ...............................
Propinsi Suku: Bahasa
sehari-hari:
JAWA SUNDA B.INDONESIA
BARAT DAN SUNDA
Pekerjaan saat ini Alamat tempat kerja P. Jawab:
IBU RUMAH TANGGA
NRM Diagnosa Medis & Diagnosa Obstetri Tgl MRS Tanggal Kaji
00.83.83.93 G1P0A0 Gravidn33-34 minggu 21-09-2021 21-09-2021
dengan PEB+HAP E.C
SOLPLAS+ANEMIA+GEMELY

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
Kelamin Persalinan Waktu lahir Kehamilan
1 2021 □ P □ Bidan □ Normal
□ SC

2 □ P □ Bidan □ N □ Normal
□ L □ Dokter □ SC □
□ Paraji lainya,.................
3 □ P □ Bidan □ N □ Normal
□ L □ Dokter □ SC □
□ Paraji lainya,.................
4 □ P □ Bidan □ N □ Normal
□ L □ Dokter □ SC □
□ Paraji lainya,.................
5 □ P □ Bidan □ N □ Normal
□ L □ Dokter □ SC □
□ Paraji lainya,.................
□ □ □

Persepsi Kehamilan & Melahirkan Sebelumnya

a. Bagaimana perasaan ibu terhadap pengalaman kehamilan sebelumnya? Jelaskan!
Tidak ada

b. Bagaimana perasaan ibu terhadap pengalaman persalinan sebelumnya? Jelaskan!

Perasaan ibu sangat merasa senang dan berhasil karena telah melahirkan dan sudah menjadi sosok
seorang ibu

c. Apakah ibu pernah menyusui? Berapa lama?

Belum pernah
RIWAYAT GINEKOLOGI:
1. Masalah Ginekologi:.
Tidak ada

2. Riwayat KB

KB IUD
RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
 a. Periksa Kehamilan
Klien memeriksa kehamilannya tiap 2 bulan sekali

b. Masalah Selama Kehamilan

Selama masa kehamilan, klien sering pusing karen darah tinggi nya yang tinggi

c. Apakah ini kehamilan yang direncanakan ? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

Karena klien merupakan pasangan suami istri yang belum memiliki anak

d. Apakah ini kehamilan yang sesuai dengan keinginan ibu? (Ya/ Tidak) Jelaskan:
Karena ibunya sangat menginginkan sosok seorang anak

e. Apakah ibu menerima kehamilannya saat ini? (Ya/ Tidak) Jelaskan : Jelaskan:
Mnerima, karena ibu sangat bangga dan merasa berhasil karena telah berhasil melahirkan anak kembar

RIWAYAT PERSALINAN
a. Jenis Persalinan
Sectio caesarea

b. Jenis Kelamin Bayi

perempuan

c. BB/ PB

d. APGAR Score
(appriance, pulse, grimance, activity, respirasi)

e. Perdarahan

f. Masalah dalam persalinan

Tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram (minimal 3 generasi)

KEBUTUHAN DASAR
Uraian Sebelum Saat Ini

Kebutuhan Aman & Nyaman

Apakah ada rasa nyeri?
Di bagian mana ?
Jelaskan secara rinci: PQRST.
 Uraian Sebelum Saat Ini

Apakah ada rasa Tidak ada Ada, di bagian luka post operasi
ketidaknyamanan?
Di bagian mana ?

Kebutuhan Aktifitas-Istirahat & Tidur

Bagaimana pola tidur klien? (jam, Pola tidur klien bagus Pola tidur klien bagus
berapa lam, nyenyak/tidak? Klien tidur selama 8 jam dan tidurnya Klien tidur selama 8 jam dan tidurnya
nyenyak nyenyak

Apakah kondisi saat ini tidak Iya

menganggu klien?

Apakah klien terbiasa tidak tidak

mengguanakan obat penenang
sebelum tidur?

Kegiatan apa yang dilakukan Baca buku, main hp Main hp

menjelang tidur?

Apakah klien sering terjaga saat tidak Tidak

tidur?

Pernahkan mengalami gangguan Tidak pernah Tidak pernah

tidur? Jenis nya?

Apa hal yang ditimbulkan akibat Tidak ada Tidak ada

gangguan tersebut?

Kebutuhan Cairan
Berapa banyak klien minum 8 gelas perhari 8 gelas perhari
perhari? Gelas?

Minuman apa yang disukai klien Air putih, jus tomat Air putih, es jambu merah
dan yang biasa diminum klien?

Apakah ada minuman yang Tidak ada Tidak ada

disukai/ dipantang?

Bagainama pola pemenuhan terpenuhi terpenuhi

cairan perhari?

Ada program pembatasan cairan? Tidak ada Tidak ada

Balance Cairan Intake

= output + IWL
 Uraian Sebelum Saat Ini

Kebutuhan Nutrisi
Apa yang biasa di makan klien Nasi, lauk pauk, sayuran, daging Bubur, daging, sayuran
tiap hari?

Bagaimana pola pemenuhan Terpenuhi Terpenuhi

nutrisi klien?
Berapa kali perhari?
Berapa suap?
Apakah ada makanan kesukaan,
makanan yang dipantang?
Klien makan 3x selama 1 hari Klien makan 3x selama 1 hari
15 suap Klien makan 110 suap
Tidak ada Makanan yang pedas dan bersantan

Apakah ada riwayat alergi Tidak ada Tidak ada

terhadap makanan?

Apakah ada mual? Muntah? ada Tidak ada

Eliminasi Urin – Fekal

Bagaimana pola klien dalam Klien bab 1x sehari Klien bab 1x sehari
defekasi? Kapan, pola dan Pola padat Pola padat
karakteristik feses? Karakteristik feses kuning Karakteristik feses kuning

Apakah terbiasa menggunakan tidak tidak

obat pencahar?

Apakah ada kesulitan? Tidak ada Tidak ada

Apakah BAK klien teratur? teratur teratur

Bagaimana pola , frekuensi, Pola bak klien bagus Pola bak klien bagus
waktu,karakteristik serta Frekuensi 4x sehari Frekuensi 4x sehari
perubahan yang terjadi dalam Tidak ada perubahan ketika miksi Tidak ada perubahan ketika miksi
miksi?

Bagaimana perubahan pola miksi Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan
klien?

Oksigenasi
Apakah ada kesulitan dalam Tidak ada Tidak ada
bernafas? Bunyi napas vesikuler Bunyi napas vesikuler
Bunyi nafas?

Apakah yang dilakukan klien untu Tidak ada Tidak ada

mengatasi masalah?
 Uraian Sebelum Saat Ini

Apakah klien mengguanakan alat tidak tidak

bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa
jenisnya)

Posisi yang nyaman bagi klien? Semi fowler Semi fowler

Apakah ada alergi? terhadap apa? Tidak ada Tidak ada

Personal Hygiene
Bagaimana pola personal Pola personal hygiene klien Pola personal hygiene klien
hygiene? bagus bagus
Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
2x sehari mandi dan gosok 1x sehari mandi dan gosok
gigi gigi

Berapa hari klien terbiasa cuci 1x sehari 1x sehari

rambut?

Apakah klien memerlukan tidak Iya

bantuan dalam melakukan
personal hygiene?

Seksualitas
Apakah ada kesulitan dalam Tidak ada ada
hubungan seksual?

Apakah keadaan sekarang tidak iya

mempengaruhi / mengguangggu
fungsi seksual?

Masalah Keperawatan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL – BUDAYA

a. Psikologi:
1) Adaptasi Psikologi (reva rubin)
Adaptasi psikologi klien bagus

2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

Klien dapat mengekspresikan perasaannya

3) Bagaimana suasana hati klien?

Suasa hati klien senang

4) Bagaimana perasaan klien saat ini?

Prasaan klien saat ini senang
 5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Klien suka menyendiri dengan didampingi suami di sampingnya

6) Penerimaan terhadap bayi?

Klien sangat menerima sekali bayinya

f. Konsep diri:
1) Bagaimana penerimaan ibu terhadap perubahan penampilan saat ini?
Sangat menerima dengan perubahan penampilan nya saat ini

2) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?
Klien mampu untuk mengidentifikasi kekuatan, dan kelemahan

3) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?

Membaca buku, main hp

g. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
punya

2) Siapa yang dipercaya klien?

Suami dan ibu

3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

tidak

h. Spiritual:
1) Apakah klien menganut satu agama?
iya

2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah ?

iya

3) Bagaimana mana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
Hubungan klien dengan tuhan nya baik

i. Budaya
1) Apakah ada budaya yang mempengaruhi ibu selama kehamilan? Jelaskan!
Tidak ada

FLEKSIBILITAS & SIKAP PENGASUHAN ANAK

c. Apakah ibu merawat bayinya sendiri? (Ya/Tidak)
Jelaskan:
iya

Bila Tidak, orang yang terlibat dalam perawatan bayi

Orang tua/keluarga
Suami
Pengasuh
d. Apakah ibu pernah mendapatkan pengalaman dalam perawatan bayi : ya/tidak Jika
“ya” Jelaskan:
Tidak, karena ini merupakan anak pertama
 e. Apakah ibu memiliki pekerjaan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
tidak

f. Apakah ibu berencana untuk melibatkan orang lain dalam pengasuhan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

tidak
g. Apakah ibu berencana untuk memberikan ASI ekslusif? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
iya

h. Apakah ibu memeliki dukungan dari suami selama hamil? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
iya

KECEMASAN, STRESS & DEPRESI

a. Apakah ibu mengalami keluhan selama kehamilan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
tidak

b. Apakah suami selalu mendampingi ibu saat hamil, bersalin dan nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
iya

c. Apakah ibu merasakan kebahagian selama hamil, bersalin daan nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Iya, merasakan

d. Apakah ibu mengalami kesulitan untuk tidur saat hamil, bersalin dan nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan :
tidak

e. Apakah ibu merasakan sedih saat nifas? (Ya/ Tidak)

Jelaskan:
tidak

PERAN KETEGANGAN – PERAN KONFLIK

a. Apakah ibu memiliki pekerjaan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
tidak

b. Apakah ibu berencana untuk melibatkan orang lain dalam pengasuhan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
tidak

c. Apakah ibu berencana untuk memberikan ASI ekslusif? (Ya/ Tidak)

Jelaskan:
iya

d. Apakah ibu memiliki dukungan dari suami selama hamil, bersalin dan nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
iya
KEPUASAAN
b. Apakah ibu merasa puas dengan perannya saat hamil? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
iya

IKATAN KASIH SAYANG

c. Komunikasi kepada bayi saat didalam kandungan
mengajak bicara : ya
mengelus perut : ya
mendengarkan terapi musik : ya
d. Peran yang dilakukan Ibu selama hamil berhubungan dengan bayi
3) Persiapan melahirkan : Ya
 (jika “ya” mulai usia kehamilan : 37 minggu)
4) Persiapan perlengkapan bayi : Ya (jika
“ya” mulai usia kehamilan : 30
minggu)

e. Interaksi dengan bayi verbal

Berbicara dengan bayi : ya
Memanggil bayi dengan panggilan sayang : ya
f. Interaksi dengan bayi non verbal
Menyentuh : ya
Menggendong : ya
Mendekap : ya
Mencium : ya
Kontak mata : ya
g. Perawatan terhadap bayi : bantuan
h. IMD : ya
i. Me
j. nyusui : tidak
k. Produksi ASI/Kolostrum : tidak
l. Puting : Eksverted ka/ki Inverted ka/k
i Flat nipple
ka/ki
m. Kebersihan : Ya / tidak

Karakteristik Bayi
a. Perilaku Bayi & Isyarat Bayi
1) Apakah ibu dapat memahami keinginan bayi saat menangis? Yaa

2) Apakah bayi berespon saat dilakukan rangsangan oleh ibu? Ya

b. Penampilan Bayi
1) Jenis kelamin sesuai dengan yang diharapkan : ya
2) Bayi dalam keadaan normal : ya
3) Bayi dalam keadaan sehat : ya

KELUARGA, FUNGSI KELUARGA, HUBUNGAN IBU - AYAH

d. Apakah keluarga/ suami mengetahui kehamilan ibu? Ya

e. Apakah suami memberikan perhatian selama ibu hamil, melahirkan, bersalin dan menyusui? Ya

f. Apakah suami tampak memberikan perhatian kepada bayi? Ya

DUKUNGAN SOSIAL
e. Dukungan emosional
3) Apakah ibu merasakan dicintai? Ya

4) Apakah ibu merasakan diberikan kepercayaan untuk menjalankan peran sebagai seorang ibu Ya
 f. Dukungan Informasional
5) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya? Ya

6) Apakah ibu telah mengetahui mengenai perubahan selama masa kehamilan? Ya

7) Apakah ibu telah mengetahui tentang senam hamil/ senam nifas? Ya

8) Apakah ibu telah mengetahui manfaat ASI? Ya

g. Dukungan Fisik
2) Apakah ibu mendapatkan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari? Ya

h. Dukungan Appraisal
2) Apakah ibu mengetahui tugas seorang ibu? Ya

PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA – LEHER
a. Kepala : Warna Rambut :
Kebersihan : □ Bersih (bersih)
Palpasi : (tidak ada nyeri tekan)
b. Wajah : □ Tidak ada hiperpigmentasi

c. Mata : Sclera : Ikterik

Konjungtiva : Anemis
Pupil : Isokor
Reaksi terhadap cahaya : □ Miosis
Fungsi penglihatan : □ Baik
Penggunaan alat bantu : Ya
d. Hidung: Kebersihan : □ Bersih ()
Nyeri Tekan : □ Tidak
Cuping Hidung : □ Tidak
e. Mulut : Mukosa : □ Lembab
Stomatitis : □ Tidak
Kebersihan gigi : □ Bersih
Gigi berlubang : □ Tidak
Gigi tanggal : □ Tidak
Gusi : Normal
Kebersihan Lidah : □ Bersih
Pembengkakan Tonsil : □ Tidak
f. Telinga : Bentuk Telinga: □ Simetris
Kebersihan : □ Bersih
Massa : □ Tidak Gangguan Pendengaran : □ Ya* ( ) □
Tidak
Alat bantu dengar : □ Tidak
 Tes Rinne :normal Tes Weber : normal Tes Swbach
: normal
g. Leher : Hiperpigmentasi : □ Tidak
Kesulitan Menelan : □ Tidak

DADA
a. Jantung : Bunyi Jantung I/II: □ Normal
Irama : □ Reguler
b. Paru : Pergerakan Dinding Dada : □ Simetris □Tidak
Penggunaan OBN : □Tidak
Suara Paru : □ Vesikuler
Irama : □ Reguler □Ireguler
Kedalaman : □ Dangkal
Perkusi Paru : □ Sonor Ka/Ki

c. Payudara : Payudara : □ Simetris

Kebersihan Puting Susu : □ Bersih
Puting Susu : □ Eksverted □ Flatt Nipple □ Inverted
Hiperpigmentasi Aerola : □Tidak
Palpasi : ( )
Pengeluaran ASI : □ ya
** Pembesaran KGB : □Tidak
Hiperpigmentasi Aksila : □Tidak

ABDOMEN
a. Abdomen : Inspeksi : □ Bekas SC ( )

b. Pigmentasi : □ Linea Nigra

c. Uterus : TFU :
Posisi :
Kontraksi : □ Ya*( )
□Tidak
d. Kandung Kemih: □ Distensi □ Tidak
e. DRA : x cm
f. Fungsi Pencernaan: BAB : □ Sudah □ Belum*( )
g. Hepar Palpasi Hepar :

PERINEUM & GENITAL

a. Vagina : Varises : □ Ya* ( ) □Tidak
Edema : □ Ya* ( ) □Tidak
Hematom : □ Ya* ( ) □Tidak
Kebersihan : □ Ya □Tidak* ( )
b. Perineum : □ Utuh □ Episiotomi □ Ruptur
Tanda REEDA :
Red : □ Ya □Tidak
Edema : □ Ya □Tidak
Echimosis : □ Ya □Tidak
Discharge : □ Ya □Tidak
Approximate : □ Ya □Tidak
c. Lochea : □ Rubra □ Serosa □ Alba
Jumlah :
 Warna :
Konsistensi :
Bau :
d. Hemoroid : □ Ya* □Tidak
Derajat : ( )
Sudah Berapa Lama : ( ) Disertai : □ Nyeri □ Darah
□ Lainnya, )

EKSTREMITAS
d. Ekstremitas Atas : Kesemutan : □ Ya □ Tidak
Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit :
e. Ekstremitas Bawah : Edema : □ Ya* ( ) □ Tidak
Kesemutan : □ Ya □ Tidak
Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit :
Varises : □ Ya* ( ) □ Tidak

f. Kekuatan Otot :

g. Homan Sign :

h. Varises :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket
Pemeriksaan
Laboratorium
21-09-2021 Hemoglobin 8,1 11,7 -15,5
Eritrosit 3,77 4.10 – 5.10
Leukosit 18,26 4.40 – 11.30
Trombosit 314 150 – 400
Hematokrit 27,8 35,0 – 47,0
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 2-4
Neutrofil 75 50-70
Limposit 20 25 – 40
Monosit 4 2-8
Mcv 74 80-100
Mch 22 26-34
Gula darah 108 70-110
sewaktu
Sgot 27,4 <31,0
Sgpt 13,3 <33,0
Ureum 24,3 15,0 – 50,0
Creatinin 0,82 0.50 – 0,90

TERAPI
Tanggal Nama Obat Waktu Pemberian Dosis
IV/ SC/ IC
CETOPERAZONE 2x1gr
MgSO4 1gr
Dopamet 3x500mg
Adalat mus 2x30gr
IM
Oral

Cairan
 ANALISA DATA

Nama Pasien :
Usia :
Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab
Data subjektip
-
21-09-2021 -
-
-
-

Data objektip
- crt<3dtk Perfusi perifer tidak efektip
- akral dingin
- warna kulit klien tampak pucat
-HB : 8,1
-Klien terpasang transfusi
-ttv :
TD : 140/90
- Nd 82x/mnt
- RR : 22X/mnt
-Suhu : 36

Data Subjektip :
-klien mengeluh nyeri di bagian
21-09-2021 atas pubis luka post sc
- klien mengeluh nyeri setiap kali Nyeri akut
anggota badan nya di gerakan
P : post operasi sc
Q:
R : Bagian atas pubis
S:
T : Setiap habis di gerakan

Data Objektip :
TTV :
 -TD : 140/90
- Nd 82x/mnt
- RR : 22X/mnt
-Suhu : 36

Data Subjektip :
-klien mengeluh nyeri saat Gangguan mobilitas fisik
bergerak
21-09-2021 - klien enggan melakukan
pergerakan

Data objektip :
-fisik klien nampak lemah
-sendi klien nampak kaku
TTV :
-TD : 140/90
- Nd 82x/mnt
- RR : 22X/mnt
-Suhu : 36

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Usia :
Tgl No. Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Rasional
Dx
29- Setelah dilakukan tindakan PERAWATAN SIRKULASI
09- 1 keperawatan selama 2x24 jam,
2021 diharapkan diagnosis teratasi OBSERVASI
dengan kriteria hasil : - periksa sirkulasi perfer (mis. Nadi perifer, edema,
- pengisian kapiler, warna, suhu, anklebrachial
- index)
- - identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi

2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan diagnosis teratasi
dengan kriteria hasil :
- - Identifikasi respon nyeri nonverbal
(misalnya diabetes, perokok, orang tua, hipertensi
dan kadar kolestrol tinggi)
TERAPEUTIK
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah
di area keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada
area yang cedera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
EDUKASI
- Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
MANAJEMEN NYERI
OBSERVASI
- Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, frekeunsi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
TERAPEUTIK
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (misalnya teknik imajinasi terbimbing)
- Kontol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri(mis.suhu ruangan,pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
EDUKASI
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
KOLABORASI

Setelah dilakukan tindakan
3 keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan diagnosis teratasi
dengan kriteria hasil :
- sebelum memulai mobilisasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
DUKUNGAN MOBILISASI
OBSERVASI
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekeunsi jantung dan tekanan darah
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
TERAPEUTIK
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
EDUKASI
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan melakukan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis.duduk di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Usia :
Tgl Waktu No. Catatan Keperawatan Prf
Dx (Tindakan & Respon)
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Usia :
Tgl No. Evaluasi Keperawatan Prf
Dx (S O A P)