FORMAT PENGKAJIAN

RAWAT INAP
Stase Keperawatan Dasar

Ruang : Nusan Indah

Tgl. Pengkajian : 22-09-2021

Masuk Rawat : 21-092021

Dari : Poli/ IGD

Nama Pasien : Tn. S TB/BB : 172 cm/54 kg

Dx. Medis :Dyspneu Tgl: 21-09-2021 Gol. Darah : O Rh:………..

No. Rekam Medis :

Jenis Kelamin : laki-laki/ perempuan Agama : Islam

Umur : 62 tahun Pekerjaan : tidak bekerja

Pendidikan Terakhir : SLTA Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin/ Duda/Janda

Jumlah Anak :3

Tindakan medis yang sudah didapat di RS:

a Pemasangan infus

b Pemasangan nasal canul

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN

1. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan Utama : Batuk dan sesak

b. Lama Keluhan : 7 hari yang lalu
c. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan : mengkonsumsi obat siladex

............................................................................................................................................

Stase Keperawatan Dasar

 2. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit yang pernah dialami tidak ada

□ Tidak dirawat

□ Di Rawat, tgl/ bln/ tahun…………….................

□ Operasi……….................................................................., tgl/ bln/ tahun………..........

b. Alergi

☑ Tidak

□ Ya: □ Makanan □ Debu □ Dingin □ Panas □ Obat,...........................................

□ lain- lain…………..............................................

Reaksi :………………………...........

Tindakan :………………………………

C. Kebiasaan:

□ Merokok : ☑ Tidak □ Ya , berapa batang…......../ hr, lamanya…....….........

□ Minum Alkohol : □ Tidak ☑ Ya, berapa gelas 2-3 gelas/ hr, lamanya sudah lama dulu
ketika masih muda

□ Obat- Obatan : ☑ Tidak □ Ya, nama obat……….....……....................................

□ Jamu/herbal : □ Tidak ☑ Ya, nama jamu/herbal jamu gatal

Lama mengkonsumsi jamu/herbal: seperlunya (diminum ketika sedang merasa gatal-gatal saja)
tahun

□ Lain- lain…………………………....................................................................................

D. Riwayat Penyakit Keluarga : saudara dan ibu kandung pasien mengalami hipertensi

E. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya, penyebab, cara pencegahan, cara perawatan : pasien
mengatakan sebelumnya tidak mengetahui tentang penyebab penyakitnya, pasien hanya meminum
obat warung untuk mengatasi penyakitnya

F. Siapa yang membuat keputusan tentang perawatan kesehatan pasien ? Isti pasien

GENOGRAM

Stase Keperawatan Dasar

 62th

Tanda- tanda Vital : TD 111/74 mmHg, N 74 X/mnt, S36,5◦C, RR 28 X/ mnt

B. POLA PERSEPTUAL-KOGNITIF

Tingkat Kesadaran : ☑ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Coma

Nilai GCS : 15

Keluhan terkait persepsi-kognitif : Ya/ Tidak

Kebingungan Sulit konsentrasi Disorientasi ……………………………….

PERSEPSI/ SENSORI

1. Sistem Penglihatan

a. Bola Mata : ☑ Simetris □ Asimetris □ Menonjol

b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan ☑ Normal

c. Konjunctiva : ☑ Pucat □ Merah Muda

d. Sklera : □ Ikteric □ Merah ☑ Normal

2. Sistem Pendengaran

a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau

□ Tinitus ☑ Tidak ada

b. Pendengaran : ☑ Baik □ Tuli □ Kurang

3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

Tidak ada.....................................................................................................

Stase Keperawatan Dasar

 ..........................................................................................................................

PROTEKSI

Status mental : Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon

Letargi ☑ Kooperatif

Disorientasi : Orang Tempat Waktu

Kejang – tipe & frekuensi :......................................................

Pengkajian Restrain :

☑ Tidak ada masalah yang teridentifikasi

Pernah menggunakan restrain sebelumnya ☑ Tidak Ya : ...............................

Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi ....................................................

Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain.

C. POLA NUTRISI

BMI = ........

1. Keluhan : ☑ Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi

Terdapat masalah yang berhubungan dengan nutrisi

□ Tidak nafsu makan

□ Mual

□ Muntah

□ Lain-lain...........................................

2. Kebiasaan

a. Pola makan : ☑ Teratur (3X/ hari) □ Tidak Teratur,……porsi/ hari

b. Jenis makanan dan minuman

Stase Keperawatan Dasar

 - Disukai : sate

- Tidak disukai : sayur-sayuran

c. Diet saat ini : tidak melakukan diet

3. Pengkajian nutrisi

a. Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis □ Bau ☑ Normal ( tidak berbau )

b. Gigi : □ Lengkap ☑ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri Utuh Berlubang

c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri ☑ Normal

d. Esoephagus : Gangguan Menelan □ Ada ☑ Tdk ada

e. Tenggorokan : □ Merah ☑ Tdk merah □ Dysphagia

f. Abdomen : - Bising Usus: ☑ Normal ( 12-16 X/mnt) □ Abnormal

- Suara : ☑ Tymphani □ Redup

g. Gangguan Sal. Cerna: □ Nyeri □ Mual □ Muntah □ Distensi ☑ Normal

□ Asites □ Tumor □ luka □ lain2:...............

h. Intake Nutrisi : ☑ Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi □ Yeyunustomi

4. Penurunan Berat badan dalam 3 bulan : Ada ☑ Tidak Ada . Jika Ada, ….. kg.

5. Penyakit : DM yang tidak terkontrol Gangguan saluran cerna

Terapi Diet Lainnya: .....................................

6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) : Tidak ada

D. POLA ELIMINASI

1. Keluhan : tidak ada

2. Kebiasaan

a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) : 1-2X/ hari (sebelum dan saat sakit)

b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : 3X/ hari (saat sakit) (sebelum sakit 4-5x/hari)

3. Pengkajian eliminasi

a. BAB : - Warna : ☑ Kuning □ Hitam □ Dempul □ Merah

Stase Keperawatan Dasar

 - Konsistensi : □ Encer ☑ Lunak □ Keras □ Berbusa

□ Berlendir

- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy

b. BAK : ☑ Normal □ Abnormal : □ Retensi □ Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam)

□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen □ Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )

Warna : ☑ Kuning □ Seperti Teh □ Merah □ Keruh

Alat Bantu : □ Kondom cateter □ Chateter urine,

Ukuran : Nefrostomy □ Urostomy □ Cystostomi

4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

................................................................................................................................

...............................................................................................................................

E. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keluhan………………………………….................................................................

2. Kebiasaan:

a. Mandi : ☑ 1x/ hari (saat sakit) ☑ 2 x/hari (sebelum sakit) □ 3 X/ hari

b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg ☑2 x/mg □ 3 x/mg □ 4 x/ mg

c. Sikat gigi : □ 1 x/hari ☑ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/ hari

3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari

Tidak tergantung Perlu pengawasan Ketergantungan Total

☑Bantuan sebagian

4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal

a. Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering jatuh

☑ Tidak ada kesulitan Hilang keseimbangan

Deformitas Riwayat patah tulang

b. Lokasi : Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □ Kanan

c. Aktivitas : □ Mandiri ☑ Bantu sebagian □ Bantu total

d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka ☑ Tidak ada

Stase Keperawatan Dasar

 e. Alat ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda ☑ tidak
menggunakan alat ambulatory

lainnya: …….

f. Kekuatan otot :

5 5

4 4

5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi )

Tidak ada..............................................................................................................

................................................................................................................................

6. Pengkajian Sirkulasi

CRT : <2 detik . Akral : dingin/hangat

a. Hidung : □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □ Luka ☑ normal

- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau ☑ Tidak ada cairan/sekret

- Bau : □ Ya ☑ Tidak

b. Dada : □ Benjolan □ luka ☑ normal

□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )

c. Jantung

- Inspeksi : Normal ( tidak ada kemerahan/ jejas bentuk dada normal pergerakan dada
kanan dan kiri simetris, ictus cordis tidak terlihat)

- Perkusi : Normal ( batas jantung kanan atas ICS 2, kanan bawah ICS 4, Kiri atas ICS 2 kiri
bawah ICS 5)

- Palpasi : Normal denyut ictus cordis teraba, pergerakan dinding dada simetris

- Auskultasi : irama jantung teratur

- Heart Rate : □ Reguler ☑ Irregular

7. Gangguan Paru : ☑ Batuk ☑ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing

□ Tachypneu/ Bradypneu ☑ Dyspnea □ Cuping hidung

□ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub Kutis

8. Perdarahan : ☑ Tidak ada Lokasi perdarahan..........Volume : .........cc/24 jam

Stase Keperawatan Dasar

 9. Turgor : ☑ Normal □ Tidak normal

10. Ascites : □ Ya ☑ Tidak

11. Oedema Ekstremitas :

□ Atas, ☑ Tidak □ Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade= .....

□ Bawah , ☑ Tidak □ Ya, didaerah..............pitting/non pitting............grade= .....

12. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

Tidak ada.............................................................................................................

...............................................................................................................................

F. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keluhan : pasien mengatakan sering terbangun-bangun setiap 1 jam karena batuk dan tenggorokan
gatal

2. Jumlah jam tidur : 7 jam ( dari jam 10 s.d jam 5 pagi) Puas / Tidak puas (coret yg tdk sesuai)

3. Tidur siang : Tidak/ Ya, Berapa jam: ………………

4. Kesulitan memulai tidur : Ya/ Tidak

5. Kesulitan mempertahankan tidur : Ya/ Tidak

6. Penggunaan Obat Tidur : Ya/ Tidak

Gangguan Tidur : Ya/ Tidak

Insomnia Hipersomnia Narkolepsi Sleep Apnea Night Terror ……………..

Gangguan Lingkungan : Ya, Tidak

Temperatur Gangguan Suara Pencahayaaan …………………………

G. KENYAMANAN

1.Keluhan: tidak ada nyeri

2. Nyeri/Tidak nyaman : Ya ☑ Tidak

Jika Ya, Onset nyeri : ……………….

Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal yang

Stase Keperawatan Dasar

 (0-10) Nyeri Pencetus Nyeri Serangan menyebabkan nyeri
hilang

Nyeri mempengaruhi : Tidur Emosi

Aktivitas Fisik Konsentrasi Nafsu makan

K KUALITAS POLA METODE PENGALIHAN NYERI

E Terbakar, Tumpul, Menetap Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan, Lain-lain

Tertekan, Berat, Tajam,
Y Intermiten
Kram

3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □ Halitosis (bau Mulut )

□ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries □ Nyeri ☑ Normal

4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema

□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria ☑ Normal

5. Luka ☑ Tidak □ Ya,

- Lokasi......................................................................

- Eksudat: □ Banyak □ Sedikit □ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah

- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam

6. Dekubitus : ☑ Tidak

□ Ya, - Lokasi :.....................................................................

- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam

- Grade : □ I □ II □ III

7. Tanda-tanda Infeksi: ☑ Tidak

□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor □ Fungsiolesa

□ Lokasi...............................

Stase Keperawatan Dasar

8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

Tidak ada.............................................................................................................

.................................................................................................................................

H. POLA SEKSUAL/REPRODUKSI

1. Pola seksualitas setelah sakit: ☑ Tidak terganggu □ Terganggu

2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur

□ Oedema □ Prolaps □ Bau

b.Perdarahan di luar haid:

□ Tidak

□ Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................

3. ♂ a.Penis : □ Benjolan □ Luka □ Oedema □ Nyeri ☑ Tidak ada

b.Sekret : □ Kuning □ Merah □ Bau ☑ Tidak ada

c.Skrotum : □ Membesar □ Hernia □ Oedema ☑ Tidak ada

4. Tanggal haid terakhir :..............................Masalah Prostat : Tidak Ya

5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : .................................................................

6. Pemeriksaan Payudara sendiri : Tidak Ya

Mammografi terakhir tgl :..............

7. Penggunaan alat kontrasepsi : ☑ Tidak Ya, Jenis : ...............................................

Lama menggunakan alat kontrasepsi: ...................tahun

8 . Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :

Tidak ada................................................................................................................

...............................................................................................................................

I. POLA KOPING- TOLERANSI STRESS

1. Suasana hati : □ Gembira ☑ Sedih

2. Emosi : ☑ Stabil □ Labil □ Takut □ Cemas

□ Depresi □ Mudah Tersingung

Stase Keperawatan Dasar

 3. Kepribadian : ☑ Terbuka □ Tertutup

4. Komunikasi : ☑ Jelas □ Relevan □ Tidak Relevan

5. Pertahanan/ Koping

a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri ☑ Dibantu □ Orang Lain

b. Cara untuk mengatasi kecemasan: ☑ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain

c. Mekanisme Koping yang digunakan : ☑ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain

6. Sistem Nilai Kepercayaan

a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda? Iya

b. Ajaran agama yang dilakukan ? sholat dan mengaji

c. Ketaatan dalam beragama : □ Sering dilakukan ☑ Jarang dilakukan

□ Tidak pernah dilakukan

7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita

Tindakan pemeriksaan lanjut Perubahan aktifitas sehari-hari

☑Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan Perencanaan diet

Perawatan setelah di rumah

8. Dukungan keluarga :

☑ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan □ Tidak pernah dilakukan

J. POLA PERSEPSI DIRI

1. Apa yang Anda sukai dari diri Anda sendiri ?

Pasien mengatakan menyukai dirinya sendiri dan menyukai jenggotnya yang tebal

2. Bagaimana Anda mendeskrisikan kelebihan Anda?

Pasien mengatakan orang yang pekerja keras, semua pekerjaan saya kerjakan

3. Bagaimana Anda mendeskripsikan kekurangan Anda?

Tidak ada karena pasien selalu merasa bersyukur
4. Apa bakat/ prestasi yang pernah Anda diraih?
Pasien mengatakan tidak mempunyai prestasi
5. Apa yang ingin pasien ubah dari dirinya jika mungkin untuk diubah?

Stase Keperawatan Dasar

 Pasien mengatakan ingin memperbaiki diri menjadi orang yang lebih baik lagi
6. Bagaimana Anda mendeskripsikan kelebihan fisik yang dimiliki?

Pasien mengatakan fisiknya kuat untuk kerja apa saja

7. Bagaimana Anda mendeskripsikan kekurangan fisik Anda?

Pasien mengatakan sebagai ujian dari allah

8. Apakah Anda merasa rendah diri terhadap orang lain (secara fisik)? Pasien tidak merasa rendah
diri, merasa sama dengan orang lain.
9. Apakah Anda mampu mencapai apa yang diharapkan? Insyaallah bisa
10. Apakah Anda puas dengan kehidupan Anda? Pasien mengatakan puas dan intinya selalu
bersyukur

K. POLA PERAN HUBUNGAN

1. Keluhan terkait peran : Pasien mengatakan tidak bisa mencari uang kalau sakit
2. Pemberi perawatan di rumah : istri dan anaknya
3. Peran pasien dalam keluarga : Sebagai suami dan ayah
4. Apakah pasien merasa nyaman dengan perannya: iya nyaman
5. Sumber dukungan social : dari keluarga dan tetangga
6. Komunikasi dengan anggota keluarga: Komunikasi baik
7. Konflik peran/ perubahan peran yang dirasakan: pasien mengatakan pasien menjadi
tidak bisa kerja, jadi anak saya yang biayain
8. Kemampuan keluarga dalam merawat pasien: Pasien mengatakan baik

L. SPIRITUAL- KEPERCAYAAN

Faith (makna hidup) :

Agama : Islam.....................................................................................

Makna ber-agama :

Pasien mengatakan jalan menuju surga

........................................................................................................................................................................

Importance & Influence

Bagaimana peran agama bagi hidup pasien:

Pasien mengatakan agama berperan penting dalam kehidupan pasien

..............................................................................................

...............................................................................................................................................

Stase Keperawatan Dasar

Community

Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan?

Pasien mengatakaan mengikuti kegiatan tahlilan di desa

........................................................................................................................................................................
............................

Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit?

Pasien mengatakan tidak bisa mengikuti kegiatan tahlilan lagi semenjak sakit
........................................................................................................................................................................
...................................................................................

Address and Application

Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien?

Pasien mengatakan sebagai ujian dari Allah

.............................................................................................................................................

Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit?

Pasien mengatakan tidak sholat dan mengaji

........................................................................................................................................................................
.............................

Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?

Pasien mengatakan perlu, karena pasien tidak bisa wudhu sendiri

........................................................................................................................................................................
MASALAH KEPERAWATAN yang muncul :
..........................................................................
1. □ Defisit Nutrisi 18. □ Penurunan Curah Jantung

2. □ Berat Badan Lebih 19. □ Risiko Aspirasi

3. □ Risiko Defisit Nutrisi 20. □ Risiko Ketidakseimbangan Cairan

4. □ Konstipasi 21. □ Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

5. □ Risiko Konstipasi 22. □ Risiko Syok

6. □ Diare 23. □ Gangguan Pola Tidur

7. □ Retensi Urin 24. □ Nyeri Kronis

8. □ Inkontinensia Urin 25. □ Nyeri Akut

9. □ Gangguan Eliminasi Urin 26. □ Risiko Infeksi

10. □ Intoleransi Aktivitas 27. □ Defisit Perawatan Diri

11. □ Keletihan 28. □ Pola Seksual Tidak Efektif

Stase Keperawatan Dasar
12. □ Gangguan mobilitas fisik 29. □ Ansietas

13. □ Gangguan integritas Kulit/ Jaringan 30. □ Koping tidak efektif

14. □ Risiko Jatuh 31. □ Gangguan Identitas Diri

 FORMAT LAPORAN
A. Laporan Pendahuluan dalam bentuk mind map (peta pikir/peta konsep) mulai dari definisi

B. Analisa Data

Tgl DATA Masalah Keperawatan

DS: Bersihan jalan napas tidak

efektif b.d sekresi yang
 Pasien mengatakan merasa tenggorokannya
tertahan d.d dispnea
gatal
(D.0001)(Hal 18)
 Pasien mengatakan sulit batuk untuk
mengeluerkan lendir

DO:

 Pasien terlihat sesak

 Batuk +
 Auskultasi terdengar ronkhi
 TTV: TD: 111/74 N: 74x/mnt S: 36,50C RR:
28x/mnt

DS: Pola napas tidak efektif b.d

sindrom hipoventilasi d.d
 Pasien mengatakan sesak napas
dispnea (D.0005)(Hal 26)
 Pasien mengatakan napas bertambah sesak
seiring dengan adanya aktifitas ringan

DO:

 Pasien tampak sesak

 Pernapasan pasien 28x/menit
 Pasien terlihat menggunakan nasal canul

DS:

.............................................................

Stase Keperawatan Dasar

 .............................................................

.............................................................

DO:

............................................................

...........................................................

...........................................................

C. Rumusan Diagnosa Keperawatan

Tanggal Jam No Diagnosa Keperawatan

22/09/21 15.0 1
0 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d
dispnea (D.0001)(Hal 18)
22/09/21 15.0 2
0 Pola napas tidak efektif b.d sindrom hipoventilasi d.d dispnea
(D.0005)(Hal 26)
3
........................................b.d. ...........................................

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d dispnea (D.0001)(Hal 18)
2. Pola napas tidak efektif b.d sindrom hipoventilasi d.d dispnea (D.0005)(Hal 26)

E. Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien: Tn. S Diagnosa: Dispnea

TTL : .............. NRM : ................

Stase Keperawatan Dasar

 Tgl No Dx Kep SLKI SIKI Rasional EBN
(SDKI)
(Tuliskan jurnal
terkait intervensi)

22/09/21 1 Bersihan Label: Bersihan Label: Latihan batuk (Devi Listiana, et al

jalan napas jalan napas efektif 2020)
tidak efektif
b.d sekresi Setelah dilakukan Observasi: PENGARUH BATUK
yang tindakan EFEKTIF TERHADAP
keperawatan  Identifikasi
tertahan d.d PENGELUARAN
selama 2x24 jam kemampuan
dispnea SPUTUM PADA
diharapkan batuk
(D.0001)(H PASIEN TBC DI
bersihan jalan  Monitor
al 18) WILAYAH KERJA
napas pada pasien adanya
retensi PUSKESMAS TES
dapat meningkat
sputum KABUPATEN
dengan kriteria
LEBONG| JOURNAL
hasil: Terapeutik: VOLUME 4 NOMOR
 Batuk efektif  Atur posisi 2, APRIL 2020
meningkat semi-Fowler Hasil analisis
 Produksi atau Fowler
sputum mengatakan bahwa
 Pasang ada pengaruh
menurun perlak dan
 Dispnea pemberian teknik
bengkok di
menurun batuk efektif dalam
pangkuan
 Frekuensi pengeluaran sputum
pasien
napas pada pasien TBC di
 Buang sekret
membaik pada tempat wilayah kerja
 Pola napas sputum Puskesmas
membaik Perawatan Tes.
Edukasi: jumlah pengeluaran
 Jelaskan sputum pada pasien
tujuan dan TB Paru setelah
prosedur dilakukan teknik
batuk efektif batuk, meningkat
 Anjurkan dilihat dari jumlah
tarik napas sputum yang
dalam dikeluarkan sebagian
melalui besar teknik yang
hidung diberikan memiliki
selama 4 perubahan yang baik
detik, setelah diajarkan
ditahan teknik batuk efektif.
selama 2
detik,
kemudian

Stase Keperawatan Dasar

 keluarkan
dari mulut
dengan bibir
mencucu
(dibulatkan)
selama 8
detik
 Anjurkan
mengulangi
tarik napas
dalam
hingga 3 kali
 Anjurkan
batuk dengan
kuat
langsung
setelah tarik
napas dalam
yang ke-3

Kolaborasi:

 Kolaborasi
pemberian
mukolitik
atau
ekspektoran,
jika perlu

22/09/21 2 pola napas Label: Pola napas Label: manajemen PENERAPAN

tidak efektif jalan napas POSISI SEMI
b.d sindrom Setelah dilakukan FOWLER
hipoventilas tindakan Observasi: TERHADAP
i d.d keperawatan KETIDAKEFEKTI
selama 1x24 jam  Monitor pola
dispnea napas FAN POLA NAFAS
(D.0005) diharapkan pola PADA PASIEN
napas dapat (frekuensi,
(Hal 26) kedalaman, CONGESTIVE
membaik dengan HEART FAILURE
kriteria hasil: usaha napas)
 Monitor (CHF)
 Dispnea bunyi napas Oleh Ahmad
menurun tambahan Muzaki, Yuli Ani
 Pemanjang (mis, (2020). Nursing
an fase gurgling, Science Journal
ekspirasi mengi, (NSJ). Volume 1,
menurun wheezing, Nomor 1, Hal 19-24
 Frekuensi ronkhi
napas kering)
membaik

Stase Keperawatan Dasar

  Kedalama  Monitor Hasil:
n napas sputum
Berdasarkan hasil
membaik (jumlah,
observasi yang
 Tekanan warna,
didapatkan dari data
ekspirasi aroma)
responden, maka
membaik
Terapeutik: dapat diambil
 Tekanan
kesimpulan bahwa
inspirasi  Posisikan setelah diberikan
membaik semi-Fowler posisi semi fowler 45
atau Fowler derajat, RR dalam
 Berikan batas normal: (16-
minum 24x/mnt), klien
hangat menunjukkan jalan
 Berikan nafas yang paten,
oksigen tidak sianosis dan
klien mengatakan
Edukasi:
sudah tidak sesak
 Anjurkan nafas.
asupan
cairan 2000
ml/hari, jika
tidak
kontraindika
si
 Ajarkan
teknik batuk
efektif
Kolaborasi:

 Kolaborasi
pemberian
bronkodilato
r,
ekspektoran,
mukolitik,
jika perlu

Stase Keperawatan Dasar

 F. Catatan Perkembangan

No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD

Dx.Kep Jam Nama jelas
1 22/09/21 S: M. Khairul
Bersihan Mizan F.
jalan 17.00  Monitor adanya  Pasien
napas retensi sputum mengatakan
tidak setelah
DS: melakukan
efektif
b.d  Pasien mengatakan teknik batuk
sekresi dahak sudah efektif dahak
yang berkurang namun menjadi
tertahan tenggorokannya berkurang
d.d masih terasa gatal namun
dispnea tenggorokanny
DO: a masih terasa
gatal
 Pasien terlihat
 Pasien
tidak nyaman
dengan mengatakan
tenggorokannya masih terasa
sesak
yang gatal
23/09/21
16.00  Atur posisi semi- O:
Fowler atau Fowler
 Pasien terlihat
DS: tidak nyaman
 Pasien mengatakan dengan
nafas masih terasa tenggorokanny
sesak a yang gatal
 Pernapasan
DO: pasien 24x/mnt
 Pernapasan pasien
24x/mnt A: Bersihan jalan napas
belum teratasi

P: Melanjutkan
intervensi:

 Monitor
sputum
 Lanjutkan
teknik batuk
efektif dan
lakukan

Stase Keperawatan Dasar

 fisioterapi dada

2 pola 24/09/21 S: M. Khairul

napas Mizan F.
tidak 10.00  Posisikan semi-Fowler  Pasien
efektif atau Fowler mengatakan
b.d napas sudah
DS: tidak terasa
sindrom
hipoventil  Pasien mengatakan sesak
asi d.d nafas sudah tidak  Pasien
dispnea terasa sesak mengatakan
tenggorokanny
DO: a terasa lebih
 Pernapasan pasien nyaman setelah
23x/mnt minum air
hangat
11.00  Berikan minum
hangat O:
DS:  Pernapasan
 Pasien mengatakan pasien 23x/mnt
tenggorokannya  Pasien masih
terasa lebih terlihat batuk-
nyaman setelah batuk
minum air hangat
DO: A: Pola napas tidak
efektif teratasi
 Pasien masih
sebagian
terlihat batuk-
batuk
P: Melanjutkan
intervensi:

 Monitor
sputum
 Lanjutkan
minum air
hangat dan
lakukan
fisioterapi dada

S: ...................

O: ...................

A: ...................

P: .......................

Stase Keperawatan Dasar

Stase Keperawatan Dasar
Stase Keperawatan Dasar