PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SLEMAN

Jl. Kapten Hariyadi No 6, Srimulyo, Triharjo, Sleman, Yogyakarta 55514

Telepon (0274-868374) Ranap (0274-4538578) Faxsimile (0274-868374)
Email:puskesmasslemansleman@gmail.com website: pkmsleman.slemankab.go.id

Pemantauan Risiko Jatuh Pasien Dewasa

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH MORSE

Nama Pasien : Umur : No RM :

Tanggal : Pukul : Jenis Kelamin : L/P
FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR
Riwayat jatuh: apakah pasien Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bulan
terakhir? Ya 25

Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0

memiliki lebih dari satu penyakit?
Ya 15

Alat Bantu Jalan Bed rest/ dibantu perawat 0

Kruk/ tongkat/ walker 15
Berpegangan pada benda- 30
benda di sekitar
(kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0
pasien terpasang infus?
Ya 20
Normal/ bed rest/ immobile 0
Gaya berjalan/ cara berpindah
(tidak dapat bergerak sendiri)
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/ tidak normal 20
(pincang/ diseret)

Status Mental Pasien menyadari kondisi 0

dirinya
Pasien mengalami 15
keterbatasan daya ingat
TOTAL Nilai
PARAF dan Nama Petugas yang menilai

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risio Rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh

standar

Risiko Tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh

risiko tinggi ( pemasangan tanda risiko
jatuh )