FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : PONDOK SUGUH BULAN :APRIL

KABUPATEN : MUKOMUKO TAHUN : 2019
PROVINSI : BENGKULU

TGL NO NAMA UMUR JUMLAH ANTIBIOTIK NAMA OBAT DOSIS LAMA SESUAI
(THN) ITEM YA/TDK OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
OBAT (HARI) (YA/TDK)
09/04/19 1 Caesa 4 5 Ya a. Amoxicillin s 3x1 3 Ya
b. Dexametaso 3x1
c. Vit C 3x1
d. Ctm 3x1
e. Cloram 3x1
20/04/19 2 Mutia 19 3 Tidak a. Omeprazole 2x1 3 Ya
b. Calsium 3x1
c. Mhetilpredn 3x1
29/04/19 3 Meri 32 4 Tidak a. Ibuorofen 3x1 3 Ya
b. Simvastatin 1x1
c.Omeprazole 2x1
d. Mhetyl pred 3x1
Total
item A= 12 B= 1
obat
Rerata
item 12/3=
N= 3 obat/ 4
lembar
resep
Persen B/Nx100%=
tase 1/4x100%
AB = 0,25 %

Pondok Suguh, 2 April 2019

a.n. Pj. Apotek

Ns. Neliana, S.Kep

19820212 201001 2 019
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

PUSKESMAS : PONDOK SUGUH BULAN : April

KABUPATEN : MUKOMUKO TAHUN : 2019
PROVINSI : BENGKULU

TGL NO NAMA UMUR JUMLAH ANTIBIOTIK NAMA OBAT DOSIS LAMA SESUAI
(THN) ITEM YA/TDK OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
OBAT (HARI) (YA/TDK)
04/04/19 1 Maulaya 3 2 Ya a. Amoxicillin sy 3x1 3 Ya
b. Calortusin syr 3x1
4/5/2019 2 Ali Z 57 3 Ya a. Cefadroxil 2x1 3 Ya
b. Calortusin 3x1
c. Amlodipine 1x1
08/04/19 3 Iwandri 35 4 Ya a. Erytromicin 3x1 3 Ya
b. IBuprofen 3x1
c. Ctm 3x1
d. Vit B comp 3x1
09/04/19 4 Pendi 28 3 Tidak a. GG 3x1 3 Ya
b.Vitalamin 3x1
c. Mhetilpredni 3x1
b. Gg 3x1
11/04/19 5 Vinisha 7 Bln 4 Ya a. Amoxicillin sy 2x1 3 Ya
b. Calortusin 3x1
c. Dexametason 3X1
d. Vit C 3x1
12/04/19 6 Arsila 9 bln 5 Ya a. Cotrimoksazol 2x1 3 Ya
b. Ctm 3x1
c. GG 3x1
d. Vit C 3x1
e. Dexametason 3x1
13/04/19 7 Egi 6 2 Tidak a. Calortusin syr 3x1 3 Ya
b. Vitalamin 3x1
15/04/19 8 Nurhalena 50 3 Ya a. Tera-F 3x1 3 Ya
b. Captoprl 2x1
c. Cotrimoksazol 2x2
18/04/19 9 Tara 17 3 Ya a. Amoxicillin 3x1 3 Ya
b. Tera-f 3x1
c. Vit B Comp 3x1
22/04/19 10 Meat 25 4 Ya a. Amblodipine 1X1 3 ya
b. Amoxicillin 3x1
c. Mhetilpredni 3x1
d. Tera F 3x1
23/04/19 11 Betkerem 25 3 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 Ya
b. Dexametason 3x1
c. Ctm 3x1
25/04/19 12 Rizki 11 2 Ya a. Paracetamol 3x1 3 Ya
b. Cotrimoksazo 2x1
26/04/19 13 Armi 48 3 Tidak a. Ketokonazole 3x1 3 Ya
b. Tera-F 3x1
c. Metilpredniso 3x1
Total
item 41 B=9
obat
Rerata
item A/N=
N= 13 lembar resep obat/ 41/13
lembar 3.15
resep
Persen B/Nx100%=
tase 9/13x100%
AB = 0,69 %

Pondok Suguh, 2 April 2019

a.n. Pj. Apotek

Ns. Neliana S.Kep

19820212 201102 2 019
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : PONDOK SUGUH BULAN : APRIL

KABUPATEN : MUKOMUKO TAHUN :2019
PROVINSI : BENGKULU

TGL NO NAMA UMUR JUMLAH ANTIBIOTIK NAMA OBAT DOSIS LAMA SESUAI
(THN) ITEM YA/TDK OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
OBAT (HARI) (YA/TDK)
02/04/19 1 Klisman 28 3 Ya a. Oralit 3x1 3 Ya
b. Ciprofloxaci 2x1
c. Zink drop 1x1
04/04/19 2 Azzam. A 5 3 Ya a.Cotrimoxazol 2x2 3 Ya
b. Loperamid 3x1
c. Oralit 3x1
05/04/19 3 Mulyadon 36 4 Ya a. Vitalamin 3x1 3 Ya
b. Cotrimoxazo 2x2
c. Zink 1x1
d. Oralit 3x1
18/04/19 4 Afi 5 4 Ya a. Domperidon 3x1 3 Ya
b. Cotrimoxsaz 2x2
c. Pct 3x1
d. Vit. B Comp 3x1
e. Oralit 3x1

Total
item A=14 B=4
obat
Rerata
item A/N=
N= 4 lembar resep obat/ 14/4=
lembar 3.5
resep
Persen B/Nx100%=
tase 4/4x100%
AB 1%

Pondok Suguh, 2 April 2019

a.n. Pj. Apotek

Ns. Neliana S.Kep

19820212 201102 2 019