PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONDOK SUGUH
Jl. Lintas Barat Bengkulu Padang Km. 199 Kec. Pondok Suguh

Kepada Yth,
Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Obat Cq. Kasi Farmasi
Narkotika Di –
Mukomuko

Bersama ini kami sampaikan kepada bapak permohonan obat narkotik di Puskesmas Pondok
Suguh, sebagai berikut :

N
NAMA OBAT PERMINTAAN SATUAN KET
O
1 2 3 4 5
1. Amytriphiline 500 Tablet
2. Diazepam 2 mg 100 Tablet
3. Diazepam 2 mg 100 Tablet
4. Diazepam Inj 100 Ampul
5. Phenobarbital 100 Tablet
6. Alprazolam 300 Tablet
7. Risperidon 2 mg 300 Tablet
8. Risperidon 1 mg 100 Tablet
9. Cpz 25 mg 500 Tablet
10. Cpz 100 mg 500 Tablet
11. Fenobarbital 50 mg/ml Inj 100 Ampul
12. Triheksilpenidil 2 mg 500 Tablet
13. Haloperidol 0,5 mg 200 Tablet
14 Haloperidol 1,5 mg 200 Tablet

Demikian surat ini kami buat, atas bantuan bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Ka. Puskesmas Pondok Suguh

dr. Vipi sosilawati, MM

NIP. 19701215 200312 2002