LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA YTT(F20.9)

YULMI ARIDAH KHAERA

1102100100

Identitas pasien

Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Arungkeke,18 Agustus 1994
Umur : 18 tahun.
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku: Bugis
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan/Pendidikan :Tidak bekerja
Alamat/No. Telpon :Arungkeke/ 08539752166
Tanggal MRS : 5 Februari 2015

Laporan psikiatri
Keluhan utama
Mengamuk

Riwayat gangguan sekarang

Keluhan

dan gejala

Seorang pasien umur 18 tahun dibawa keluarganya untuk

pertama kalinya ke RSKD Dadi dengan keluhan mengamuk
dialami sejak 3 hari yang lalu dan memberat 1 hari terakhir.
Pasien mengamuk samnil memukul kakak dan tetangganya. Sejak
3 hari yang lalu pasien sering keluar tengah malam utnuk pergi
ke sekolah dan pulang saat subuh. Pasien sering berbicara
sendiri. Pasien sering mengajak orang lain berkelahi tanpa tujuan
yang jelas. Selama 3 hari ini pasien tidak bisa tidur. Nafsu makan
baik. Perubahan perilaku dialami 2 bulan yang lalu pasien sering
memakan tissue, menggigit-gigit sendok, dan berendam tengah
malam dilaut. Di Rumah sakit umum di Samarinda pasien dirawat
selama 22 hari dan diberi obat Haloperidol 5 mg dan Clozapin20
mg tetapi pasienn tidak mengkonsumsi obatnya secara teratur
sejak 3 hari terakhir.

Hendaya/disfungsi
Hendaya sosial (+)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

Faktor stressor psikososial

Tidak diketahui

Hubungan gangguan sekarang dengan

riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya

Pasien pernah dirawat sebelumnya di Rumah sakit

umum di Samarinda selama 22 hari.

Riwayat gangguan sebelumnya

Riwayat kejang, infeksi, trauma tidak ada. Riwayat obat-obat
terlarang tidak ada. Pasien seorang perokok dan riwayat
minum alkohol ada.

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat perinatal dan natal
Pasien lahir normal dibantu dukun.
Ibu pasien tidak mengalami masalah selama mengandung.
Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik, sesuai dengan anak
seumurnya.
Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pasien masuk sekolah dasar di Arungkeke, prestasi biasa.
Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)
Pasien lulus Tsanawiyah dan lanjut SMA, kelas 2 SMA pasien berhenti
sekolah.

Riwayat kehidupan

Riwayat Kehidupan Keluarga

Situasi Sekarang

Pasien merupakan anak pertama dari 4

bersaudara (,,,).
Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama
tidak ada.
Hubungan dalam keluarga baik.

Pasien tinggal bersama keluarganya

Presepsi Pasien Tentang Diri dan

Kehidupannya

STATUS MENTAL (5 Eebruari 2015)

Deskripsi Umum
Penampilan :Seorang laki-laki usia 20 tahun, penampakan
sesuai umur, mengenakan kaos bergaris dan celana punting
warna cokelat, wajah sesuai umut.
Kesadaran :Berubah
Perilaku dan aktivitas psikomotor :Cukup tenang
Pembicaraan: Spontan, lancar, intonasi suara biasa.
Sikap Terhadap pemeriksa: Kooperatif.

Keadaan Afektif, Mood dan Empati

Mood : Sulit dinilai
Afek: Tumpul
Empati :Tidak dapat dirabarasakan.

Fungsi Intelektual

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :

Sesuai dengan tingkat pendidikan pasien

Daya konsentrasi :cukup

Orientasi
Waktu: Baik
Tempat: Baik
Orang: Baik

Daya ingat
Jangka panjang: Baik
Jangka pendek: Baik
Jangka segera: Baik

Pikiran abstrak :Cukup

Bakat kreatif : Tidak diketahui

Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang.

Gangguan Persepsi

Halusinasi :Halusinasi auditorik (+), pasien sering mendengar

bisikan yang menyuruhnya untuk keluar rumah.

Ilusi : Melihat bantal guling sebagai pocong

Depersonalisasi : Tidak ada.

Derealisasi :Tidak ada.

Proses Berpikir
Arus pikiran
Produktifitas : Cukup.
Kontinuitas : Relevan, koheren, kadang asosiasi
longgar
Hendaya berbahasa :Tidak ada.
Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ada.
Gangguan isi pikir : waham mustahil, pasien meyakini
dirinya Nabi pertama dan terakhir, sahabat malaikat dan
Yesus.

Pengendalian Impuls : Terganggu.

Daya Nilai
Norma sosial:Terganggu
Uji daya nilai: Terganggu
Penilaian realitas: Terganggu

Tilikan : Derajat I, yaitu penyangkalan penuh bahwa dirinya

sakit

Taraf Dapat Dipercaya :Dapat dipercaya.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH

LANJUT
Pemeriksaan Fisik
Status Internus
Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran
komposmentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88
x/menit, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu tubuh
36.70C. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus,
ekstrimitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

Status Neurologi
Fungsi sensorik dan motorik keempat ekstremitas
dalam batas normal.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki 20 tahun dibawa oleh keluarganya

untuk pertama kalinya ke RSKD Dadi dengan keluhan
mengamuk. Pasien memukul kakak dan tetangganya.
Pasien sering berbicara sendiri. Pasien sering keluar
tengah malam untuk bersekolah dan pulang subuh, dan
mengajak orang berkelahi yang lewat depan rumahnya.
Hal tersebut dialami sejak 3 hari terakhir dan memberat
1 hari terakhir sebelum masuk rumah sakit. Pasien
pertama kali dirawat pertama kali di RS Samarinda awal
Desember selama 22 hari dengan keluhan sering
memakan tissue, menggigit-gigit sendok, dan sering
berendam tengah malam di laut. Pasien diberi obat
Haloperidol 5 mg dan Clozapin tetapi pasien tidak
mngkonsumsi obatnya secara teratur 3 hari terakhir.

Dari status mental yang didapatkan, penampilan pasien laki-laki

menggunakan baju kaos bergaris-garis lengan pendek, celana
untung berwarna cokelat, wajah sesuai umur, rambut bewarna
hitam, perawatan diri kurang, kesadaran berubah, perilaku dan
aktifitas psikomotor gelisah. Verbalisasi pasien menjawab
pertanyaan dengan spontan, lancar, dan intonasi biasa. Sikap
terhadap pemeriksa kooperatif. Mood sulit dinilai, afek tumpul,
empati tidak dapat dirabarasakan. Kemampuan menolong diri
sendiri kurang.gangguan persepsi didapatkan halusinasi auditorik,
yaitu bisikan yang menyuruh pasien untuk keluar rumah dan
didapatkan pula ilusi dimana pasien melihat bantal guling sebagai
pocong. Arus pikiran pasien secara produktivitas cukup, kontuinitas
relevan koheren, gangguan isi pikir pasien meyakini dirinya Nabi
SAW pertama dan terakhir. Sahabat malaikat dan Yesus.
Pengendalian impuls tergangguu, daya nilai terganggu. Tilikan
derajat 1, taraf dapat dipercaya.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

Berdasarkan Alloanamnesis dan autoanamnesis ditemukan

gejala klinis berupa mengamuk, sering berbicara sendiri,
mengajak orang ain berkelahi sehingga menimbulkan
penderitaan terhadap pasien dan keluarganya, serta terdapat
hendaya fungsi psikososial, pekerjaan, dan penggunaan
waktu senggang, digolongkan sebagai gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan hendaya dalam

menilai realita berupa halusinasi auditorik dan ilusi serta
waham sehingga didiagnosa jiwa psikotik

Dari status interna dan pemeriksaan neurologis tidak

ditemukan kelainan organik sehingga dapat disingkitkan dan
dikategorikan sebagai gangguan jiwa non organik.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan hendaya berta dalam

menilai realita berupa halusinasi auditorik yang menyuruh
pasien keluar rumah.

Ilusi melihat bantal guling sebagai pocong dan adanya

waham mustahil yang mengatakan dirinya adalah Nabi dan
malaikat yang berlangsung > 1 bulan berdasarkan PPDGJ III
diagnosis ditegakkan berdasarkan 2 gejala tambahan
berupa halusinasi auditorik dan adanya respon emosinal
yang menumpul dan diagnosis sebagai Skizofrenia (F.20)

Pasien ini tidak memenuhi kriteria skizofrenia hebefrenik,

paranoid, katatonik, simpleks, depresi, pasca skizofrenia
tak terinci sehingga digolongkan kedalam Skizofrenia YTT
(F 20.9)

Ciri kepribadian : tidak khas

Aksis IV

Stressor tidak jelas

Aksis III

Tidak ada diagnosis.

Aksis II

Aksis V

GAF scale pasien berada pada range 50-41,

yaitu gejala berat (serius), disabilitas berat.

Daftar problem

Organobiologik
Tidak terdapat kelainan yang spesifik, namun diduga
terdapat ketidakseimbangan antara neurotransmitter
maka pasien memerlukan farmakoterapi
Psikologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai
realita berupa halusinasi auditorik,ilus dan waham
mustahil sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial,
pekerjaan, dan hendaya dalam penggunaan waktu
senggang, sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

Rencana terapi

Psikofarmakoterapi:
Risperidone 2 mg 2 x 1/
2

Psikoterapi
Suportif : member dukungan pada pasien dapat
membantu pasien dalam mengatasi penyebabnya
Konseling
:
memberikan
penjelasan
dan
pengertian kepada pasien.
Sosioterapi
Memberikan sosioterapi kepada pasien dan
keluarga. Memberikan penjelasan kepada pasien,
keluarga, dan orang-orang sekitarnya mengenai
keadaan pasien sehingga dapat menerima dan
menciptakan lingkungan yang baik untuk

Prognosis

PROGNOSIS

Faktor pendukung

Dubia et bonam

Dukungan keluarga baik

Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada
Gejala positif menonjol, berupa halusinasi auditorik dan
ilusi, serta waham
Onset baru 2 bulan.

Faktor penghambat

Pasien tidak teratur minum obat.

Terima kasih