FORM.

RSUD 45 Nama :
KUNINGAN Tanggal Lahir :
Rumah Sakit yang bermutu
dan pilihan utama masyarakat No. Rekam Medis :

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA

SKALA MORSE ( MORSE FALL SCALE /MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI

1 Riwayat jatuh selama perawatan Tid 0
atau dalam 3 bulan terakhir ak 25
Ya
2 Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tid 0
ak 15
Ya
3 Alat Bantu Jalan:
Tidak ada / tirah baring / 0
dibantu perawat 15
Penopang / tongkat / walker 30
Furnitur
4 Memakai terapi per IV/ heparin Tid 0
(saline) lock/dipasang alat medis ak 20
(mis. Foley kateter) Ya
5 Cara Berjalan / Berpindah
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi 10
Lemah 20
Terganggu
6 Status Mental
Orientasi sesuai 0
kemampuan diri 15
Tidak menyadari
keterbatasan diri
TOTAL
Tanda Tangan Penilai dan Nama jelas

Skor Resiko jatuh :

Skor 0-24 : Tidak Beresiko
Skor 25-45 : Resiko rendah sedang
Skor 46 : Resiko Tinggi