DOKUMENTASI LAPORAN PENYUSUNAN ASUHAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

( KELOMPOK SEHAT : KESIAPAN PENINGKATAN MANAJEMEN
KESEHATAN)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Ilmu Keperawatan Kesehatan Jiwa 2
Dosen Pengampu :
Ns. Livana PH, M.Kep.,Sp.Kep.J
Ns. Rina Anggreini, M.Kep

DISUSUN OLEH :
Nama : Henny Mufidatun Nahar
NIM : SK118022

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TIGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
SEPTEMBER 2020/2021
Konsep dasar kesiapan peningkatan manajemen kesiapan
1. Definisi
Pola pengaturan dan pengintegrasian ke dalam sehari hari suatu regmen terapeutik
untuk pengobatan penyakit, yang dapat di tingkatkan( NANDA,2015-2017)
2. Tanda dan gejalanya
a. Mayor
Subjek
-Mengekspresikan keinginan untuk mengelola masasalah kesehatan dan
pencegahannya.
Objek
-pilihan hidup sehari- hari tetap untuk memenuhi tujuan program kesehatan.
b. Minor
Subjek
- Mengkespresikan tidak adanya hambatan yang berarti dalam
mengintegrasikan program yang di tetapkan untuk mengatasi
masalah kesehatan
- Menggambarkan berkurangnya faktor resik terjadinya masalah
kesehatan
Objek
- Tidak di temukan adanya gejala masalah kesehatan atau penyakit
yang tidak terduga

B. Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Inisial klien : Ny. R
Umur : 50 tahun
Alamat : Pegandon
Tanggal masuk : 2 Agustus 2021
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan : Tidak tamat Sekolah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Pegandon
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
 Hubungan dengan klien : Suami
2. Alasan Masuk
a. Apa penyebab klien datang ke RSJ?

b. Apa yang sudah dilakukan keluarga?

c. Bagaimana hasilnya?

KELUHAN UTAMA
-
PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR
Fisik
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 150 cm
Tanda-tanda vital : TD: 140/80 mmHg,nadi: 84x/menit,R: 21x/menit, BB: 56 kg,
tinggi badan: 152 cm
Riwayat pengobatan fisik
-
Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll
-

Masalah Keperawatan: Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan

Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang ditampilkan)
Ringan √ Sedang  Berat Panik
PERILAKU  PERILAKU 
Tenang √ Menarik diri
Ramah √ Bingung
Pasif √ Disorientasi
Waspada Ketakutan
Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi
Kooperatif √ Halusinasi/ delusi
Gangguan perhatian Depersonalisasi
Gelisah Obsesi
Sulit berkonsentrasi Kompulsi
Waspada berlebihan Keluhan somatik
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepat Lainnya:

Masalah Keperawatan: Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan

RIWAYAT SOSIAL
Pola sosial
Teman/ orang terdekat
Ny. R banyak teman di masyarakat dan sekitar rumah
Peran serta dalam kelompok
Perilaku baik kepada tetangga sekitar, ramah dan peduli pada lingkungan sekitar
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
-
 Obat-obatan yang dikonsumsi
Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
-
Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini
-
Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya
-
MasalahKeperawatan: Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
STATUS MENTAL DAN EMOSI
Penampilan
1. Cacat fisik
 ada, jelaskan
√ tidak ada,
Jelaskan : karena selama wawancara penampilan Ny. R Nampak rapi, tidak ada
kecacatan fisik maupun mental
2. Kontak mata
√ada, jelaskan : selama wawancara mata Ny. R berkontak langsung ke saya ketika
saya bertanya
tidak ada, jelaskan
3. Pakaian
 tidak rapi, jelaskan
 penggunaan tdksesuai
4. Perawatan diri
Jelaskan: Ny. R mandi sehari 3x , memasak dan bersih-bersih rumah
MasalahKeperawatan: Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
Pola komunikasi
Pola Komunikasi  Pola Komunikasi 
Jelas √ Aphasia
Koheren √ Perseverasi
Bicara kotor Rumination
Inkoheren Tangensial
Neologisme Banyak bicara/ dominan √
Asosiasi longgar Bicara lambat
Flight of ideas Sukar berbicara:
Lainnya:

Masalah Keperawatan:Kesiapan peningkatan perkembangan pembentukan identitas

Mood dan Afek
Perilaku  Jelaskan
Senang √ Klien maisih bisa berkumpul dengan
keluarga
Sedih
Patah hati
Putus asa
Gembira √ Dia mempunyai banyak teman di sekolah
Euporia
Curiga
Lesu
 Marah/ Bermusuhan
Lain-lain:

Proses Pikir
Perilaku 
Jelas √
Logis √
Mudah diikuti
Relevan
Bingung
Bloking
Delusi
Arus cepat
Asosiasi lambat
Curiga
Memori jangka pendek Hilang Utuh
Memori jangka panjang Hilang √ Utuh √

Masalah Keperawatan:Kesiapan peningkatan perkembangan pembentukan identitas

IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide merusak diri sendiri/ orang lain
Ya Tidak √
Jelaskan: karena dalam wawancara klien masih memikirkan masa depannya
Masalah Keperawatan:Kesiapan peningkatan perkembangan pembentukan identitas
V. KULTURAL DAN SPIRITUAL
Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
Ny. R beragam islam, dia selalu melaksanakan kewajibanna sebagai seorang
muslim, mengikuti pengajian
2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya
setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan?
-
3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu
-
Budaya yang diikuti
Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah
-
Tingkat perkembangan saat ini
Perkembangan diri Ny. R sesuai dengan usianya, namun Ny. R mengatakan
setiap pagi lahraga rutin , Ikuti kegiatan kampung seperti kerja bakti,takut hipertensinya akan
kambuh dan Tidak makan daging,Siap mengikuti pola hidup sehat
 Masalah Keperawatan: Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan

I. Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1 DS : Kesiapan Peningkatan
- klien mengatakan ingin segera sembuh dari Manajemen Kesehatan
penyakitnya (hipertensi)
- Klien kurang mengetahui cara mengkontrol
pola makan

DO :
- Klien kooperatif, konsentrasi
- -TD: 140/80 mmHg,nadi: 84x/menit,R:
21x/menit, BB: 56 kg, tinggi badan: 152 cm
II. Diagnosa Keperawatan
Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
III. Intervensi

Dx Keperawatan Kritera hasil dan tujuan Intervensi TTD

Kesiapan Peningkatan Diharapkan setelah  Bina hubungan saling percaya Henny
Manajemen Kesehatan dilakukan selama 2x48 jam,  Berikan penyelasan dan
diharapkan keluarga Ny. R diskusikan pada keluarga
mengalami peningkatan tentang hipertensi : pengertian,
tentang manajemen tanda gejala, faktor yang
kesehatan mempengaruhi cara
 pencegahan
 Melatih dan mengajarkan
senam
 Motivasi klien untuk
pemeriksaan secara teratur dan
rutin ke pelayanan kesehatan

IV. Implementasi

Nama : Ny. R Usia : 50 Tahun Nama Perawat : Henny Mufidatun N Tanggal/jam : 02

Agustus 2021/16.00
IMPLEMENTASI TINDAKAN EVALUASI (SOAP) TTD
KEPERAWATAN
Data : S: Henny
- klien mengatakan ingin segera sembuh -Klien mengatakan cukup
dari penyakinya mengerti cara mengontrol
- Klien kurang mengetahui cara pola makan
mengkontrol pola makan - Siap mengikuti Pola
- klien mengatakan hipertensi belum hidup sehat
mengetahui tentang senam - Tidak makan daging

Diagnosa Keperawatan : Kesiapan

Peningkatan Manajemen Kesehatan O:
Tindakan : Klien kooperatif,
SP1 konsentrasi
 Membina hubungan saling
-TD: 135/85 mmHg,nadi:
percaya
84x/menit,R: 21x/menit,
 Mendiskusikan cara bersenam BB: 56 kg, tinggi badan:
152 cm
secara teratur
 Mendiskusikan cara pola hidup A:
Kesiapan Peningkatan
sehat seperti tidak memakan manajemen kesehatan 
daging
P:
 Memotivasi klien untuk rutin dan Menjadwalkan
teratur pemeriksaan ke pelayanan -Istirahat yang cukup
-tidak makan daging
kesehatan - olahraga secara teratur
Rencana Tindak Lanjut : Untuk mengevaluasi
-Evaluasi / validasi SP1 Kesiapan adanya peningkatan
Peningkatan manajemen kesehatan manajemen kesehatan , 1x
( Lanjut SP2 Kesiapan Peningkatan sehari (15.00)
Manajemen Kesehatan)
-Mendiskusikan istirahat yang cukup
-Mendiskusikan cara pola hidup sehat
 STRATEGI PELAKSANAAN
HALUSINASI PENDENGARAN

STRATEGI PELAKSANAAN 1 (SP 1) HALUSINASI PENDENGARAN

A. Kondisi

Klien terlihat sehat.

B. Diagnosis Keperawatan
Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
C. Tujuan
a.    Klien dapat membina hubungan saling percaya, dengan criteria sebagai berikut.
1)      Ekspresi wajah bersahabat
2)      Menunjukkkan rasa senang
3)      Klien bersedia diajak berjabat tangan
4)      Klien bersedia menyebut kan nama
5)      Ada kontak mata
6)      Klien bersedia duduk berdampingan dengan perawat
7)      Klien bersedia mengutarakan masalah yang dihadapinya.
b.    Membantu klien mengenal kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan
D. Intervensi Keperawatan
a. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
1)        Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal
2)        Perkenalkan diri dengan sopan
3)        Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
4)        Jelaskan tujuan pertemuan
5)        Jujur dan menepati janji
6)        Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apaadanya
7)        Beri perhatian kepada klien dan memperhatikan kebutuhan dasar klien
b. Melatih dan mengajarkan senam
c. Motivasi klien untuk pemeriksaan secara teratur dan rutin ke pelayanan
kesehatan