Nomor :

Hal : Surat Permintaan Pengadaan Obat

Lamp : 1 (satu) berkas

Kepada
Yth. Ketua Komite Medik RSU AT Medika
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan adanya permintaan tertulis dari dokter spesialis (memo) terkait adanya
beberapa item obat yang akan digunakan dan belum pernah diadakan sebelumnya di Rumah
Sakit, maka dengan ini kami dari Instalasi Farmasi ingin mengajukan permohonan pengadaan
obat kepada Komite Medik untuk sekiranya dapat ditindaklanjuti terkait pengadaan obat
tersebut (daftar obat terlampir).

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan banyak

terima kasih.

Palopo, 09 Maret 2022

Ka. Instalasi Farmasi

apt. I Nyoman Ariawan, S.Si

Tembusan :
1. Pembina Yayasan AT MEDIKA
2. Ketua Yayasan AT MEDIKA
3. Wakil Direktur Medis RSU AT MEDIKA
4. Wakil Direktur ADM dan Umum RSU AT MEDIKA
5. Kabag. Keuangan RSU AT MEDIKA
6. Kabag. ADM Umum dan Personalia RSU AT MEDIKA
7. Kabid. Keperawatan dan Kebidanan RSU AT MEDIKA
8. Kasubag. Personalia Rekrutmen dan Pelatihan RSU AT MEDIKA
9. Pertinggal
Lampiran Surat Permintaan Pengadaan Obat
Nomor :
Tanggal : 09 Maret 2022

Adapun daftar obat yang diusulkan untuk diadakan, sebagai berikut :

No. Nama Obat Komposisi Indikasi HNA Produk Serupa HNA DPJP
1. Vioquin Tablet Ciprofloxacin 500mg Antibiotik 13.500 / tablet Ciflos Tablet 13.500 / Tablet Dr. Abdul Syukur Kuddus,
Ronazole Infus Metronidazole 500mg Antibiotik 80.000 / botol - - Sp.B
Graxium Injeksi Esomeprazole 40mg PPI 150.000 / vial Ezomeb Injeksi 135.000 / vial
Esola Injeksi 165.000 / vial

2. Diuvar Injeksi Furosemide 10mg/ml Diuretik 13.000 / ampul - - Dr. Theo Deus, Sp.JP
Ulcan Injeksi Pantoprazole 40mg PPI 145.000 / vial - -

3. Edrin Drops Pseudoefedrin HCL 7.5mg Dekongestan 40.000 / botol - - Dr. Nurhudayah, Sp.A

4. Cormega Omega 3 (EPA 440mg & DHA Suplemen 12.166 / kapsul - - Dr. Theo Deus, Sp.JP
370mg)

5. Albumid Ophiocephalus Striatus 500mg Suplemen 6.600 / kapsul Onoiwa 5.400 / kapsul Dr. Erick Gamaliel A., Sp.OT
Channa 5.989 / kapsul

6. Labumin Channa Striata 500mg Suplemen 6.484 / kapsul Onoiwa 5.400 / kapsul Dr. Erick Gamaliel A., Sp.OT
Channa 5.989 / kapsul

7. Syncore D-Ribose, L-Carnitine, Suplemen 24.000 / sachet L-Core 24.000 / Sachet Dr. Sri Devi, Sp.JP
Coenzym Q10, Magnesium

8. Moprin Tablet Methisoprinol 500mg Anti Virus 8.500 / tablet - - Dr. Nurhudayah, Sp.A
Moprin Sirup Methisoprinol 250mg Anti Virus 65.000 / botol - -

9. Rhinos Neo Pseudoefedrin HCL 7.5mg Dekongestan 48.000 / botol - - Dr. Nurhudayah, Sp.A
Drops
Syok
 10. Domine Injeksi Dobutamine 40mg Kardiogenik 110.000 / ampul - - Dr. Theo Deus, Sp.JP

Terapi Apnea
11. Neokaf Injeksi Kafein Sitrat 40mg Primer 30.000 / ampul - - Dr. Nurhudayah, Sp.A

Spasmolitik
12. Spasmal Hyoscine 10mg + Pct 500mg 1.275 / tablet - - Dr. Rahmiaty Purnama. Sp.PD
Digestive
13. Enzyplex Enzym + Vitamin + Mineral 1.750 / tablet - - Dr. Rahmiaty Purnama. Sp.PD
ARNI
14. Uperio 50 Sacubitril Valsartan 50mg ARNI 10.553 / tablet - - Dr. Theo Deus, Sp.JP
Uperio 100 Sacubitril Valsartan 100mg ARNI 13.199 / tablet - -
Uperio 200 Sacubitril Valsartan 200mg 15.529 / tablet - -
Anti Virus
15. Nuprinol Sirup Methisoprinol 250mg 63.063 / botol - - Dr. Nurhudayah, Sp.A
Analgetik
16. Tracedol Tramadol HCl 37.5mg + PCT 6.396 / tablet - - Dr. Fadli, Sp.BS
325mg
Analgetik
17. Nubrex 100 Celecoxib 100mg Analgetik 5.000 / tablet - - Dr. Erick Gamaliel A., Sp.OT
Nubrex 200 Celecoxib 200mg 8.000 / tablet - -
Antibiotik
18. Ezox Injeksi Ceftizoxime 1 gr 120.000 / vial - - Dr. Fadli, Sp.BS
CCB
19. Anhisan Injeksi Nicardipine 10mg 200.000 / ampul - - Dr. Theo Deus, Sp.JP
Antispasmodi
20. Clixid Tablet Chlordiazepoxide + Clinidium k 1.081 / tablet Braxidin 2.580 / tablet Dr. Rahmiaty Purnama. Sp.PD

NB : ARNI = Angiotensin Reseptor-Neprilysin Inhibitor

CCB = Calcium Canal Blocker Palopo, 09 Maret 2022
Kepala Instalasi Farmasi

apt. I Nyoman Ariawan, S.Si