PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI

Jln. Dr. G.A. Siwabessy – Telp. (0914) 22568 Masohi
Email: rsudmsh@gmail.com
Website : http://rsud.masohi.maltengkab.go.id

SKALA MFS (MORSE FALL SCALE)

Nama Pasien: No. Rekam Medis:

Tanggal lahir : Tanggal/ Jam:

Diagnosa:

SKOR
FAKTOR RISIKO SKALA SKOR PASIEN

Tidak 0
Riwayat jatuh
Ya 25

Tidak 0
Diagnosa Sekunder
Ya 15

Tidak ada/ 0
Bedrest/ Dibantu
Menggunakan alat-alat perawat
bantu
Kruk/ Tongkat 15

Kursi/ Perabot 30

Menggunakan Infus/ Tidak 0

Heparin lock/
Ya 20
Pengencer darah

Normal/ Bedrest/ 0
kursi roda
Gaya Berjalan
Lemah 10

Terganggu 20
Menyadari 0
Kemampuan
Status Mental
Lupa akan
15
keterbatasan/
 Pelupa

SKOR TOTAL

KATEGORI :

Keterangan:
Skor: 1 – 24 = Tidak Beresiko

Skor: 25 – 50 Resiko Rendah

Skor: > 51 Resiko Tinggi