LAPORAN KASUS

EPISODE DEPRESIF DERAJAT RINGAN

TANPA GANGGUAN SOMATIK
F32.00

Gina Revana Dwi Aprilia

10542 0537 13

Pembimbing:
dr. Irma Santy, Sp.KJ

BAGIAN KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2018
 Identitas Pasien
Nama : Tn. MY
Tempat/Tanggal Lahir : Luwu/ 17-07-1945
Usia : 72 tahun
Alamat : BTN Minasa Upa Blok H3/II
Agama : Islam
Suku : Bugis
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : pendidikan terakhir SMA
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Tgl Masuk Rumah Sakit: 23 Juni 2018
Tempat Perawatan : Poli Jiwa RSKD Dadi
 Ikhtisar
Didapatkan dari autoanamnesis
Keluhan utama : sulit tidur
Seorang pasien laki-laki usia 72 tahun datang ke poli jiwa
RSKD Dadi dengan keluhan sulit tidur sejak 3 bulan yang lalu.
Pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur walaupun pasien
mengantuk. Pasien juga sering terbangun ketika sedang tertidur,
dan saat ingin mencoba untuk tidur lagi pasien tidak dapat
memulai untuk tidur kembali. Hal ini dialami saat siang maupun
malam. Sebelumnya pasien sempat berobat di puskesmas dan
mendapat terpai alprazolam. Pasien merasa lebih tenang dan
memulai untuk tidur dan bisa tertidur nyenyak. Setelah 2 bulan
konsumsi alprazolam, pasien mengeluh merasa gatal pada daerah
bibir. Kemudian, beberapa hari sebelum ke RSKD Dadi pasien
sempat berobat ke RS Labuang Baji dan mendapat terapi
Clobazam yang baru diminum sehari sebelum berobat ke poli jiwa
RSKD Dadi.
 Sebelum mengalami sulit tidur, pasien
mengatakan terdapat masalah keluarga yakni
berkaitan dengan anak pasien yang belum
mendapatkan pekerjaan. Selain itu pasien juga
memiliki masalah lain yakni masalah dengan
jual beli tanah.
Selain keluhan tersebut, pasien juga
mengeluhkan tangannya sering gemetaran
diwaktu sedang istirahat. Keluhan lain seperti
gatal pada seluruh tubuh ada, nyeri kepala tidak
ada, kejang tidak ada, pasien juga memiliki
riwayat tekanan darah tinggi.
Pada autoanamnesis dan pemeriksaan status mental
didapatkan:
O Tampak Seorang laki-laki, wajah sesuai dengan
usianya. Perawakan sedikit pendek, tidak kurus
dan tidak gemuk. Mamakai baju kemeja warna
hijau gelap dan celana kain hitam panjang.
Rambut pasien berwarna hitam disertai uban
dengan potongan pendek.
O Aktivitas psikomotor tenang
O Mood baik, afek baik,empati normal masih dapat
dirabarasakan.
O Daya konsentrasi baik dan kemampuan menolong
diri sendiri baik
O Gangguan persepsi tidak ada
O Gangguan isi pikir tidak ada
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis 1
Berdasarkan autoanamnesis ditemukan gejala klinis yang bermakna berupa sulit memulai
tidur dan ketika tidur suka terbangun, ini disebabkan oleh pasien selalu memikirkan
anaknya yang belum mendapatkan pekerjaan.

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan status mental pasien, didapatkan gejala-gejala

yang mengarah pada depresi , yaitu:
Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat):
O Afek depresif
O Kehilangan minat dan kegembiraan
O Berkurangnya energi yang menuju meningktnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang
nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.
Gejala lainnya :
O Konsentrasi dan perhatian berkurang
O Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
O Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
O Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
O Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
O Tidur terganggu
O Nafsu makan berkurang
Sehingga menurut PPDGJ III, pasien ini dapat di
kategorikan ke dalam diagnosis Episode Depresif Ringan
tanpa Gejala Somatik (F32.00).
O Axis II
Dari hasil autoanamnesis pada pemeriksaan status
mental, tidak didapatkan ciri kepribadian yang
mengarah ke salah satu gangguan kepribadian.
O Axis III
Tidak ada diagnosis
O Axis IV
Masalah dalam keluarga (yakni memikirkan anaknya
yang belum memilii pekerjaan) dan masalah jual beli
tanah.
O Axis V
GAF scale 90-81
 Terapi
O Psikofarmakoterapi :
R/ clobazam 10 mg 1x1
R/ fluoxetine 10 mg 1x1
O Psikoterapi supportif
• Ventilasi
• Konseling
 PROGNOSIS
O Ad Vitam : dubia ad bonam
O Ad Functionam : dubia ad bonam
O Ad Sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH 