LAPORAN KASUS

Skizoafektif Tipe Depresif

Oleh:
Maya Saputri
112022010

Pembimbing :
dr. Lenny Irawati Yohosua, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA
RSJ PROVINSI JAWA BARAT
PERIODE 12 September 2022 – 15 Oktober 2022
sFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Maya Saputri Tanda Tangan

NIM : 112022010
.…………………..

Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Lenny Irawati Yohosua, Sp.KJ

……………………

NOMOR REKAM MEDIS : 065602

Nama Pasien : Tn. I

Nama Dokter yang merawat : dr. Encep, SpKJ

Masuk RS Pada tanggal : 17 September 2022, pukul 19.40 WIB

Datang dengan : Keluarga (Ayah)

Ruang Perawatan : Ruang Rajawali RSJ Provinsi Jawa Barat

Ruang Perkutut (pindah pada tanggal 25

September 2022)
I. IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Tn. I
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 01 Januari 2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Buruh
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : KP PUNGKUR, Majalaya

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

(cantumkan tanggal dan jam)
Autoanamnesis I : 23 September 2022, Jam 09.00 (hari ke-7)
Autoanamnesis III : 28 September 2022 jam 09.30 (hari ke-12)
Autoanamnesis III : 30 September 2022 jam 11.00 (hari ke-14)
Alloanamnesis : 30 September 2022 jam 18.00 (ayah pasien)

A. KELUHAN UTAMA:

Gelisah

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tampak gelisah, susah tidur,
mondar-mandir, dan marah-marah di rumah. Pola makan dan mandi normal.
Pasien ada keinginan untuk bunuh diri, dan mengatakan ingin mati.
Pasien mengatakan saat pasien merasa kesal, adanya suara bisikan yang
sudah terjadi sejak 2 bulan yang lalu (halusinasi auditorik). Suara tersebut
berada di telinga pasien dan pasien tidak dapat mengidentifikasi siapa
pemilik suara tersebut.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatri:
Pada tahun 2017, orang tua pasien mengatakan pernah di rawat di RSJ
sebelumnya. Dan 1 tahun terakhir putus obat. 3 hari SMRS pasien gelisah,
bicara keras, bicara kacau, mengamuk, kurang tidur, emosi labil.
2. Riwayat Gangguan Medik:
Tidak ada riwayat gangguan medik
3. Riwayat Penggunaan Psikoaktif:
Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya:

2017 2022

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik:
Pasien lahir dalam keadaan sehat dengan berat badan normal dan
cukup bulan. Tidak ada penyulit selama kehamilan. Ibu pasien rajin
melakukan pemeriksaan rutin pada saat pasien masih balita.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian:
a. Masa Kanak-kanak (0-11 tahun)
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien seusai
dengan usianya. Saat di sekolah, pasien memiliki banyak teman
dan mudah bergaul.
b. Masa Remaja (12-18 tahun)
Saat usia 13 tahun, pasien pernah di bully oleh teman
sekolahnya, setelah itu pasien jadi lebih pendiam dibandingkan
biasanya.
c. Masa dewasa (>18 tahun)
Pasien lebih banyak menghabiskan waktu bekerja dan
 membantu pekerjaan rumah. Pasien sering pergi ke musholla
untuk mengaji. Pasien mengatakan memiliki banyak teman dan
senang bermain dengan tetangga seumuran dengannya.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai tamat SMA.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai buruh mesin boiler.
5. Kehidupan Beragama:
Pasien beragama muslim dan rajin sholat 5 waktu, sering pergi
ke musholla untuk mengaji.
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Pasien belum menikah. Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki
banyak teman, hubungan sosialisasi dengan sekitar baik.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:

Laki-Laki :

Laki-laki meninggal :

Perempuan :
 Perempuan meninggal :

Orang dengan gangguan jiwa :

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal bersama ibu dan ayah nya. Pasien sehari-hari bekerja sebagai
buruh. Sehari-hari biasanya membantu pekerjaan rumah. Pasien mudah
bergaul dan sering bermain dengan teman seusianya.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien berusia 19 tahun, penampilan tampak sesuai dengan
usianya usianya. Bentuk dan postur tubuh normal, memiliki
kulit sawo matang. Pasien kooperatif selama proses wawancara.
2. Kesadaran
 Kesadaran sensorium/neurologik : Kompos mentis
 Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

 Sebelum wawancara : pasien sedang berbaring diranjang

dalam keadaan diam.
 Selama wawancara : pasien dapat berjalan dengan baik,
pasien duduk dalam posisi tegak, dan dapat melakukan
gerakan-gerakan tangan sambil bercerita.
 Sesudah wawancara : Pasien mengucapkan terima kasih
kepada pemeriksa.

4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

 5. Pembicaraan

 Cara berbicara : pasien bicara spontan, artikulasi

jelas, intonasi baik.
 Gangguan berbicara : Tidak ada.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasan perasaan (mood) : hipotim.
2. Afek ekspresi afektif
 Arus : Pelan
 Stabilisasi : Stabil
 Kedalaman : Dalam
 Skala diferensiasi : Afek luas
 Keserasian : Afek serasi
 Pengendalian Impuls : Normal
 Ekspresi : Wajar
 Dramatisasi : Tidak ada akting emosional
 Empati : Baik

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi
 Halusinasi visual : Tidak ada
 Halusinasi auditorik : Ada. Pasien mendengar suara
bisikan di telinganya
 Halusinasi gustatorik : Tidak ada
 Halusinasi olfaktorik : Tidak ada
 Halusinasi taktil : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan pendidikan terakhir
2. Pengetahuan umum : Baik, mengetahui presiden RI sekarang
dan presiden RI pertama
3. Kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan pasien
4. Konsentrasi : Cukup baik, dapat mengulangi beberapa
kalimat/angka dengan tepat.
5. Orientasi
a. Waktu : Pasien dapat menunjukkan waktu pemeriksaan,
serta mengetahui hari dan tanggal saat
pemeriksaan.
b. Tempat : Pasien dapat menunjukkan tempat tinggal dan
tempat dimana saat ini pasien dirawat.
c. Orang : Pasien dapat mengetahui siapa pemeriksa dan
lingkungan sekitar.
d. Situasi : Pasien dapat mengetahui situasi ruang Kakatua
di RSJ Provinsi Jawa Barat.
6. Daya ingat
a. Tingkat
- Jangka panjang : pasien dapat mengingat
kejadian pada masa kecilnya
- Jangka pendek : pasien dapat mengingat menu
makanan pagi hari
- Segera : pasien dapat mengulang angka
acak yang diberikan oleh
pewawancara
b. Gangguan : tidak ada gangguan
7. Pikiran abstraktif : pasien dapat memberikan
penjelasan tentang perbedaan
buah jeruk dan apel
8. Visuospatial : Tidak dilakukan
9. Bakat Kreatif : Tidak dilakukan
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Pasien dapat makan dan
mandi serta memakai pakaian sendiri.
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas : Baik
 Kontinuitas : Baik
 Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Pasien tahu jika memukul orang
adalah hal yang salah.
 Uji daya nilai : baik
 Daya nilai realibilitas : baik

H. TILIKAN:
Tilikan 2 – Ambivalensi terhadap penyakitnya

I. RELIABILITAS
Baik
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Tampak baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan darah : 140/90 mmHg
4. Nadi : 92x/ menit
5. Suhu tubuh : 36oC
6. Frekuensi Penapasan : 18 x/menit
7. Bentuk tubuh : baik, tegap
8. Sistem Kardiovaskular : CRT <2 detik
9. Sistem respiratorius : gerakan dada simetris, cord dan pulmo
dalam batas normal
10. Sistem gastro-intestinal : abdomen datar dan supel, bising usus
normal
11. Sistem musculo-sceletal : Tidak ada gangguan
12. Sistem Urogenital : Tidak dilakukan
13. Sistem Kulit : Banyak terdapat bekas luka-luka kecil
yang telah mengering pada ekstremitas atas dan bawah.

B. SISTEM NEUROLOGIK
1. Saraf Kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
2. Gejala rangsang Meningeal : Tidak dilakukan
3. Mata : Tidak dilakukan
4. Pupil : Tidak dilakukan
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistem saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 19 tahun datang ke IGD datang dengan keluhan

gelisah, susah tidur dan sering marah-marah tanpa alasan di rumah. Pasien
pernah di diagnosa mengalami psikotik dan 1 tahun terakhir putus obat.
Selama beberapa hari belakangan ini pasien merasakan rasa sedih, putus
asa dan merasa tidak berharga dan tidak di sayang keluarga nya. Pasien
mengatakan dirinya juga sering mendengar adanya suara bisikan di telinga,
namun pasien tidak mengetahui siapa yang membisikan hal tersebut
Pasien memiliki teman selama masa sekolah, maupun teman di
lingkungan rumah. Keluarga pasien mengatakan pasien pernah di bully
ketika SMP, sehingga pasien jadi lebih pendiam.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna
dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:
Aksis I : Skizoafektif

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : Bullying oleh teman sekolah

Aksis V : 60-51 (gejala sedang disabilitas sedang)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F25 Skizoafektif tipe depresif (dd/ F32.2 episode gejala
depresi berat dengan gejala psikotik)
Gangguan kejiwaan karena adanya :
a. Distress : dari hasil anamnesis didapatkan adanya halusinasi
auditorik,
2. Hendaya : Gangguan yang dialami pasien menyebabkan adanya
rasa mengganggu dan tidak nyaman yang dirasakan oleh pasien.
3. Gangguan kejiwaaan ini termasuk gangguan mental non-organik
 (GMNO), karena pasien tidak mengalami gangguan kesadaran, ingatan
masih baik, serta tidak memiliki riwayat trauma kepala yang dapat
menimbulkan disfungsi. Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum
(penyakit metabolic, infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma dan usia
pasien belum menunjukkan adanya tanda-tanda penyakit degenerative).
4. Riwayat penggunaan obat atau zat psikoaktif, alkohol dan rokok tidak
ditemukan pada pasien
5. Diagnosa skizoafektif tipe depresif diambil karena,
Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizoafektif, dimana
afek depresif serta skizophrenia tampak jelas dan sama sama menonjol
dalam jangka waktu yang sama pada pasien. Pasien menunjukan adanya
afek depresif, kehilangan minat dan kesenangan, merasa lelah dan sedih.
Pasien juga mengalami adanya halusinasi auditorik hal ini sudah
dirasakan sejak beberapa minggu terkakhir. Gambaran tersebut sudah
memenuhi kriteria diagnosa skizoafektif tipe depresif. Pasien sering
berperilaku marah-marah, dan sering berjalan-jalan sendirian tanpa
arah. Pasien juga mengalami adanya riwayat putus obat selama 1 tahun
dan ada usaha melakukan bunuh diri. Hal ini penting dimasukan kepada
diagnosa axis 1 karena termasuk salah satu faktor lain yang
membutuhkan perhatian klinis

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : masalah pribadi
Aksis V : 60-51 (gejala sedang disabilitas sedang)

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

IX. DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik : Tidak ada
b. Psikologi/Psikiatrik : Halusinasi auditorik
 c. Sosial/Keluarga : Masalah dengan hubungan sosial
X. TERAPI
Medikamentosa
Medikamentosa
Antipsikotik : Olanzapine 10 mg (0-0-1)
Antiinsomnia : lorazepam tab 1 mg (0-0-1)
Antidepresan : Sertralin 50 mg (0-0-1)

Psikoedukasi

Dilakukan edukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang

dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang
diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.

Psikoterapi

 Ventilasi : Pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan

masalahnya.
 Sugesti : Menanamkan kepada pasien bahwa gangguannya akan hilang
atau dapat dikendalikan.
 Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat
sangat penting untuk mengontrol kambuhnya gejala

Sosioterapi

 Menjelaskan kepada pasien bahwa manusia hidup secara berdampingan

dan membutuhkan bantuan orang lain.
 Menyarankan pasien untuk ikut serta dalam kegiatan rohani dan
kegiatan sosial di lingkungan pasien.

Hal – hal yang menunjukkan prognosis baik:

 Tidak ditemukan tanda dan gejala efek samping pemakaian obat-obatan

 Pasien memiliki keinginan untuk pulang untuk kerja dan bertemu keluarganya
Hal – hal yang menunjukkan prognosis buruk:

 Pasien melakukan putus obat sendiri karena merasa sudah sembuh

 Onset pada pasien terjadi pada usia yang cukup muda
 Riwayat tentamen suicide

Lampiran FollowUp

23 September 2022, Jam 09.00 (hari ke-7)

S : pasien merasa sedih ingin pulang, tidur nyenyak, nafsu makan baik, suara
bisikan masih ada, perasaan tidak berguna sudah membaik.

O : Compos mentis, kontak mata sering menghindar pasien banyak menunduk,

rapport cukup adekuat, hipoaktif, bicara spontan, artikulasi kurang jelas, mood:
hipotim, afek sesuai, halusinasi auditorik masih ada.
A : skizoafektif tipe depresif + tentamen suicide

28 September 2022 jam 09.00 (hari ke-12)

S : pasien merasa sedih ingin pulang, tidur nyenyak, makan normal, suara bisikan
sudah tidak ada. Perasaan tidak berguna sudah membaik. Perasaan ingin bunuh diri
sudah tidak ada.
O : Compos mentis, kontak mata sering menghindar pasien banyak menunduk,
rapport cukup adekuat, hipoaktif, bicara spontan, artikulasi kurang jelas, mood:
hipotim, afek sesuai.

A : skizoafektif tipe depresif + tentamen suicide

30 September 2022 jam 11.30 (hari ke-14)

S : pasien merasa sedih ingin pulang, tidur nyenyak, makan normal,
suara bisikan sudah tidak ada, perasaan tidak berguna sudah membaik. Perasaan ingin
bunuh diri sudah tidak ada. Pasien mengatakan ingin pulang dan segera ingin bekerja
ketika pulang

O : Compos mentis, kontak mata sering menghindar pasien banyak menunduk,

rapport cukup adekuat, hipoaktif, bicara spontan, artikulasi kurang jelas, mood: eutim,
afek sesuai.

A : skizoafektif tipe depresif + tentamen suicide