ASSESMENT AWAL KEPERAWATAN PASIEN KANDUNGAN

Jl. Beringin No. 27B Papar-Kediri

Telp. (0354) 900098 Email : kasihbundapapar@gmail.com

NO. RM

IDENTITAS
Nama Pasien : Nama Suami :
Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur :
No. Tlpn : No. Tlpn :
Alamat : Alamat :

Pengkajian Tgl : Jam :

Keluhan Utama :

A. Riwayat Kesehatan
Riwayat Alergi Tidak Diketahui Tidak Ada Ada Reaksinya
Riwayat Penyakit Tidak Ada Ada
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak Ada Ada
Penyakit Sekarang Tidak Ada Ada

B. Assesment Nyeri Tidak Ada Ada

P* Benturan Sayatan Lain-lain
Q* Seperti ditusuk-tusuk Seperti terbakar Lain-lain
R* Lokasi Nyeri Menjalar Ke
S* Skala Nyeri Tidak Ada Nyeri Skor 0
Nyeri Ringan Skor 1-3
Nyeri Sedang Skor 4-6
Nyeri Berat Skor 7-10
T* Kadang-kadang Sering Menetap

C. Assesment Nutrisi
1. Penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir
Iya, Sebanyak kg Tidak Ada
2. Apakah nafsu makan menurun
Iya Tidak
3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM, Kemoterapi,Hemodialisa,Geriatric,Immunosupresed)
Iya Tidak

D. Riwayat Psikologis
Kehamilan Direncanakan Iya Tidak
Hubungan Dengan Suami Iya Tidak
Hubungan Dengan Keluarga Iya Tidak
Stress/Depresi Iya Tidak
E. Riwayar Menstruasi
Menarche umur thn. Lama haid hari. Ganti pembalut x/hari
Siklus Teratur Tidak
Keluhan Dismenorrhea Spotting metrorhargia Lain-lain

F. Riwayat Keperawatan Prenatal

1. GPA :
2. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Iya, Jenis Mulai menggunakan tgl Terakhir menggunakan tgl
Keluhan
3. Riwayat Kehamilan Dahulu
No. Tahun Usia Ibu Usia Kehamilan Lahir di Tindakan Kondisi Bayi
(thn) (minggu) Pesalinan PB BB Patologis

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT :
TP :
Keluhan pada
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Kebiasaan buruk :
Pemeriksaan Kehamilan (ANC) :
Imunisasi :
Obat yang dikonsumsi saat hamil :

G. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan Umum Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Kehamilan

H. Tindakan
Tindakan

TTD Dokter TTD Perawat

( ) ( )

*Isi dengan tanda centang (V)