PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MRANTI
Jl. Mr. Wilopo No. 203A Purworejo Kode Pos 54112

CEKLIS PEMANTAUAN KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK

KEGIATAN KEAMANAN BANGUNAN GEDUNG
UPT PUSKESMAS MRANTI TAHUN 2016

BULAN : ...............................
RUANG : ................................

TARGET TANGGAL
NO KEGIATAN KETERANGAN
WAKTU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Cek Atap dan Langit - langit Sebulan sekali

2 Cek Pintu Sebulan sekali

3 Cek Jendela Sebulan sekali

4 Cek Lantai Sebulan sekali

5 Cek Dinding Sebulan sekali

Keterangan : beri tanda √ pada kolom bulan jika kegiatan telah dilaksanakan

Mengetahui, Petugas,
Kepala UPT Puskesmas Mranti

A. Chusen
Fahrudin, SKM, M.Kes
NIP. 19640727 198703 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MRANTI
Jl. Mr. Wilopo No. 203A Purworejo Kode Pos 54112

CEKLIS PEMANTAUAN KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK

KEGIATAN PEMANTAUAN BAHAN DAN LIMBAH BERBAHAYA
UPT PUSKESMAS MRANTI TAHUN 2016

BULAN : ...............................
RUANG : ................................

TARGET JAN FEB MAR APR MEI JUN

NO KEGIATAN KETERANGAN
WAKTU I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 Menyimpan Bahan Berbahaya dengan aman Satu minggu sekali

2 Tempat sampah medis tersedia dan tepat isi Satu minggu sekali

3 Safety Box tersedia dan tepat isi. Satu minggu sekali

4 Sampah medis diangkut ke TPS setiap hari Satu minggu sekali

TARGET JUL AGUST SEPT OKT NOV DES

NO KEGIATAN KETERANGAN
WAKTU I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 Menyimpan Bahan Berbahaya dengan aman Satu minggu sekali

2 Tempat sampah medis tersedia dan tepat isi Satu minggu sekali

3 Safety Box tersedia dan tepat isi. Satu minggu sekali

4 Sampah medis diangkut ke TPS setiap hari Satu minggu sekali

Keterangan : beri tanda √ pada kolom bulan jika kegiatan telah dilaksanakan

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mranti Petugas,

Fahrudin, SKM, M.Kes Nila Fitri Ahyani

NIP. 19640727 198703 1 017 NIP. 19770514 200012 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MRANTI
Jl. Mr. Wilopo No. 203A Purworejo Kode Pos 54112

CEKLIS KEBERSIHAN KAMAR MANDI

UPT PUSKESMAS MRANTI
TAHUN 2016
BULAN : ……………………………

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan bak mandi

2 Membersihkan lantai

3 Membersihkan kloset

4 Ketersediaan gayung

5 Ketersediaan sabun

6 Ketersediaan air

Keterangan : beri tanda √ pada kolom tanggal jika kegiatan telah dilaksanakan

Mengetahui, Petugas,
Kepala UPT Puskesmas Mranti

Fahrudin, SKM, M.Kes ……………………

NIP. 19640727 198703 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MRANTI
Jl. Mr. Wilopo No. 203A Purworejo Kode Pos 54112

JADWAL PEMANTAUAN KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK

UPT PUSKESMAS MRANTI TAHUN 2016

TARGET
NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
WAKTU
1 Pemantauan Keamanan Lingkungan Fisik sebulan sekali

- Penjaga Malam sebulan sekali V V V V V V V V V V V V

- Fungsi Pagar sebulan sekali V V V V V V V V V V V V

Pengelolaan dan Pembuangan Bahan

2 sebulan sekali V V V V V V V V V V V V
Berbahaya
Pengelolaan dan Pembuangan Limbah
3 sebulan sekali V V V V V V V V V V V V
Berbahaya
Pemantauan Pengamanan Terhadap
4 sebulan sekali V V V V V V V V V V V V
Kebakaran

5 Pemantauan Instalasi Listrik sebulan sekali V V V V V V V V V V V V

6 Pemantauan Instalasi Listrik sebulan sekali V V V V V V V V V V V V

7 Pemantauan Instalasi Ventilasi sebulan sekali V V V V V V V V V V V V

8 Pemantauan Instalasi Gas Medik sebulan sekali V V V V V V V V V V V V

Monitoring Pemantauan

Keterangan : beri tanda _ dibawah tanda centang jika kegiatan telah dilaksanakan

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mranti Penanggung Jawab Keamanan Lingkungan Fisik

Fahrudin, SKM, M.Kes Johannes Agung Pramono

NIP. 19640727 198703 1 017