Departemen Keperawatan Jiwa

RESUME KASUS PSIKOSOSIAL PADA NY.S DENGAN MASALAH INSOMNIA

DI POLI JIWA PKM SAMATA

OLEH :
Nurhidayanti, S.Kep
NIM : 70900122028

PRESEPTOR INSTITUSI PRESEPTOR LAHAN

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN

XXIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU

KESEHATANUIN ALAUDDIN MAKASSAR

2023
A. Pengkajian

Nama pasien: Ny.S

Tgl lahir : 04.April.1971

TB : 158cm

BB : 65kg

Alamat: Nusa Tamarunang

Diagnosis Keperawatan: gangguan pola tidur (Insomnia).

Ny.S datang ke puskesmas samata pada hari Senin, 06-februari-2023,

Pukul 10.00 wita. Sebelum dilakukan pengkajian terhadap klien terlebih dahulu

perawat melakukan informed consent dengan klien. Ny.S datang ke poli jiwa

diantar oleh anaknya untuk melakukan pemeriksaan pada dirinya. Ny.S

mengatakan bahwa dirinya sudah 2 minggu sulit untuk tidur baik untuk tidur

siang maupun tidur malam, merasa pusing kepala berputar, dan juga sering

merasa sesak dan klien mengatakan tidak tahu faktor apa yang menyebabkan

dirinya sulit tidur, klien juga mengatakan mencoba menutup matanya akan tetapi

tetap mendengar suara yang membuat dirinya sulit untuk tidur.

Pada saat ditanyakan apakah klien banyak fikiran sehingga klien susah

untuk tidur? Klien mengatakan tidak ada fikiran, makanya saya datang untuk
melakukan pemeriksaan karena saya takut jangan sampai saya ada peyakit lain.

Ny. S didapatkan pemeriksaan vital sign dengan: TD: 110/80 mmhg, S: 35,6 c, N:

83 x/I, P:24 x/I, klien tampak cemas dengan penyakitnya.

B. Masalah keperawatan/Diagnosis

Masalah keperawatan yang diperoleh Ny.S adalah Gangguan pola tidur

berhubungan dengan hambatan lingkungan ditandai dengan:

Data subjektif:

1. Klien mengatakan saya sulit untuk tidur dan sudah 2 minggu saya tidap dapat tidur
 Data objektif:

1. Klien tampak cemas

2. Klie tampak gelisah

3. Vital sign:

TD: 110/80 mmhg P: 83 x/i

N: 35, 6 c S: 24x/i

C. Rencana Keperawatan

Setelah ditemukan diagnosis keperawatan maka diberikan intervensi keperawatan

Dukungan tidur

1. Observasi

- Identifikasi pola aktivitas dan tidur

Rasional: untuk mengetahui kebiasaan tidur

- Identifikasi faktor gangguan tidur (fisik dan/atau psikologis)

Rasional: untuk mengetahui penyebab gangguan tidur

- Identifikasi makan dan minuman yang menganggu tidur

Rasional: untuk mengetahui bagaimana pola makan dan minum

2. Terapeutik

- Identifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan

tempat tidur)

Rasional: untuk mengetahui keadaan lingkungannya

- Batasi waktu tidur siang, jika perlu

Rasional: agar tidur malamnya terkontrol

- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. Pijat,

pengaturan dan posisi)

Rasioanal: untuk memberikan kenyamanan saat tidur

 3. Edukasi

- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

Rasional: agar klien tidak menyepelekan waktu tidur

- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur

Rasional: agar tidak dapat mengonsumsi makan dan minum yang dapat

mengganggu tidur

- Anjurkan penggunaan obat tidur

Rasional: agar dapat membantu mngatasi sulit tidur

- Anjarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi lainnya.

Rasional: agar dapat membantu tubuh menjadi rileks dan memperbaiki

aspek kesehatan.

D. Catatan Keperawatan

Laporan keperawatan pada hari senin dengan diagnosis gangguan pola tidur

yaitu

1. Observasi

- Identifikasi pola aktivitas dan tidur

Hasil: klien mengatakan selama ini tidurnya bagus, tapi 2 minggu terakhir

saya sulit tidur

- Identifikasi faktor gangguan tidur (fisik dan/atau psikologis)

Hasil: klien mengatakan tidak mengetahui faktor kesulitan tidurnya,

makanya saya datang kesini untuk melakukan pemeriksaan soalnya saya

takut jangan sampai saya ada penyakit lain

- Identifikasi makan dan minuman yang menganggu tidur

Hasil: klien mengatakan tidak minum teh dan kopi

2. Terapeutik

- Identifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan

tempat tidur)
 Hasil: klien mengatakan untuk suasana dirumah saya tidak ada masalah

- Batasi waktu tidur siang, jika perlu

Hasil: klien mengatakan selama 2 miggu ini tidur siang tidak ada

- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. Pijat,

pengaturan dan posisi)

Hasil: klien diberikan edukasi untuk meningkatkan kenyamanan dengan

memijat kepala atau bagian yang membuat klien tidak nyaman misalnya

adanya ketegangan leher pada klien maka klien dapat memassage bagian

leher sampai klien merasa nyaman agar dapat membantu klien dapat tidur.

3. Edukasi

- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

Hasil: klien dianjurkan untuk tetap mengatur pola tidurnya, misalkan jika

klien merasa ngantuk maka tidur dan berhentikan aktivitas.

- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur

Hasil: klien mengatakan tidak ada makanan atau minuman yang dirasakan

klien yang dapat mengakibatkan sulit untuk tidur.

- Anjurkan penggunaan obat tidur

Hasil: diberikan resep obat diazepam 1x1

- Anjarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi lainnya.

Hasil:klien diajarkan tehnik relaksasi napas dalam

E. Evaluasi

Setelah diberikan intervensi dengan memberikan edukasi terkait dukungan

tidur klien mengatakan saya akan mencoba langkah-langkah yang diberikan, dan

umtuk relaksasi napas dalam klien mengatakan sering melakukan tarik napas

ketika saya pusing. Untuk tindak lanjut diberikan kepada klien adalah klien tetap

mempertahankan tindakan yang telah diajarkan dan ketika obat yang diberikan
kepada klien sudah habis dan tidak ada perubahan segera kembali ke puskesmas.