DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN KAJIAN PASIEN JATUH
UNIT GAWAT DARURAT
PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKSANAKAN TBK PADA SAAT
MENERIMA INSTRUKSI DOKTER
UNIT GAWAT DARURAT
Bulan : Januari 2021
INDIKATOR TANGGAL JUMLAH
NO KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 17 18 19 2 21 22 23 24 25 2 27 28 29 30 31
PASIEN 6 0 6
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melaksan yang
melakukan
akan TBK
TBK
pada saat sesuai
menerim prosedur
a Jumlah
instruksi petugas
Dokter yang di
amati
kepatuhan
nya
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN DOUBLE CHECK PADA
TINDAKAN
UNIT GAWAT DARURAT
Bulan : Januari 2021
INDIKATOR TANGGAL JUMLAH
NO KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 17 18 19 2 21 22 23 24 25 2 27 28 29 30 31
PASIEN 6 0 6
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
melakukan
n double
double
check chek pada
pada tindakan
tindakan Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN DOUBLE CHECK PADA
TINDAKAN
RUANG KESEHATAN IBU DAN KB
Bulan : Januari 2021
INDIKATOR TANGGAL JUMLAH
NO KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 17 18 19 2 21 22 23 24 25 2 27 28 29 30 31
PASIEN 6 0 6
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
melakukan
n double
double
check chek pada
pada tindakan
tindakan Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN DOUBLE CHECK PADA
TINDAKAN
RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Bulan : Januari 2021
INDIKATOR TANGGAL JUMLAH
NO KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 17 18 19 2 21 22 23 24 25 2 27 28 29 30 31
PASIEN 6 0 6
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
melakukan
n double
double
check chek pada
pada tindakan
tindakan Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya
PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN DOUBLE CHECK PADA
TINDAKAN
LABORATORIUM
Bulan : Januari 2021
INDIKATOR TANGGAL JUMLAH
NO KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 17 18 19 2 21 22 23 24 25 2 27 28 29 30 31
PASIEN 6 0 6
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
melakukan
n double
double
check chek pada
pada tindakan
tindakan Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com
INDIKATOR BULAN
NO KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PASIEN
1 Kepatuha Jumlah
n petugas kepatuhan
melakuka petugas
terhadap
n
pelaksana
penyimpa an SOP
nan dan pengelolaa
pelabelan n obat-
obat yang obat yang
mempuny diwaspadai
pelabelan
ai nama obat
dan high,LASA
sediaan dan obat
kadaluarsa
hampir
Jumlah
sama
tahapan
(LASA prosedur
DAN dalam
HIGH SOP
ALERT)