PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Di Susun Oleh :
Dewi Febriyanti (22102243)
siti nurviana (22102281)

Dosen Pengampu :
Ika Adelia S, S.Kep., Ns., M.Kep.

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS dr.SOEBANDI JEMBER
2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMA

N

PROSED TGL TERBIT: Ditetapkan oleh: Sk Sko

UR Program or r
TETAP studiilmukeperawatan m yan
ax g
dica
pai
PENGER Proses sitematisdalammengeumpulkan data dariberbagaisumber data
TIAN untukmengevaluasidanmengidentifikasikeluhan, kebutuhan, permasalahan,
dan status Kesehatan pasien.
TUJUAN 1. Mendapatkan data yang sesuaikondisipasien: komdisisaatini dan
Riwayat keshatansebelumnya
2. Mengevaluasi dan mengidentifikasimasalah Kesehatan
secarakomprehensi (Bio-Psiko-Sosio-Spriritual)
INDIKASI Penerimaansemuapasienbaru di layanan Kesehatan

KONTRA -
INDIKASI
PERSIAP 1. Alat dan bahan
AN a. Bukuregristasipasien

b. Alat tulis

2. Lingkungan
Lingkunganpengkajianbersih, aman, nyaman, dan menjagaprivasipasien
PROSED TahapPraInteraksi/Orientasi
UR 1. Perawatmelakukancucitangansebelumkepasien

2. Perawatmengucapkansalamkepadapasien
3. Perkenalkandiriperawat
4. Menyampaikantujuanperawat
5. Kontrakwaktu
6. Persetujuanpasien

TahapInteraksi/PengkajianKeperawatan
1. Perawatmelakukankomunikasiterapeutiksesuaiurutandenganpasien
2. Perawatmelakukanpengkajianawaltentangidentitasdiripasien:
a. Nama : Ny. V
b. Umur : 19thn
c. JenisKelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku/bangsa : Indonesia
f. Bahasa : Indonesia
g. Pendidikan :Universitas Dr.Soebandi
h. Pekerjaan : -
i. Status Pernikahan : Belum kawin
j. Alamat : GentengBanyuwangi
3. Perawatmelakukanpengkajianawaltentangkeluarga/penanggungjawab:
a. Nama : Tn. S
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : GentengBanyuwangi
4. Perawatmelakukanpengkajianpraassessment
a. Keluhanutamasaatmasukrumahsakit :pasienmengatakansakit / nyeri
pada perutsebelahkiri .
b. Riwayat penyakitsekarang (RPS) : Gastritis( lambung ).
c. Riwayat penyakitdahulu (RPD) : pasienmengatakantidakmemiliki
Riwayat terdahulu.
d. Riwayat penyakitkeluarga (RPK) : pasienmengatakantidakmemiliki
Riwayat penyakitturunan.
e. Genogram

f. Riwayat alergi :
pasienmengatakantidakmempunyairiwayatalergiobat / makanan.
g. Pengkajiannyeri (jikapasienmengeluhnyeri)
 Dewasa(numeric rating scale)
 Anak anak (wong baker scale)
 Ringan: 1-3, sedang: 4-6, berat: 7-10
h. Pengkajianrisikojatuh
 Dewasa (morse fall scale)
Resikojatuh (morse skor
scale)
(cheklist)
Riwayat jatuh yang tidak 0=
baruataudalam 3bulan ya 25=
terakhir
Diagnosis tidak 0=
medissekunder>1 ya 15=
Alat bantujalan Bed rest 0=
Penompangtongkat 15=
furnitur 30=
Memakaiterapihearin tidak 0=
lock/iv ya 20=
Cara berjalan Normal/bedrest/imobilisasi 0=
/berpindah lemah 10=
terganggu 20=
Status mental Orientasisesuaikemampuan 0=
Lupaketerbatasan 15=
Kesimpulan: 0-24 (tidakberesiko), >24-45 (risikosedang), >45
(risikotinggi) skor total: 40 (resikosedang)

 Anak anak (skala humpty dumpty)

Parameter kriteria nil sk
ai or
usia <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
1
Jeniskelamin Lakilaki 2
perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neirologi 4
Perubahanoksigenasi (diagnosis 3
respiratorik,dihaidrasi,anemia,anoreksia,
sinkop,pusing,dll
Gangguanprilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguankognitif Tidakmenyadariketerbatasanlainya 3
Lupaakanadanyaketerbatasan 2
Orientasibaikterhadapdirisendiri 1
FaktorLingkungan Riwayat jatuh 4
/bayidiletakkanditempattidurdewasa
Pasienmenggunakanalatbantu/ bai 3
 diletakkandalamtempatttidurdewasa
Pasiendiletakkan pada 2
tempattidurdewasa
Area diluarrumahsakit 1
PembedahanSedasi Dalam 24 jam 3
/ anastesi Dalam 48 jam 2
>48 jam dan 1
tidakmenjalanipembedahan /sedasi
/anastesi
PenggunaanMedika Penggunaan multiple sedative , obat 3
Mentosa hypnosis ,
barbiturate,fenotiazi ,antidepresan ,pe
ncahar ,diuretic ,narkose.
Penggunaanobat salah satudiatas 2
Penggunaanmedikasilainnya / 1
atautidakadamedikasi
Jumlah Humpty Dumpty

Skor 7 – 11 : resikorendahuntukjatuh
Skor > 12 : resikotinggiuntukjatuh
Skor minimal : 7
Skor maksimal : 23

5. Perawatmelakukanpengkajianpolafungsional
a. Nutrisid an Cairan
 PengukuranAntropometri
BB =49

TB = 153

LILA = 23
 LingkarPerut =72

IMT = 20

BBI = 47,7

Status nutrisi :
 Pola makan
 Diitkhusussaatini : ada / tidakada
o Saring
o Tinggi kalori
o Rendah Garam
o Lunak
o Tingggi protein
o Rendah lemak
o Buburkasar
o Rendah protein
o Nasi biasa
Jumlahkalori / hari : 2.200 kkal

 Cara makan
 o Per oral ( biasa ) : 2x/hari
o Per sonde : ………………cc/hari
Diberikan …………..x/hari
o Total parental nutrisi , berupa : ……..cc/hari
 Makananpantangan :……………………………………..
 Nafsumakansaatini : menurun
 Frekuensimakan: 2x/hari
 Porsi yang dihabiskan: 4-5sendok
 Keluhanmasalahmakansaatini :
o Mual
o Muntah……..x/hari , jumlah ………..cc
Keterangan : ……………………………………………….
o Sakitdimulut
o Lain – lain , sebutkan …………………………………….
Deskripsisingkatmengenaikeluhan yang dirasakan :
……………………………………..
 Riwayat makansebelumsakit :
Nafsumakan :normal
Frekuensi : 3x sehari
Jenismakanan : nasi
Utama : nasi
Kudapan /makananringan : kue dan snack
Jumlahkalori yang dikomsumsiperhari :2.200kkal
Makananpantangan :makananpedas dan asin
Riwayat alergimakanan : tidakada
Kebiasaanmakandiluar : jarang
 Pola minum
Keterangan SebelumSaki SesudahSaki
t t
Jenisminuman Air putih Air putih
Jumlahminum / hari 2 liter 2 liter
Keluhan / masalahminum - -
Minumminumanberalkoho - -
l
Keseimbangancairan :
……………………………………………………………………..

b. Eliminasi
 Eliminasi urine
Keterangan SebelumSakit SesudahSakit
Feekuensi BAK / 6-8 kali/hari 4 kali/hari
hari
Jumlah 400 - 2.000 ml 400 – 1.000 ml
urine/hari
Warna urine Kuning keemas Kuningpekat
an
Bau Tidakberbau Menyengat

 Masalah BAK saatini:

o Tidakadamasalah
 o Nyeri saatkencing
o Seringkencing
o Kencingdarah
o Kencingnanah
o Pancarankencingtidaklancar ( menetes )
o Perasaantidakpuassetelahkencing
o Retensi urine
o Terpasangkatetermenetap
o Cystotomi
o Ngompol
o Lain – lain , sebutkan :
………………………………………………………..
Deskripsisingkatmengenaikeluhan yang dirasakan :
……………………………………………………………………………
…….
 Eliminasialvi
Keterangan SebelumSakit SaatSakit
Frekuensi BAB 1-3 kali / hari 1kali
Warna Kecoklatan Agakkehitaman
Konsistensi Lunak Encer
Bau Tidaksedap Tidaksedap

 Masalah BAB saatini :

o Tidakadamasalah
o Fesestercampurdarah
o Melena
o Konstipasi
o Inkontinesiaalvi
o Colostomy
o Penggunaanobatpencahar
o Lain – lain , sebutan
…………………………………………………….
Deskripsisingkatmengenaikeluhan yang dirasakan
…………………………………………………………………………….

c. Istirahat
Keterangan SebelumSakit SaatSakit
Jml jam tidursiang 2 jam Kurang dari 1 jam
Jml jam tidurmalam 8 jam 5 jam
Alat pengantartidur Musik Musik
Obat yang digunakan - -
Perasaanwaktubangun - -

 Lingkungantempattidur yang
Disuka: bersih dan rapi
 Gangguantidur yang pernahdialami:
o Sulitjatuhtidur
o Sulittidur lama
o Terbangundini
o Tidakmerasabugarsetelahbanguntidur
 o Lain-lain,
Sebutkan: …………………………………
Lama:
Upayauntukmengatasi:
d. Aktifitas dan personal hygiene
 Pola aktivitasdirumah
 Jenis:………………………………
 Keluhanyang pernahdirasakan:
 Upayauntykmengatasi:
 Penggunaanwaktusenggang:
 Pola aktivitasdirumahsakit
No aktivitas 0 1 2 3 4
.
1 mandi
2 Menyikatgigi
3 Meriaswajah
4 Menyisirrambut
5 berpakaian
6 Perawatan kuku
7 Perawatanrambut
8 toileting
9 Makan dan
minum
10 Mobilitasdiatas
11 berpindah
12 Berdiri - berjalan
Keterangan:
0: mandiri
1: dibantudenganalat
2: dibantu oleh oranglain
3: dibantu oleh oranglain dan alat
4: tergantungsecara total
Deskripsilengkapmengenaigangguanaktivitas yang
dialami…………………………………
e. Kognitif dan sensori
f. Konsepdiri
 Gambaran diri:……………………
 Ideal diri:…………………………
 Harga diri:………………………..
 Identitasdiri:……………………..
g. Pola hubunganperan
h. Pola fungsiseksualseksualitas
i. Pola mekanismekoping
j. Pola nilai dan kepercayaan

Tahapterminasi
1. Menyampaikanhasilpengkajian yang telahdidapatkan
2. Melakukanevaluasi Tindakan
 3. Perawatmengucapkanterimakasihkepadapasien
4. Menyampaikanrencanatindaklanjut
5. Melakukankontrakpertemuanselanjutnya

6. Membereskanalat
7. Mencucitangan

8. Mencatathasilkegiatanpengkajiandalamlembarcatatankeperawatan

DOKUM Dokumentasi hasil pengkajian keperawatan

ENTASI