PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CENRANA
Alamat : Jl. KH. Zainuddin No. Kel. Ujung Tanah Kec. Cenrana
Kode Pos : 92754 No. Telp. (0481)2912442, Email:uptdpuskesmascenrana

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

Berdasarkan Penilaian Skala jatuh Morse (MFS)

NO. RM :
NAMA :
USIA :
TGL MASUK :

Faktor Resiko Skala Poin Skor

Tidak 0
Riwayat Jatuh
Ya 25

Tidak 0
Diagnosis Sekunder
Ya 15

Tidak ada / bedrest / di bantu perawat 0

Menggunakan Alat
Kruk / Tongkat 15
Bantu

Kursi / Perabot 30

Tidak 0
Terpasang Infus
Ya 20

Normal / bedrest / Kursi roda 0

Gaya Berjalan Lemah 10

Terganggu 20

Menyadari kemampuan 0
Status Menttal
Lupa akan keterbatasan / pelupa 15
TOTAL SKOR

Keterangan Skor :

 ≥ 45 : Risiko Tinggi
 25−44 :Risiko Sedang
 0 −24 :Risiko Rendah

Petugas jaga memberi penanda risiko jatuh berupa Stiker pada Gelang Pasien (Fall Risk) :
Dewasa apabila skor >45