JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa : Helga Febrina Tempat praktik : Nicu/Picu RS Lavalette

NIM : 180070300011065 Tanggal Praktik : 11-02 s/d 16-02-2019

Tgl. Masuk RS :13 -02- 2019 No. Register : 180050754

Tgl Pengkajian : 13-02- 2019 Sumber informasi : Orang Tua
 Diagnosa Medis : Brochopneumonia, VSD dan PDA

IDENTITAS PASIEN
Nama Inisial : By. E. J
Tempat/tangga lahir : RS Panti Nirmala/ 26-06-2018 (7 bln 17 hr)
Jenis kelamin         : Perempuan
IDENTITAS ORANG TUA / PENANGGUNG JAWAB
IBU
Nama Inisial : Ny. S
Tempat/Tgl.lahir (umur) : 34 Tahun
Agama/suku : Islam/ Jawa
Warga Negara :  Indonesia     
Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia / Jawa
Pendidikan : SD
Alamat rumah : Lumajang
AYAH
Nama Inisial : Tn. SG
Tempat/Tgl. Lahir : 34 tahun
Agama/suku : Islam/Jawa
Warga Negara : Indonesia        
Bahasa yg digunakan : Bahasa Indonesia / Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh (Pengambil pasir)
Alamat rumah : Lumajang

B.   DATA MEDIK

Diagnosa medic : Bronchopneumonia, VSD, PDA
A. Status kesehatan sekarang
1. Keluhan utama
 Saat MRS : nafas sesak dan batuk
  Saat Pengkajian : nafas sesak disertai batuk. RR : 50 x/menit, Refraksi dinding
dada (+), Ronchi (+), Ujung ekstermitas klien tampak sianosis.
B. Riwayat Kesehatan Saat ini
Sekarang bayi masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama yaitu batuk dan sesak nafas.
Bayi mendapatkan batuk dan pileknya dari orang tuanya, karena sebelumnya orang tua bayi
batuk. Sejak 3 hari yang lalu bayi pilek batuk dan sesak nafas. Keadaan umum bayi kelihatan
lemas dan rewel, bayi kelihatan sianosis di daerah wajah dan kedua ekstremitas.
C. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Riwayat kehamilan/prenatal
Ibu dengan G3 P3 A0. Tinggi badan ibu 135 cm. Selama hamil tidak ada keluhan mual
muntah, makan baik. Ibu periksa kandungan ke RS Panti Nirmala. Ibu indikasi SC karena
Polyhidramnion. Jarak kehamilan dengan kehamilan kedua 3,5 tahun.
Antenatal Care :Bidan dan Dokter
Lain-lain : Tidak pernah
Imunisasi TT                    : 2 kali
Tablet Fe                           ......................................................................................................
Keluhan : Tidak ada
Trimester I                      : nafsu makan ibu baik
Trimester II                    : tidak ada keluhan
Trimester III                   : tidak ada keluhan
Kebiasaan waktu hamil
Makan                         : makan rutin tiga kali sehari
Minum                            : 2-3 liter
Obat-obatan                   : mengkonsumsi obat penambah darah dan vitamin
Jamu                               : Tidak pernah
Rokok                            : Tidak pernah
Penyulit Kehamilan        : Tidak pernah
2. Riwayat Postnatal
Bayi lahir umur kehamilan ibu 9 bulan kuran 16 hari (8,5 bulan). Setiap kelahiran anak ibu
Sri selalu premature. Bayi E. Dapat asi hanya 1 minggu. Bayi pertama dan keduanya
meninggal saat dilahirkan dengan berat dibawah 2000 gram. Melahirkan sebelumnya anak
pertama dan kedua dengan bidan. Kematian anak pertama dan kedua karena keracunan
ketuban (keterangan ibu Sri).
Sebulan setelah lahir bayi terlihat membiru dan orang tua memperiksakan bayi ke RSSA
bayi di diagnosa Athresia Pulmonal dengan VSD subaortik besar L to R shunt PDA. Bayi
direncanakan operasi saat berumur 6 bulan, tapi karena bb bayi belum melebihi 5 kg (bb
sekarang 4,5 kg), panjang badan bayi 57 cm dan lingkar kepala 38 cm, bayi belum bisa di
operasi. Diit bayi yaitu susu neocate 8x30 cc per OGT. Bayi bulan desember pernah
masuk rumah sakit karena sesak nafas dan batuk.
 Genogram:

Keterangan :

: Laki Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Serumah

: Pasien

3. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : Normal, SC
Pertolongan persalinan : dokter SpOG
Usia kehamilan : 8,5 bulan
Anak ke : tiga (Hidup )
Lama persalinan : kurang lebih satu jam
Bayi lahir tanggal 26-06-2018 melalui SC dengan indikasi Polyhidramnion di RS Panti
Nirmala dengan berat badan lahir 2000 gram, bayi ASI hanya 1 minggu dengan alasan ibu
ASInya sedikit
Pengkajian Downe Score

Nilai 0 1 2 Hasil
Frekuensi Nafas ≤ 60x/mnt 60-80x/mnt ≥ 80x/mnt 0
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat 2
Hilang dengan Menetap 2
Sianosis Tidak ada
O2 dengan O2
Air Entry (udara 1
Ada Menurun Tidak terdengar
masuk)
Merintih Tidak ada Terdengar Terdengar tanpa 0
dengan alat bantu
 stetoskop
Jumlah skor 5 (distress napas sedang) 5

Pengkajian Resiko Jatuh

Faktor Risiko Skala Poin Skor Pasien
 Kurang dari 3 tahun 4
 3 tahun - 7 tahun 3
Umur 4
 7 tahun - 13 tahun 2
 > 13 tahun 1
 Laki-laki 2
Jenis kelamin 1
 Wanita 1
 respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
syncope 3
Diagnosa 3
 perilaku 2
 dan lain-lain 1
 keterbatasan daya pikir 3
 pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Kognitif 3
 dapat menggunakan daya pikir tanpa
hambatan 1
 riwayat jatuh 4
 pasien menggunakan alat bantu/bayi 3
Faktor lingkungan dalam ayunan 2
 pasien ditempat tidur standar 2
 area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap
 dalam 24 jam 3
pembedahan,
 dalam 48 jam 2 1
sedasi, dan
 > 48 jam/ tidak ada respon 1
anastesi
 Penggunaan bersamaan sedative, 3
barbiturate, anti depresan, diuretic,
Penggunaan obat-
narkotik 3
obatan
 Salah satu dari obat diatas 2
 Obat-obatan lainnya/ tanpa obat 1

Total 17 (risiko tinggi)

Risiko rendah : 0-6 risiko sedang: 7-11 risiko tinggi:≥12

4. Riwayat Imunisasi

No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Klien

1. BCG - -
2. DPT (I,II,III) DPT I -
3. POLIO (I,II,III,IV) POLIO I -
4. CAMPAK - -
5. HEPATITIS Satu hari setelah dilahirkan Tidak ada reaksi

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Didalam keluarga klien, tidak ada yang menderita penyakit kronis. Orang tua tidak pernah
perikasa CMV.

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya : Menerima             
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya : Menerima             
Hubungan ibu dengan suami & keluarga                             : Baik 
Keluarga yang masih tinggal serumah : Nenek klien     
F. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL
Adat istiadat dilakukan pada masa kehamilan, persalinan dan nifas.
G. NUTRISI
Sebelum MRS :   PASI
Saat MRS : neocate 8x30 cc per OGT no.10, saat dirumah bayi kadang tidak
menghabiskan porsi susu yang diberikan, saat dilihat ibu
membuatkan susu bayi, takaran susu dengan airnya tidak seimbang
dan susunya terlalu encer.
H. ELEMINASI
Miksi : 2x 60 cc dan 103 cc. (pampers)
BAB : Selama dirawat belum BAB             
I. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum    : lemah, bayi rewel.
TTV             : pernafasan : 50 x/mnt    HR : 124x/mnt    Suhu : 36 ‘C
SPO2 : 60%
Berat Badan Lahir : 2000 gram
Berat badan saat pengkajian: 4500 gram, Panjang badan: 57 cm, lingkar kepala: 38 cm
Aktivitas Bayi       : menangis
Kulit                      : membiru di daerah wajah dan kedua ekstremitas
KEPALA
Kepala                   : bersih. panjang kebelakang. Bayi belum bisa mengangkat
kepalanya        
Bentuk kepala       : normal, simetris        
MATA
Sclera                    : putih           
Conjungtiva          : tidak anemis         
Palpebra                : tidak ada edema
Kornea : jernih, tidak ada skret
Pupil : tampak bulat, isokor         
Bentuk                  : normal                                              
Perdarahan            : tidak Ada
HIDUNG
Bentuk : simetris  dan lebar hidung lebih dari 2,5 cm. Bayi pilek.
terpasang O2 canul nasal 2ltr/mnt
Bernafas : menggunakan hidung dan mulut   
Nafas Cuping Hidung : tidak ada                 

MULUT
Bentuk                  : normal         
Kebersihan             : tampak terlihat sekret di sekitar mulut bayi, mulut kering dan
terpasang OGT no.10 dan warna bibir membiru
Luka pada bibir     : tidak ada
Lidah                     : jernih.
Langit-langit : utuh
LEHER
Bentuk : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis dan
kelenjar limfe.
DADA
Bentuk                  : normal         
Retraksi                 : berat
Clavikula               : normal         
Bunyi nafas           : terdengar bunyi nafas tambahan (ronchi)
Bunyi jantung       : reguler
ABDOMEN
Bentuk                        : normal
Palpasi : perut teraba supel.        
Bising usus                  : terdengar           
Perkusi abdomen         : tympany
PUNGGUNG
Bentuk                  : normal       
GENETALIA LAKI-LAKI
Pubis    : menonjol                
Uretra                : ada
Anus         : ada
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Jumlah jari tangan       : lengkap dan sianosis        
Jumlah jari kaki           : jari kelinking dan jari manis kaki sebelah kanan menyatu  dan
sianosis       
Therapy :
C 1:4 200 CC/24 jam
Sanpicilin 4x250 mg
Dexamethasone 3x0,5 mg
Furocemid 2 mg ekstra
Nebulizer selang seling PZ 0,9% dan velutin
Suction bila perlu
Fisioterapis dada

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Foto Rontgen : besar cor normal, adanya defek minimal nbelum dapat disingkirkan,
bronchopneumonia. Scalloping hemidiagaphragma kanan
Ecokardiografi : athresia pulmonal dengan VSD subaortik besar L to R shunt PDA
Hasil Laboratorium
NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
1. Hematologi Lengkap
 Hemoglobin 24,3 g/dl 11,7-15,5
 Jumlah Eritrosit 8,01 10 6/ul 3,8-5,2
 Hematokrit 68,7 % 35,0-47,
 Jumlah Lekosit 3,86 Ribu/ul 3,6-11
 Thrombosit 164 Ribu/ul 150-450
 SGOT 40 <35
 SGPT 24 <35