FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN HOMECARE

Data Umum Penanggung Jawab

Pasien

Nama : Tn. D Ny. S

Umur : 60 Tahun ……………………………
Agama : Islam Islam
Alamat : Jln. Ra Kartini ……………………………
Pendidikan : ……………………………
terakhir
Pekerjaan : Pensiunan Ibu rumah tangga (IRT)
terakhir
Hub. dengan
Pasien : Saudara Ipar

GENOGRAM

Keluhan utama saat ini :

Keluarga pasien mengatakan sudah setahun setengah pasien berbaring ditempat tidur
karena mengalami stroke dibagian tangan kanan sampai dengan kaki sebelah kanan
sebelumnya pasien dirawat dirumah sakit kartini namun semenjak obatnya habis pasien
tidak kontrol kemanapun, selain itu pasien juga mempunyai riwayat darah tinggi dan
gula.
Riwayat kesehatan keluarga :
Riwayat Alergi :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi apapun

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
2. Nyeri : skala nyeri……
3. Status gizi : BB saat ini : 55 .kg Tb :140 cm

4. BMI : …………………..
Gizi
cukup
Gizi lebih
Gizi
kurang

5. Personal Hygiene :………………………………………………………………………..

6. Sistem persepsi
sensori Pendengaran
Penglihatan
Pengecap/Penghi
du Peraba

7. Sistem
pernafasan
Frekwensi
Suara nafas

8. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah : ……..mmHg, Nadi :…..x/menit Capillary Refill :……

9. Sistem saraf pusat

Kesadaran : Orientasi
waktu
 Orientasi orang
10. Sistem
gastrointestinal
Nafsu makan
Pola
makan
Abdomen
BAB

11. Sistem
musculoskeletal
Rentang gerak
Kemmapuan ADL

12. Sistem
integument
Pressure ulcer

13. Sistem reproduksi

14. Sistem
perkemihan Pola
Inkontinensia

Data Penunjang
……………………………………………………………………………………………………………
………
……………….
……………………………………………………………………………………………………………
………
……………….
……………………………………………………………………………………………………………
………
……………….

Terapi yang diberikan

……………………………………………………………………………………………………………
………
……………….
……………………………………………………………………………………………………………
………
……………….
……………………………………………………………………………………………………………
………
……………….

PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
 Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah
Pasien mengatakan hanya berpasrah pada yang diatas dan pasien berharap diberikan kesembuhan
biar bisa ngumpul dengan anak-anaknya
 Cara mengatasi perasaan tersebut
Pasien hanya menghibur dirinya sendiri dan mengontrol emosinya
 Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan
Pasien mengatakan jika dia sudah sembuh dia akan lebih berhati-hati dan mengontrol makanan
yang dimakan
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka

Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada

Pasien mengatakan bahwa dia mengetahui bahwa dia memiliki penyakit hipertensi dan diabetes.
Pasien mengatakan agar gula darahnya normal dia harus mengurangi makanan manis

Sosial
 Aktifitas atau peran dimasyarakat
Aktivitas yang biasanya dilakukan yaitu dia hanya menonton tv dikamar dan kalaupun ia laper ia
akan keluar (nyesot) untuk nyamperin saudara iparnya
 Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai
Tidak ada
 Cara mengatasinya
Tidak ada
 Pandangan klien tentang aktifitas social dilingkungannya

Budaya
 Budaya yang diikuti klien adalah budaya
 Pasien merupakan orang asli sunda
 Keberatan / tidak terhadap budaya yang diikuti
Tidak
 Cara mengatasi (jika keberatan)
Tidak ada

Spiritual
 Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan
Solat, mengaji, zikir
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
Mengikuti pengajian yang diadakan didaerah rumahnya
 Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut
Jika tidak anaknya pergi kerja rumah pasien terasa sepi
 Upayan klien mengatasi perasaan tersebut
Tidak ada
 Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DO : Penurunan kendali otot Gangguan mobilitas

- pasien mengatakan bagian fisik
ekstremitas atas kanan sampai
dengan ekstremitas bawah
sebelah kanan lemas
- pasien mengatakan ekstremitas
atas kanan dan ekstremitas
bawah kanan kebass
DS :
- pasien terlihat lemas dan
banyak berbaring lemas
ditempat tidur
2. DO : Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur
- pasien mengatakan sulit tidur
dikarenakan lingkungan
disekitar yang berisik
- pasien mengatakan hanya tidur
≥ 2 jam
DS :
- pasien tampak mempunyai
kantung mata
3. DO : Ketidakcukupan asupan konstipasi
- pasien mengatakan sulit BAB serat
selama 10 hari
DS :
- perut pasien terlihat sangat
kembung

4.

5.
 Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Penurunan kendali Otot
2. Gangguan Pola Tidur b.d Hambatan Lingkungan

3. Konstipasi b.d Ketidakcukupan Asuhan Serat

Intervensi Keperawatan

No. Dx Tujuan & kriteria hasil Intervensi

Dx 1 Setelah dilakukan tindakan observasi :
keperawatan 3x 24 jam - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
diharapkan pasien dapat tetap - Idenfikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
mempertahankan - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
pergerakannya. memulai mobilisasi
Kriteria hasil : - Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Pergerakan ekstremitas
Terapeutik :
- Kekuatan otot
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis:
- Rentang gerak ROM
pagar tempat tidur)
- Nyeri
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Kecemasan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
- Gerakan terbatas
meningkatkan pergerakan
- Gerakan tidak
terkoordinator Edukasi :
- Kelemahan fisik - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana harus dilakukan (mis:
duduk ditempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)

Dx 2 Setelah dilakukan tindakan Observasi :

keperawatan 1x24 jam, - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
diharapkan keadekuatan dan - Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau
kuantitas tidur membaik. psikologis)
Kritera hasil : - Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu
- Keluhan sulit tidur tidur (mis. Kopi, teh, alcohol, makan mendekati waktu
membaik tidur, minum banyak air sebelum tidur)
- Keluhan sering terjaga - Indentifikasi obat tidur yang dikonsumsi
teratasi Teraputik :
- Keluhan tidak puas - Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan,
tidur tidak ada lagi suhu, matras, dan tempat tidur)
- Keluhan pola tidur - Batasi waktu tidur siang, jika perlu
berubah - Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Keluhan istirahat tidak - Tetapkan jadwal tidur rutin
cukup teratasi - Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis.
Pijat, pengaturan posisi, terapi akupresure)
- Sesuaikan jadwal pemberian obat/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi :
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 - Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
- Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis. Psikologis, gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)
- Ajarkan relaksasi otot autogenic cara nonfarmakologi
lainnya
Dx 3 Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 3x24 - Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
jam, diharapkan pasien bisa - Monitor integritas kulit pasien
BAK/BAB
Kriteria hasil : Terapeutik :
- Kontrol pengeluaran - Buka pakaian pasien yang diperlukan untuk
feses memudahkan eliminasi
- Keluhan defekasi lama - Jaga privasi selama eliminasi
dan sulit - Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
- Mengejan saat defekasi - Sediakan alat bantu (mis, kateter eksternal, urinal), jika
- Peristaltik usus perlu
- Nyeri abdomen - Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal
- Kram abdomen secara konsisten

Edukasi :
- Anjurkan BAK/BAB secara rutin
- Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
Dx 4
Dx 5