Anda di halaman 1dari 20

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN


LOKET DAN RUANG REKAM MEDIS
Bulan : JANUARI S.D JUNI 2021
INDIKATOR JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
JUMLAH
NO KESELAMATAN MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
PASIEN I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
n
melakukan
identifika
si pasien identifikasi
pasien
sesuai
prosedur
Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN


UNIT GAWAT DARURAT

Bulan : JANUARI S.D JUNI 2021


INDIKATOR JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
JUMLAH
NO KESELAMATAN MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
PASIEN I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
n
melakukan
identifika
si pasien identifikasi
pasien
sesuai
prosedur
Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN KAJIAN PASIEN JATUH
UNIT GAWAT DARURAT

Bulan : Januari 2021


INDIKATOR TANGGAL JUMLAH
NO KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 17 18 19 2 21 22 23 24 25 2 27 28 29 30 31
PASIEN 6 0 6
1 Kepatuha Jumlah
n petugas kajian/skrin
melakuka ing pasien
n kajian dengan
pasien resiko
jatuh jatuh
Jumlah
pasien
resiko
jatuh
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKSANAKAN TBK PADA SAAT
MENERIMA INSTRUKSI DOKTER
UNIT GAWAT DARURAT
Bulan : Januari 2021
INDIKATOR TANGGAL JUMLAH
NO KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 17 18 19 2 21 22 23 24 25 2 27 28 29 30 31
PASIEN 6 0 6
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melaksan yang
melakukan
akan TBK
TBK
pada saat sesuai
menerim prosedur
a Jumlah
instruksi petugas
Dokter yang di
amati
kepatuhan
nya
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN DOUBLE CHECK PADA
TINDAKAN
UNIT GAWAT DARURAT
Bulan : Januari 2021
INDIKATOR TANGGAL JUMLAH
NO KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 17 18 19 2 21 22 23 24 25 2 27 28 29 30 31
PASIEN 6 0 6
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
melakukan
n double
double
check chek pada
pada tindakan
tindakan Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN HAND HYGIENE


UNIT GAWAT DARURAT

Bulan : JANUARI S.D JUNI 2021


INDIKATOR JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
JUMLAH
NO KESELAMATAN MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
PASIEN I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
melakukan
n Hand
cuci
higiene tangan
pakai
sabun
dengan
enam
langkah
pada 5
moment
Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN


RUANG KESEHATAN IBU DAN KB

Bulan : JANUARI S.D JUNI 2021


INDIKATOR JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
JUMLAH
NO KESELAMATAN MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
PASIEN I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
n melakukan
identifika
identifikasi
si pasien
pasien
sesuai
prosedur
Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN DOUBLE CHECK PADA
TINDAKAN
RUANG KESEHATAN IBU DAN KB
Bulan : Januari 2021
INDIKATOR TANGGAL JUMLAH
NO KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 17 18 19 2 21 22 23 24 25 2 27 28 29 30 31
PASIEN 6 0 6
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
melakukan
n double
double
check chek pada
pada tindakan
tindakan Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN HAND HYGIENE


RUANG KESEHATAN IBU DAN KB

Bulan : JANUARI S.D JUNI 2021


INDIKATOR JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
JUMLAH
NO KESELAMATAN MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
PASIEN I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
melakukan
n Hand
cuci
higiene tangan
pakai
sabun
dengan
enam
langkah
pada 5
moment
Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN


RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Bulan : JANUARI S.D JUNI 2021


INDIKATOR JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
JUMLAH
NO KESELAMATAN MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
PASIEN I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
n
melakukan
identifika
si pasien identifikasi
pasien
sesuai
prosedur
Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN HAND HYGIENE


RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Bulan : JANUARI S.D JUNI 2021


INDIKATOR JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
JUMLAH
NO KESELAMATAN MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
PASIEN I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
melakukan
n Hand
cuci
higiene tangan
pakai
sabun
dengan
enam
langkah
pada 5
moment
Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN DOUBLE CHECK PADA
TINDAKAN
RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Bulan : Januari 2021
INDIKATOR TANGGAL JUMLAH
NO KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 17 18 19 2 21 22 23 24 25 2 27 28 29 30 31
PASIEN 6 0 6
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
melakukan
n double
double
check chek pada
pada tindakan
tindakan Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN


LABORATORIUM

Bulan : JANUARI S.D JUNI 2021


INDIKATOR JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
JUMLAH
NO KESELAMATAN MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
PASIEN I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
n
melakukan
identifika
identifikasi
si pasien pasien
sesuai
prosedur
Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN HAND HYGIENE


LABORATORIUM
Bulan : JANUARI S.D JUNI 2021
INDIKATOR JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
JUMLAH
NO KESELAMATAN MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
PASIEN I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
melakukan
n Hand
cuci
higiene tangan
pakai
sabun
dengan
enam
langkah
pada 5
moment
Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN DOUBLE CHECK PADA
TINDAKAN
LABORATORIUM
Bulan : Januari 2021
INDIKATOR TANGGAL JUMLAH
NO KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 17 18 19 2 21 22 23 24 25 2 27 28 29 30 31
PASIEN 6 0 6
1 Kepatuha Jumlah
n petugas petugas
melakuka yang
melakukan
n double
double
check chek pada
pada tindakan
tindakan Jumlah
petugas
yang
diamati
kepatuhan
nya
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN PENYIMPANAN DAN


PELABELAN OBAT YANG MEMPUNYAI NAMA DAN SEDIAAN HAMPIR SAMA ( LASA DAN HIGH ALERT )
RUANG FARMASI
Bulan : JANUARI S.D DESEMBER 2021

INDIKATOR BULAN
NO KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PASIEN
1 Kepatuha Jumlah
n petugas kepatuhan
melakuka petugas
terhadap
n
pelaksana
penyimpa an SOP
nan dan pengelolaa
pelabelan n obat-
obat yang obat yang
mempuny diwaspadai
pelabelan
ai nama obat
dan high,LASA
sediaan dan obat
kadaluarsa
hampir
Jumlah
sama
tahapan
(LASA prosedur
DAN dalam
HIGH SOP
ALERT)

Anda mungkin juga menyukai