PEMERINTAHAN KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOPLANG
JL. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

RM.18
PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK

Nama pasien : .................................................. Umur : ..............................

Tanggal masuk : .................................................. No. RM : ..............................

No Parameter Kriteria Nilai Skor Skor

. Awal Akhir
1 Usia • < 3 th 4
• < 3 – 7 th 3
• < 7 – 13 th 2
• > 13 th 1
2 Jenis kelamin • Laki-laki 2
• Perempuan 1
3 Diagnosa • Diagnose neurologi 4
• Perubahan oksigenasi (dehidrasi, gangguan 3
respirasi, anemia, pusing, anoreksia)
• Gangguan perilaku / psikiatri 2
• Diagnosa lain 1
4 Gangguan • Tidak menyadari keterbatasan 3
kognitif • Lupa adanya keterbatasan 2
• Orientasi baik 1
5 Faktor • Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempatkan di 4
lingkungan tempat tidur dewasa
• Pasien gunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi
• Pasien diletakkan di tempat tidur 2
• Area di luar Puskesmas 1
6 Pembedahan/ • Dalam 24 jam 3
sedasi/ anastesi • 48 jam 2
• > 48 jam / tidak mengalami 1
7 Penggunaan • Penggunaan multiple sedatif : hinoptik, barbitural, 3
medika anti depresan, pencahar, diureti, narkotika
mentosa • Penggunaan salah satu di atas 2
• Penggunaan medika mentosa / tidak ada medika 1
mentosa
Jumlah

Blora, ............................................
Skor Minimal 7 Petugas
Skor Maksimal 23
7 – 11 Resiko Rendah
> 12 Resiko Tinggi ( ...................................... )