FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : Tanggal di rawat :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. J
TTL/Umur : Makassar, 18 Mei 1980
Informan : Perawat
Jenis Kelamin :Laki-laki
Tanggal Pengkajian :23 September 2023
No. Rekam Medik : 096478
II. ALASAN MASUK : klien sering melamun dan tidak mau bicara saat dipanggil. Pasien
sempat menoleh dan kembali memalingkan wajah dan tidak menghiraukan lawan bicara
Kondisi saat ini
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya √ Tidak
2. Jelaskan adakah : Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa

Bentuk Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam √
keluarga
Tindakan kriminal
Aniaya fisik
Jelaskan No 1 dan 2 : Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa dan
pernah di pasung selama 10 tahun sebelum masuk RSJ dan sering marah-marah dan
melakukan kekerasan dan penganiayaan fisik pada keluarga pada usia 33 tahun
Masalah keperawatan :Perilaku Kekerasan
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak √

Hubungan keluarga gejala Riwayat pengobatan/perawatan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien pernah dipasung oleh keluarga selama 10 tahun.
Masalah keperawatan : Koping keluarga tidak efektif
5. Riwayat menggunaan napza: Tidak ada
IV. FISIK
1. Vital sign : TD: 104/72 mmHg N:100x/mnt S:36,8 derajat
P:20x/mnt
2. Antropometri : TB:165 cm BB:58 kg Turun: Naik:
3. Keluhan fisik : Ya Tidak √
Jelaskan : Tidak ditemukan keluhan fisik
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
V. Identifikasi risiko
1. Risiko jatuh

Factor risiko Skala

Umur <50 tahun 8
50-79 tahun 10
>- 80 tahun 26
Status mental Sadar penuh/orientasi baik -4
Agitasi/cemas 12
Kadang-kadang bingung 13
Bingung/disorientasi 14
Eliminasi Independent,control baik 8
Kateter/ostomy 12
Eliminasi dengan bantuan orang lain 10
Gangguan eliminasi(nocturia,inkontinen,frequency) 12
Medikasi Tidak menggunakan obat 10
Menggunakan obat-obat jantung (cardiac medications) 10
Menggunakan mediasi psikotropik
Peningkatan dosisi psikotropik dalam 24 jam terakhir 8
12
Diagnosis Gangguan efektif bipolar/skizoafektif 10
Ketergantungan zat 8
Major depressive disorder 10
Dimensia/dilerium 12
Ambulasi/ Independent/stabil/yemmobile 7
Keseimbangan Pengunaan alalt bantu yang tepat(tongkat,walker,dsb) 8
vertigo/hipotensi ortostatik kelemahan fisik 10
Tidak stabil/perlu bantuan orang lain,memahami 8
keterbatasan
Tidak stabil/perlu bantuan orang lain,tidak memahami 15
keterbatasannya

Nutrisi Makan/minum sangat sedikit dalam 245 jam terakhir 12

Tidak ada masalah dalam makanan/minum 0
Gangguan Tidak ada gangguan tidur 8
tidur Ada laporan tentang gangguan tidur dari 12
pasien,keluarga/staff
Riwayat jatuh Tidak ada Riwayat jatuh
Ada Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

Risiko jatuh : skor ≥90

Hasil skor: 47
Tidak ada Riwayat jatuh
2. Risiko melakukan kekerasan

Agresi verbal (verbal aggression) Agresi verbal property (aggression

against property)

0 : tidak ada 0: tidak ada

1: teriak-teriak,marah,kadang
mengumpat,atau menghina orang lain
2 : mengumpat-ngumpat terus
menerus, menghina dengan
keras,kadang meledek-ledek
3: secara impulsive melakukan
ancaman kekerasan terhadap orang
lain atau diri sendiri
4 : berulang- ulang mengancam akan
melakukan kekerasan terhadap orang
Agresi terhadap diri sendiri
(autogression)
1 : membanting pintu, merobekv pakaian,
kencing dilantai
2 ; membanting barang-barang,
menendang furniture,mencoret/menggores
dinding
3: merusak barang-barang,memukul
jendela
4: membakar-bakar,melempar barang
sampai membahayakan seki
Agresi fisik (presshysical aggression)

0 : tidak ada 0 : tidak ada

1: mengelupas atau menggores
kulit,menarik rambut,memukul diri
sendiri(tidak sampai cedera)
2: membentur-benturkan
kepala,memukulkan tinju ke tembok,
menjatuhkan diri dengan keras ke
lantai
3 : menyebabkan cedera minor pada
diri sendiri dengan meringis,
membakar, dll
4 : menyebabkan cedera mayor pada
diri sendiri atau melakukan percobaan
Hasil skor: 3
1 : menjulukkan Gerakan mengancam,
mengayun-ayunkan tinju kepala orang
lain, menarik baju orang lain
2 : Memukul, mendorong, mengamuk
menjambak orang lain ( tanpa
menyebabkan cedera )
3 : menyerang orang lain, menyebabkan
cedera ringan (memar, gorengan,dll)
4 : menyerang orang lain, menyebabkan
cedera serius

3. Risiko decubitus

Factor risiko skor

Kondisi fisik Baik 4
Sedang 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Kondisi mental Sadar 4
Apatis 3
Confuset 2
Stupor 1
Aktifitas Bergerak bebas 4
Berjalan denghan bantuan 3
 Hanya dapat duduk(chair boun) 2
Tirah baring (bad boun) 1
Mobilitas Penuh 4
Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak dapat bergerak 1
Inkontenensia Tidak ada 4
Kadang-kadang 3
Sering/inkonentensia urin 2
Tidak jelas 1

Skor total :<14: risiko decubitus

Hasil skor: 23
Tidak beresiko decubitus
4. Risiko bunuh diri

S-ex : laki-laki Ya 0
Tidak 1
A-ge : kurang dari 19 tahun atau lebih dari 45 tahun Ya 0
Tidak 1
D-epression : pasien MRS dengan depresi atau penurunan Ya 0
konsentrasi, gangguan tidur gangguan pola makan, dan/ Tidak 1
P-revious sucide : ada Riwayat percobaan Riwayat bunuh Ya 0
diri atau perawat psikiatri Tidak 1
E-xcessive alcohol : ketergantungan alcohol atau pemakai Ya 0
narkoba Tdak 1
R-antional thinking loss : kehilangan pikiran rasional, Ya 0
psikosis, organic brain syndrome Tidak 1
S-eparated : bercerai atau janda Ya 0
Tidak 1
O-rganizad plan : menunjukkan rencana bunuh diri ang Ya 0
terorganisasi atau niat yang serius Tidak 1
N-o social support : tidak ada pendukung Ya 0
Tidak 1
S-ickness : menderita penyakit kronis Ya 0
tidak 1

Keterangan :
0 : tidak ada resiko

1-2 : risiko rendah

3-6 : risiko sedang

7-10 : risiko rendah

Hasil skor: 6 (risiko sedang)

5. Risiko Melarikan diri

a. Berikan tanda centang pada kotak yang disediakan: Tidak ada
b. Hitung jumlah kotak yang di centang
c. Tetapkan derajat risiko
 Kebingungan/disorientasi (lingkar salah satu)
Wandering (mondar-mandir keluyuran )
Kecemasan/ agitasi (lingkar salah satu)
Riwayat melarikan diri / tersesat (lingkar salah satu)
Usaha aktif untuk melarikan diri
Pikiran terfiksasi pada suatu tempat di luar rs
0-1 = risiko rendah 2 = risiko sedang 3 = risiko tinggi
Hasil skor: 0 (risiko rendah)
Selain hal-hal diatas, dokter atau perawat bisa juga membuat clinical judgment
tentang adanya risiko melarikan diri berdasarkan factor risiko empirik yang di
kumpulkan oleh perawat berikut ini :
 Sering menanyakan
Kapan boleh pulang
Keberadaan pakaian pribadinya
Arah jalan pulang
 Menanyakan hal hal berikut ini
Kangen keluarga atau orang tertentu
Merasa bahwa ini bukan rumahnya
Merasa dikekang
Merasa tidak nyaman di RS
Merasa tida dihiraukan oleh keluarga
Bosan dengan makanan RS
Kesal karena tidak merokok
Takut bayar mahal
Malu karena dirawat di RS
Tidak merasa sakit
Merasa dibuang/ diasingkan oleh keluarga
Sudah terlalu lama di RS
Jarang dikunjungi oleh keluarga
 Mengumpulkan uang
 Ingin pinjam telepon untuk menghubungi keluarga
6. Assessment status fungsional
 Pengkajian ini di dasarkan pada kondisi actual pasien dan bukan pada
kemampuan. Artinya jika pasien menolak untuk melakukan suatu fungsi, di
anggap tidak melakukan fungsi meskipun sebenarnya mampu
 Tuliskan skor dibawah nomor aktivitas
 “mandiri” berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif,
kecuali seperti dijelaskan secara spesifik dimasing-masing area penilain
bertanda (*)

N Aktivitas Mandiri (1) Tergantung (0)

o
1 Mandi dikamar mandi Bantun hanya pada satu Bantuan mandi lebih
(menggosok, bagian mandi (seperti dari satu bagian tubuh,
(*) memnersihkan, punggung atau ekstremitas bantuan masuk dan
mengeringkan badan yang tidak mampu) atau keluar dari bak mandi,
mandi sendiri sepenuhnya serta tidak mandi
sendiri.
2 Menyiapkan pakaian, Mengambil baju dari Tidak dapat memakai
membuka dan lemari, memakai pakaian, baju sendiri atau hanya
(*) mengenakannya melepaskan pakaian Sebagian
3 Memakan makanan Mengambil makanan dari Bantuan dalam hal
yangtelah disiapkan piring dan menyuap mengambil makanan
(*) sendiri dari piring dan
menyuap, tidak makan
sama sekali, makan
parenteral (NGT)
4 Memelihara kebersihan
diri untuk penampilan diri
(*) (menyisir rambut, mencuci
rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis)
5 Buang air besar di WC
( membersihkan dan
(*) mengeringkan daerah
bokong)
6 Dapat mengontrol daerah BAB seluruhnya di Inkontenesia parsial
feses control sendiri atau total, penggunaan
(*) pispot, enema, dan
pembalut (pampers)
7 Buang air kecil di kamar Masuk dan keluar dari Menerima bantuan
mandi (membersihkan dan kamar kecil sendiri dan untuk masuk ke kamar
(*) mengeringkan daerah membersihkan genetalia kecil dan
kemaluan) menggunakan pispot
8 Dapat mengntrol BAK seluruhnya dikontrol Inkontensia persial
pengeluaran air kemih sendiri atau total, penggunaan
(*) kateter, pispot dan
pembalut (pampers)
9 Berjalan dilingkungan Berpindah ked an dari Bantuan dalam naik/
tempat tinggal atau keluar tempat tidur untuk duduk, turun tempat tidur/
(*) ruangan tanpa alat bant, bangkit dari kursi sendiri kursi, tidak melakukan
seperti tongkat perpindahan
10 Menjalankan ibadah sesuai
agama atau kepercayaan
(*) yang dianut
11 Melakukan pekerjaan
rumah, seperti : merapikan
tempat tidur, cuci pakaian,
(*) memasak, dan
membersihkan ruangan
12 Berbelanja untu kebutuhan
sendiri atau kebutuhan
(*) keluarga
13 Mengelola keuangan
(menyimpan dan
(*) menggunakan uang
sendiri)
14 Menggunakan sarana
transportasi umum untuk
(*) berpergian
15 Menyiapkan obat dan
minum obat sesuai dengan
 (*) aturan (takaran obat dan
waktu minum obat tepat)
16 Merencakan dan
(*) mengambil keputusan
untuk kepentingan
keluarga dalam hal
penggunaan uang,
aktivitas social yang
dilakukan dan kebutuhan
akan pelayanan Kesehatan
17 Melakukan aktivitas
diwaktu luang (kegiatan
(*) keagamaan, sosial,
rekrsasi, olahraga dan
menyalurkan hobi)
Jumlah poin mandiri

Poin 13-17 = mandiri poin 0-12 = ketergantungan

Hasil skor: 17 (mandiri)

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : (minimal 3 generasi)
Jelaskan : Saat ditanya klien tidak mau menjelaskan tentang anggota
keluarganya.
a. Pola asuh
b. Komunikasi
c. Mengambil keputusan
Masalah keperawatan :
2. Konsep diri: Klien bisa dan mau memerkenalkan diri saat di bujuk dengan orang yang
dekat dengan klien.
a. Citra tubuh:
b. Identitas: Pasien adalah seorang laki-laki bernama Tn. J usia 43 tahun, beragama
Islam, bahasa yang sering digunakan adalah bahasa Jawa, Pasien saat ini dirawat
di ruang kenari RSJ Menur Surabaya
c. Peran: Saat ditanya peran dalam keluarga pasien bersikap diam dan tidak mau
menoleh saat diajak bicara.
d. Ideal diri: : Saat ditanya tentang keinginannya klien diam dan tidak mau berbicara
e. Harga diri: Saat ditanya tentang andangan terhadap diri pasien.
Masalah keperawatan :Isolasi Sosial
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat/berarti/paling nyaman untuk cerita: Saat ditanya orang yang
berarti klien selalu diam dan tidak mau berbicara.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan social: Klien
mau ilut setiap kali diajak senam bersama namun pasien selalu lesu dan minim
akan gerak.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien tidak pernah mengobrol
dengan orang lain dan lebih sering melamun sendiri.
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: Saat ditanya oagama dan kepercayaan klien, klien selalu
diam dan tidak mau menjawab
b. Kegiatan ibadah: Klien tampak tidak pernah melakukan kegiatan ibadah dan
selalu menyendiri.
Masalah keperawatan :Isolasi Sosial
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
tidak rapih penggunaan pakaian tidak sesuai
cara berpakaian tidak seperti biasanya
jelaskan : Klien memakai baju seragam ruangan, memakai sandal, dan
dapat mandi dengan arahan perawat.
masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
2. Pembicaraan
cepat keras gagap inkoheren
apatis lambat membisu normal
tidak mampu memulai pembicaraan √
jelaskan : Klien tidak mau berbicara saat diajak mengobrol.
masalah keperawatan : Gangguan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
tingkat aktivitas : lesu √ tegang gelisah
jenis kegiatan : tik grimasen tremor
gerakan tidak lazim : kompulsif
jelaskan : Ketika diajak beraktivitas bersama klien terliat lemah dan
lesu
masalah keperawatan :Isolasi Sosial
4. Alam perasaan
sedih ketakutan putus asa
khawatir gembira berlebihan ide bunuh diri
jelaskan : Saat ditanya tentang perasaan klien, klien selalu diam dan
bersikap acuh.
masalah keperawatan : Belum bisa dievaluasi
5. Afek
datar √ tumpul labil tidak sesuai
sesuai
jelaskan : Klien tampak selalu memasang wajah datar dan saat ditanya
klien selalu diam.
masalah keperawatan : Belum bisa di evaluasi
6. Interaksi selama wawancara
bermusuhan tidak kooperatif mudah
tersinggung
kontak mata kurang √ defensif curiga
kooperatif
jelaskan : Kontak mata berkurang, tidak mau bertatap muka saat
diajak berbicara dan selalu mengabaikan lawan bicara.
masalah keperawatan : Gangguan interaksi sosial
7. Persepsi sensorik
Halusinasi
 pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penciuman
ilusi :
ada tidak ada
jelaskan : keluarga pasien mengatakan kalau Klien sering berbicara
sendiri
masalah keperawatan : Resiko gangguan persepsi sensori: Halusinasi
8. Proses pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of ideas blocking
pengulangan pembicaraan/persevarasi
jelaskan : pasien hanya diam
masalah keperawatan : Belum bisa dievaluasi
9. Isi Pikir
obsesi fobia hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
waham
agama somatik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol
pikir
jelaskan : pasien hanya diam
masalah keperawatan : Belum bisa dievaluasi
10. Tingkat kesadaran
Baik
bingung sedasi supor
Disorientasi :
tidak ada
waktu tempat orang
jelaskan : Pasin hanya diam
masalah keperawatan : Belum bisa dievaluasi
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Baik
Jelaskan : Pasien hanya diam
Masalah keperawatan : Belum bisa dievaluasi
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi
tidak mampu berhitung
jelaskan :Pasien hanya diam
masalah keperawatan : Belum bisa dievaluasi
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan gangguan bermakna
Baik
Jelaskan :Pasien hanya diam
Masalah keperawatan : Belum bisa dievaluasi
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Baik
Jelaskan :Pasien hanya diam
Masalah keperawatan : Belum bisa dievaluasi
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal bantuan total
2. Defekasi dan berkemih
Bantuan minimal bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal bantuan total
4. Berpakaian dan berhias
Bantuan minimal bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : s/d
Tidur malam lama : 21.00 s/d 07.00
Aktivitas sebelum dan setelah tidur: s/d
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak √
Sistem pendukung Ya tidak
8. Aktivitas di dalam rumah
mempersiapkan makanan Ya √ tidak
menjaga kerapihan rumah Ya √ tidak
mencuci pakaian Ya tidak
√
mengatur pakaian Ya tidak
√
9. Aktivitas di luar rumah
belanja Ya tidak √
transportasi Ya tidak √
lain-lain Ya tidak
√
jelaskan :
masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain minum alkohol
√
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar √
olahraga √ mencederai diri
lainnya lainnya
masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok (konflik dengan tetangga/teman/saudara)
spesifiknya: Klien jarang berkelompok di ruang kenari
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan (mengucilkan diri atau dikucilkan, tidak bisa
berbaur, kesulitan berkumpul dengan orang banyak) spesifiknya: Klien berkomunikasi
dengan lingkungan sekitar
 3. Masalah dengan pendidikan (putus sekolah ,tidak aada motifasi belayar, dibully atau
takut ketemu guru) : Klien tidak menjawab dan tidak merespon
4. Masalah dengan pekerjaan ( PHK, tidak segera mendapat pekerjaan, konflik dengan
teman kantor,dsb): Klien diam dan tidak mau menjawab
5. Masalah dengan perumahan (tanggungan cicilan, tidak punya tempat tinggal layak,
pindah pinda selalu) :Klien diam dan tidak mau menjawab
6. Masalah dengan ekonomi (keuangan yang dimiliki, pemasukan dan pengeluaran,
cicilan dan hutang, tidak bisa memenuhi kebutuhan): Klien diam dan tidak mau
menjawab
Masalah dengan pelayanan kesehatan (akses jauh, tidak ada transportasi, tidak memiliki
BPJS, tidak ada waktu, pelayanan tidak memadai) Klien diam dan tidak mau menjawab
namun daat dilakukan pemeriksaan fisik klien berkooperasi dengan baik
Masalah lainnya: Tidak Ada
Masalah keperawatan :Isolasi Sosial
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa √ sistem pendukung
Faktor predisposisi penyakit fisik
koping √ obat-obatan
Lainnya :Tidak ada
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Undifferentiated Schizophrenia
Terapi medik : Trifluoperazine 500g 2x1 sehari.
Chlorpromazine 100mg 0-1/2-1tab
Loratadine 10mg 1x1
Klasifikasi data :
Do
Ds
Analisa data :
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
XIV. POHON MASALAH
XV. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

MAHASISWA
XVI. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ruangan : No. Rekam medik :

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN
LUARAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
 XVII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Hari/tgl/jam NDX implementasi EVALUASI PARAF

DAN
NAMA
JELAS

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat, pertemuan,
topik yang akan dibicarakan
2. TTL/usia, dan no. Rekam medik
3. Sumber data yang di dapat
II. ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabakan klien/keluarga datang ke rs saat ini?
2. Apa ang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu,
apabila (ya) beri tanda √ pada kotak ya, dan sebaliknya
2. Apabila jawaban pada poin (1) adalah ya, tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya.
Apabila klien bisa beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa, beri tanda √
pada kotak berhasil; apabila klien dapat beradaptasi tetapi masaih ada gejala sisa, beri tanda √
 pada kotak kurang berhasil; apabila tidak ada kemajuan, gejala menetap bahkan bertambah,
beri tanda √ ada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan, mengalami, atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga, dan
tindakan kriminal, beri tanda √ sesuai dengan penjelasan klien/keluarga dan apakah klien
sebagai pelaku, korban, dan atau saksi maka beri tanda √ pada kotak pertama, isi saat usia
kejadian pada kotak kedua. Jika klien pernah sebagai pelaku, korban, dan saksi (2 kali atau
lebih), tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait no 1, 2
dan 3
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
IV. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah BB klien naik atau turun dan beri tanda √ sesuai hasil. Tanyakan kepada
klien/keluarga apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, apabila ada, beri tanda √ di
kotak ya dana sebaliknya
4. Kaji lebih lanjut tentang sistem dan fungsi organ serta jelaskan sesuai dengan keluhan yang
ada
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram tiga generasi dengan klien berada pada generasi ketiga
b. Pastikan simbolnya tepat
c. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan, dan pola asuh
serta riwayat penyakit gangguan jiwa keluarga
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagiian tubuh yang disukai dan
tidak disukai
b. Identitas diri : tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien
terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, dan kelompok), serta kepuasan klien
memiliki jenis kelamin perempuan/laki-laki
c. Peran : tanyakan tentang tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/masyarakat
dan kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut
d. Ideal diri : tanyakan tentang harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran; harapan
klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, dan masyarakat); harapan
klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : tanyakan tentang hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no
2a, b, c, dan d; penilaian /penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial :
a. Tanyakan kepada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan ataua sokongan
b. Tanyakan kepada klien kelompok apa saja yang diikutinya dalam masyarakat
c. Tanyakan kepada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : tanyakan tentang pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa
sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut serta pandangan masyarakat setempat
tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : tanyakan tentang kegiatan ibadah di rumah secara individu dan
kelompok, dan pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VI. STATUS MENTAL
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, jawaban boleh lebih dari 1
1. Penampilan (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Penampilan tidak rapih. Apabila dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapih, misalnya rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju
terbalik, dan baju tidak pernah diganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, tidak sesuai dengan waktu, tempat, situasi dan
kondisi
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis, dan atau lambat
b. Apabila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain dan tidak ada
kaitannya, beri tanda √ pada kotak inheren
c. Jelaskan hal-hal ang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Aktivitas motorik (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Lesu, tegang, dan gelisah yang tampak jelas
b. Agitasi (gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan)
c. Tik (gerakan-gerakan kecil yang tidak terkontrol pada otot wajah)
d. Grimasen (gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak dapat dikontrol klien)
e. Tremor (jari-jari tampak gemetar ketika klien mengulurkan tangan dan merentangkan jari-
jari)
f. Kompulsif (kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan, dan sebagainya)
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Alam perasaan (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Sedi, putus asa, gembira berlebihan yang tampak jelas
b. Ketakutan (objek yang ditakuti jelas)
c. Khawatir (objek belum jelas)
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
5. Afek (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Datar (tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan/menyedihkan)
b. Tumpul (hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat)
c. Labil (emosi berubah dengan cepat)
d. Tidak sesuai (emosi tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada)
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
 f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Interaksi selama wawancara (data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi
perawat/keluarga)
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, dan mudah tersinggung tampak jelas
b. Kontak mata kurang (tidak mau menatap lawan bicara)
c. Defensif (selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya)
d. Curiga (menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain)
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi
b. Isi halusinasi
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
8. Proses Pikir (data ini diperoleh dari observasi saat wawancara)
a. Sirkumtansial (pembicaraan yang berbelit-belit, tetapi sampai pada tujuan pembicaraan)
b. Tangensial (pembicaraan yang berbelit-belit, tetapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan)
c. Kehilangan asosiasi (pembicaraan tidak memiliki hubungan antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya, dimana klien tidak menyadari itu)
d. Flight of ideas (pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada
hubungan tetapi tidak logis, dan tidak sampai pada tujuan)
e. Blocking (pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan
kembali)
f. Perseverasi (pembicaraan yang diulang berkali-kali)
g. Jelaskan apa yang dikatakan klien ketika wawancara
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
9. Isi pikir (data didapatkan melalui wawancara)
a. Obsesi (pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya)
b. Fobia (ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu)
c. Hipokondria (keyakinan terhadap adanya gangguan pada organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada)
d. Depersonalisasi (perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang lain, atau
lingkungan)
e. Ide yang terkait (keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan, bermakna,
dan terkait pada dirinya)
f. Pikiran magis (keyakinan klien tentang kemampuannya untuk melakukan hal-hal yang
mustahil/diluar kemampuannya)
g. Waham
10. Tingkat kesadaran (data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, dan orang)
diperoleh melalui wawancara
a. Bingung (tampak bingung dan kacau)
b. Sedasi (pasien mengatakan bahwa ia merasa melayang-layang antara sadar/tidak)
c. Stupor (gangguan motorik, seperti kekakuan, gerakan yang diulang-ulang, anggota tubuh
klien dalam sikap canggung yang dipertahankan dalam waktu lama, tetapi klien menyadari
semua yang terjadi di lingkungan)
d. Orientasi waktu, tempat dan orang cukup jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait dengan ha-hal di atas
f. Jelaskan apa yang dikatakan klien saat wawancara
 g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
11. Memori (data diperoleh melalui wawancara)
a. Gangguan daya ingat jangka panjang (tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari 1 bulan)
b. Gangguan daya ingat jangka pendek (tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir)
c. Gangguan daya ingat saat ini (tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi)
d. Konfabulasi (pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang
tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya)
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung (data diperoleh melalui wawancara)
a. Mudah dialihkan (perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek yang lain)
b. Tidak mampu berkonsentrasi (klien selalu minta agar pertanyaannya diulang/tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan)
c. Tidak mampu berhitung (tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada benda-
benda nyata)
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan (dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan kepada klien untuk memilih
mandi dahulu sebelum makan atau sebaliknya. Jika diberi penjelasan, klien dapat
mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakana (tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan kepada klien untuk memilih
mandi dahulu sebelum makan atau sebaliknya. Jika diberi penjelasan, klien tetap tidak
dapat mengambil keputusan
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
14. Daya tilik diri (data diperoleh melalui wawancara)
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya (menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat ini)
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, kesukaan/tidak
suka,boleh/pantang, dan cara maakan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. Defekasi dan berkemih : observasi kemampuan klien untuk defekasi dan berkemih seperti
pergi ke WC, menggunakan dan kemudian membersihkannya, membersihkan diri dan
merapikan pakaian
3. Mandi : observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot, dan rambut), serta observasi kebersihan tubuh dan bau
badan
 4. Berpakaian
a. Observasi dan nilai kemampuan klien untuk mengambil, memilih, dan mengenakan
pakaian serta alas kaki
b. Observasi penampilan dan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
5. Istirahat dan tidur : observasi dan tanyakan tentang lama dan waktu tidur siang dan malam,
persiapan sebelum tidur (menyikat gigi, mencuci kaki dan berdoa), dan aktivitas setelah tidur
(merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka, dan menyikat gigi)
6. Penggunaan obat : observasi dan tanyakan kepada klien serta keluarga tentang penggunaan
obat (frekuensi, jenis, dosis, waktu, dan cara pemberian), serta reaksi obat
7. Pemeliharaan kesehatan
a. Apa, bagaimana, kapan dan tempat perawatan lanjutan
b. Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi, dan lembaga
pelayanan kesehatan, dan caraa penggunaannya
8. Aktivitas di dalam rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan
b. Tanyakan kemampuan klien dalam merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, dan
mengepel)
c. Tanyakan kemampuan klien dalam mencuci pakaian sendiri
d. Tanyakan kemampuan klien dalam mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di luar rumah
a. Tanyakan kemampuan klien belanja untuk keperluan sehari-hari, melakukan perjalanan
mandiri (dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum), dan
aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik, telepon, air, kantor pos dan
bank)
b. Jelaskan data terkait
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VIII. MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda √ pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Untuk setiap masalah yang
dimiliki klien, berikan uraian spesifik, singkat dan jelas
X. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Untuk setiap poin yang dimiliki klien, simpulkan
dalam masalah.
XI. ASPEK MEDIK
Tuliskan diagnosis medis klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-
obatan klien saat ini, baik obat fisik maupun psikofarmaka dan terapi lain.
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan data objektif. Buat
pohon masalah dari data ang telah dirumuskan.
XIII. DAFTAR DIAGNOSIS
Rumuskan dagnosis dengan rumusan permasalahan (P) dan etiologi (E) berdasarkan pohon
masalah. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Tuliskan nama klien, ruangan dan no rekam medik
2. Tuliskan diagnosa keperawatan pada kolom yang tersedia
 3. Kolom rencan diisi : Tujuan umum (menyelesaikan permasalahan pada diagnosis
keeperawatan), tujuan khusus (menyelesaikan etiologi pada diagnosis keperawatan. Bisa
berupa tujuan pengetahuan/kognitif, psikomotor, dan afektif yang diperlukan klien. Juga
dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik serta kriteria
evaluasi), rencana tindakan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap
tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa.
XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
1. Kolom implementasi:

Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana : tindakan perawat,
perawat-klien, perawat-keluarga, perawat-klien-keluarga, perawat-lingkungan, dan tindakan
rujukan

2. Kolom evaluasi :
a. Tulis respon klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baik objektif
maupunn subjektif
b. Analisis respon klien dengan mengaitkannya pada diagnosis, data, dan tujuan.
c. Tuliskan rencana lanjutan, berupa : rencana dilanjutkan jika hasil evaluasi sesuai harapan,
selesai jika tujuan telah tercapai, modiifikasi jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi
tujuan be;um tercapai, batal jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosis yang ada.
d. Tuliskan nama jelas, dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi