PUSKESMAS KOTA

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

UNTUK POLINDES NGORANALE
TGL 12/30/1899

PEMBERI
No. NAMA JENIS OBAT SATUAN
AN

1 2 3 4
BAHAN HABIS PAKAI -
1 Alat suntik sekali pakai 3 ml buah -
2 Kasa hidrofil sterlil 16 x 16 box -
3 Masker/Surgical mask buah -
4 Sarung tangan no. 7 pasang -

OBAT-OBATAN
5 Piridoksin HCl tablet 10 mg ( VIT B6) tablet -
BAHAN LABORATORIUM -
6 Tes Kehamilan Strip -
-

Bajawa 30/12/99
Yang Memberi Yang Menerima

Frumensia Wea Mude,A.Md.Far Maria I.M.Toda,A.Md.Keb

Nip.19870923 201001 2 015 NIP. -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota

drg.Kristiansu Ebo
Nip.19800811 201503 1 003
 PUSKESMAS KOTA
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
UNTUK PUSKESMAS WOLOWIO
TGL 5/9/2023

PEMBE
No. NAMA JENIS OBAT SATUAN KET
RIAN

1 2 3 4 5
BAHAN HABIS PAKAI
7 Alat suntik sekali pakai 1 ml buah -
8 Alat suntik sekali pakai 3 ml buah -
9 Alat suntik sekali pakai 5 ml buah -
19 Catgut Chromic No 3/0 buah -
26 Etanol 70 % 1000 ml botol -
27 Fixomull strech 5cmx5m roll -
34 Infus set dewasa set 6 TAP
77 Sarung tangan no. 7 pasang -
78 Sarung tangan no.7 1/2 pasang -
81 sarung tangan non steril uk. M box -
-
OBAT-OBATAN -
116 Albendazol tablet tablet 300 TAP
119 Ambroksol tablet 30 mg tablet -
124 Amlodipin 5 mg tablet -
127 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet 1,000 TAP
150 Asam askorbat tablet 250 mg tablet 200
151 Asam askorbat tablet 50 mg tablet -
154 Asam mefenamat tablet 500 mg tablet -
155 Asam Traneksamat 500 mg tablet -
179 Cefadroksil kapsul 500 mg kapsul -
183 Cimetidine tablet 200 mg tablet -
184 Citirizine tablet tablet 1,000
188 Deksametason tablet 0,5 mg tablet -
207 Domperidone tablet tablet -
233 Garam oralit 200 ml air bungkus -
242 Glibenklamid tablet 5 mg tablet -
250 Guaifenesin 100 mg tablet 300
296 Kotrimoksasol tablet 480 mg tablet -
319 Metronidasol tablet 500 mg tablet -
325 Multivitamin syr/ ANABION SYR botol -
338 Obat anti TBC/FDC anak paket -
356 Parasetamol tablet 500 mg tablet 400
364 Piroksikam kapsul 10 mg tablet -
366 Prednison tablet 5 mg tablet -
380 Risperidon 2 Mg tablet -
384 Salep 2 - 4 % pot 10 JKN
401 Tablet tambah darah tablet -
419 Vitamin B. Komplek tablet -
 PEMBE
No. NAMA JENIS OBAT SATUAN KET
RIAN

1 2 3 4 5
424 Zink tablet tablet -
-
BAHAN LABORATORIUM -
442 HBsAg kotak -
483 Sputum pot pot -
484 Stik Asam Urat Easy Touch box -
485 Stik Colesterol Easy Touch box -
486 Stik Gula darah Easy Touch box -

Bajawa 09/05/23
Yang Memberi Yang Menerima

Frumensia Wea Mude,A.Md.Far Angelina D.Rosari,A.Md.Farm

Nip.19870923 201001 2 015 NIP. -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota

drg.Kristiansu Ebo
Nip.19800811 201503 1 003
 UPTD PUSKESMAS KOTA
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
UNTUK PUSTU/POLINDES WATUJAJI
TANGGAL : 2-Jan-23
No. NAMA JENIS OBAT SATUAN PEMBERIAN KET

1 2 3 4 5
BAHAN HABIS PAKAI
1 Abocath No 18 buah -
3 Plester 5 yards x 2 inchi roll -
4 Sarung tangan no.7 1/2 pasang -
OBAT-OBATAN -
5 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet -
6 Antasida Doen Tablet -
7 Asam askorbat tablet 250 mg tablet -
8 Asam mefenamat tablet 500 mg tablet -
9 Deksametason tablet 0,5 mg tablet -
10 Kalsium laktat tablet -
11 Klorfeniramin maleat tablet 4 mg (CTM) tablet -
12 Oksitetrasiklin salep kulit 3 % Tube -
13 Parasetamol tablet 500 mg tablet -
14 Salisil bedak 2 % dos -
15 Tablet tambah darah tablet -

Bajawa 02/01/23
Yang Memberi Yang Menerima

Frumensia Wea Mude,A.Md.Far Ester Th.Meo,A.Md.Keb

Nip.19870923 201001 2 015 NIP. -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota

drg.Kristiansu Ebo
Nip.19800811 201503 1 003
 UPTD PUSKESMAS KOTA
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
UNTUK PUSTU/POLINDES Pos Pel Kes Kel.Susu
TANGGAL : 27-Mar-23
NAMA JENIS OBAT SATUAN PEMBERIAN KET
No
2 3 5
OBAT-OBATAN
1 Asam askorbat tablet 50 mg tablet 300
2 Guaifenesin 100 mg tablet -
3 Kalsium laktat tablet 100
4 Tablet tambah darah tablet 600
5 Vitamin B. Komplek tablet 100
6 Tes Kehamilan Strip -
-

Bajawa 27/03/23
Yang Memberi Yang Menerima

Frumensia Wea Mude,A.Md.Far Maria S.S.Logo

Nip.19870923 201001 2 015 NIP. -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota

drg.Kristiansu Ebo
Nip.19800811 201503 1 003
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
SUB UNIT : V K / NIFAS
PUSKESMAS : KOTA BULAN : MEI
KECAMATAN : BAJAWA TAHUN : 2023
KAB/KOTA : NGADA
PROP : NTT
STOK PENERIMA PERSE PEMA ED PENGEM SISA PERMIN
AWAL AN BALIAN KE STOK TAAN
No. NAMA JENIS OBAT SATUAN GUDANG
DIAAN KAIAN
OBAT PKM
VAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
BAHAN HABIS PAKAI
1 Abocath No 16 buah - - - - -
2 Abocath No 18 buah - 24 24 9 15 -
3 Abocath No 20 buah - 22 22 - 22 -
4 Abocath No 22 buah - 17 17 - 17 -
5 Abocath No. 24 buah - 5 5 - 5 -
6 Abocath No. 26 - - - - -
7 Alat suntik sekali pakai 1 ml buah - 69 69 5 29 35 29
8 Alat suntik sekali pakai 3 ml buah - 12 12 2 10 -
9 Alat suntik sekali pakai 5 ml buah - 9 9 - 9 -
10 Alat suntik sekali pakai 10 ml buah - 4 4 1 3 -
11 Alat suntik sekali pakai 20 ml buah - - - - -
12 Alat suntik sekali pakai 50 ml buah - - - - -
13 APD Set Lengkap set - - - - -
14 Baju Coveral Pcs - - - - -
15 Bisturi No.10 - - - - -
16 Bisturi No.11 - - - - -
17 Cairan Desinfektan - - - - -
18 Catgut Chromic No 2/0 buah - 5 5 2 3 -
19 Catgut Chromic No 3/0 buah - 20 20 1 19 -
20 Catgut Plain No 2/0 buah - - - - -
21 Catgut Plain No 3/0 buah - - - - -
22 Cotton Swab Steril L - - - - -
23 Cotton Swab Steril S - - - - -
24 Etakridina larutan botol - - - - -
25 Etanol 70 % 100 ml botol - - - - -
26 Etanol 70 % 1000 ml botol - 1 1 - 1 -
27 Fixomull strech 5cmx5m roll - 1 1 - 1 -
28 Folley cath. 16 F buah - - - - -
29 Folley cath. 18 F buah - 10 10 - 10 -
30 Folley cath. 20 F buah - - - - -
31 Folley cath. 22 F buah - - - - -
32 Hand Sanitizer Botol - - - - -
33 Infus set anak set - - - - -
34 Infus set dewasa set - 20 20 5 15 -
35 Jarum Jahit Kulit No.10 lusin - - - - -
36 Jarum Jahit Kulit No.11 lusin - - - - -
37 Jarum Jahit Kulit No.12 lusin - - - - -
38 Jarum Jahit Otot No.10 lusin - - - - -
39 Jarum Jahit Otot No.11 lusin - - - - -
40 Jarum Jahit Otot No.12 lusin - - - - -
41 Kapas berlemak 500 g roll - - - - -
42 Kapas pembalut absorben 100 gr roll - - - - -
43 Kapas pembalut absorben 250 gr roll - 1 1 - 1 -
44 Kasa 10 cm roll - - - - -
45 Kasa hidrofil sterlil 16 x 16 box - - - - -
46 Kasa kompres steril 40/40 roll - - - - -
47 Kasa pembalut 30 mx80 cm roll - - - - -
48 Kasa pembalut 36 mx80 cm roll - - - - -
49 Kasa pembalut 38 mx80 cm roll - - - - -
50 Kasa pembalut 4 m x 10 cm roll - - - - -
51 Kasa pembalut 4 m x 5 cm roll - - - - -
52 Kasa pembalut 40 m x 80 cm roll - - - - -
53 Kasa pembalut 4m x 3 cm roll - - - - -
54 Kasa pembalut hidrofil 2 m x 80 cm roll - - - - -
55 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm roll - - - - -
56 Lisol cairan botol - - - - -
57 Masker kain polos Earloop buah - - - - -
58 Masker kain polos Headloop buah - - - - -
59 Masker KN95 buah - - - - -
60 Masker N95 box - - - - -
61 Masker/Surgical mask buah - 100 100 36 64 -
62 Mitela Kain Pcs - - - - -
63 Mucus Extrator Pcs - 3 3 - 3 -
64 My Jelly box - - - - -
65 NGT Anak pcs - - - - -
66 NGT Dewasa pcs - - - - -
 STOK PENERIMA PERSE PEMA ED PENGEM SISA PERMIN
AWAL AN BALIAN KE STOK TAAN
No. NAMA JENIS OBAT SATUAN GUDANG
DIAAN KAIAN
OBAT PKM
VAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
67 Nursecup pcs - 10 10 6 4 -
68 Pembalut Gibbs bh - - - - -
69 Plastik Apron Psc - - - - -
70 Plester 5 yards x 2 inchi roll - - - - -
71 Plester 2,5cmx4,5m roll - - - - -
72 Povidon Iodida 10 % 30 ml botol - - - - -
73 Povidon Iodida 10 % 60 ml botol - - - - -
74 Povidon Iodida 10 % 300 ml botol - - - - -
75 Sarung tangan gynaecolog buah - 4 4 4 - -
76 Sarung tangan No. 6 1/2 psg - - - - -
77 Sarung tangan no. 7 pasang - 14 14 14 - -
78 Sarung tangan no.7 1/2 pasang - 79 79 19 60 -
79 Sarung tangan no.8 pasang - - - - -
80 sarung tangan non steril uk. L box - - - - -
81 sarung tangan non steril uk. M box - - - - -
82 sarung tangan non steril uk. S box - - - - -
83 sarung tangan non steril uk. XS box - - - - -
84 Selang oxygen bayi pcs - - - - -
85 Selang oxygen anak pcs - - - - -
86 Selang oxygendewasa pcs - - - - -
87 Silk/benang bedah sutera No. 2/0 pcs - - - - -
88 Silk/benang bedah sutera No. 3/0 buah - - - - -
89 Spon gelatin cubicles buah - - - - -
90 Sufra Save 750 Ml Botol - - - - -
91 Sufranois Premium 5 Liter Galon - - - - -
92 Sterione Botol - - - - -
93 Suction Catheter no.6 Pcs - - - - -
94 Suction Catheter no.10 Pcs - - - - -
95 Suction Catheter no.12 Pcs - 3 3 - 3 -
96 Suction Catheter no.16 Pcs - - - - -
97 Suction Catheter no.18 Pcs - - - - -
98 Stomach Tube No.14 Pcs - - - - -
99 Stomach Tube No.16 Pcs - - - - -
100 Stomach Tube No.18 Pcs - - - - -
101 Tranfusi set set - - - - -
102 Underpad pcs - 8 8 6 2 -
103 uniflex 7.5cmx4,5m roll - - - - -
104 Urin Bag buah - 5 5 - 5 -
105 Verban elastis roll - - - - -
106 Winer adhesive wound strip 5cmX5m roll - - - - -
107 Wing needle-21 1/4 G buah - - - - -
108 Wing needle-23 1/4 G buah - - - - -
109 Wing needle-25 1/2 G buah - - - - -
110 Wing needle-27 1/2 G buah - - - - -
- - - - -
OBAT-OBATAN - - - - -
127 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet - - - - -
150 Asam askorbat tablet 250 mg tablet - - - - -
154 Asam mefenamat tablet 500 mg tablet - 80 80 10 70 -
183 Cimetidine tablet 200 mg tablet - 50 50 - 50 -
184 Citirizine tablet tablet - - - - -
- - - - -
185 Combivent UVD komb.ipatropium brimoda - - - - -
186 Darplex dosis - - - - -
187 Deksametason injeksi 5 mg/ml ampul - 3 3 3 -
188 Deksametason tablet 0,5 mg tablet - - - - -
189 Dekstran larutan infus 70 - 6 % botol - - - - -
190 Dekstrometorfan syrup botol - - - - -
191 Dekstrometrophan tablet 15 mg tablet - - - - -
192 Dentovit/cavit pot - - - - -
193 Devitali Caustionerf pot - - - - -
194 Devitalisasi pastae non arsen botol - - - - -
195 Diasepam injeksi 5 mg/ml ampul - - - - -
196 Diasepam tablet 2 mg tablet - - - - -
197 Diasepam tablet 5 mg tablet - - - - -
198 Diazepam Rektal 5 mg tube - - - - -
199 Diazepam Rektal 10 mg tube - - - - -
200 Dietilkarbamazepin tablet tablet - - - - -
201 Difenhidramin injeksi 10 mg ampul - - - - -
202 Digoksin tablet tablet - - - - -
203 Dimenhidrinat tablet tablet - - - - -
204 Doksisiklin tablet tablet - - - - -
Dolutegravir 5 mg +Lamivudin 300
205 mg+Disoproxil fumarate 300 mg - - - -
 STOK PENERIMA PERSE PEMA ED PENGEM SISA PERMIN
AWAL AN BALIAN KE STOK TAAN
No. NAMA JENIS OBAT SATUAN GUDANG
DIAAN KAIAN
OBAT PKM
VAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
206 Domperidone suspensi botol - - - - -
207 Domperidone tablet tablet - - - - -
208 Dycal botol - - - - -
209 Efedrin HCl tablet 25 mg tablet - - - - -
210 Ekstrak Belladona tablet 10mg tablet - - - - -
211 Endosepton botol - - - - -
212 Epinefrin/adrenalin injeksi 0,1 % ampul - 8 8 - 8 -
227 Fitomenadion injeksi ampul - 35 35 1 34 -
268 Kalsium laktat tablet - 135 135 10 125 -
299 Lidokain inj 2% ampul - 3 3 - 3 -
305 Magnesium sulfat injeksi 20 % ampul - 2 2 - 2 -
306 Magnesium sulfat injeksi 40 % vial - 2 2 - 2 -
307 Meloksikam tablet 10 mg tablet - - - - -
308 Meloksikam tablet 15 mg tablet - - - - -
309 Menadion Inj Ampul - - - - -
310 Metformin HCl 500 mg tablet - - - - -
311 Metformin HCl 850 mg tablet - - - - -
312 Methilprednisolon 4 mg tablet - - - - -
313 Methilprednisolon 8 mg tablet - - - - -
314 Metilergometrin injeksi ampul - 4 4 - 4 -
315 Metilergometrin tablet 0,125 mg tablet - 100 100 10 90 -
316 Metokloperamid sirup botol - - - - -
317 Metokloperamid tablet 5 mg tablet - - - - -
318 Metronidasol tablet 250 mg tablet - - - - -
319 Metronidasol tablet 500 mg tablet - - - - -
320 Metronidasol tablet Inf botol - - - - -
321 Meylon inj ampul - - - - -
322 Mikonazol Krim tube - - - - -
323 Morphin Injeksi ampul - - - - -
324 Mummifying pastae set - - - - -
325 Multivitamin syr/ ANABION SYR botol - - - - -
326 Multivitamin Ibu hamil ( FOLAMIL GEBOTOL - - - -
327 Natrium bicarbonat tablet 500 mg tablet - - - - -
328 Natrium carbonat 500 mg botol/500 - - - - -
329 Natrium diklofenak 50 Mg tablet tablet - - - - -
330 Natrium klorida larutan infus 0,9 % botol - 10 10 - 10 -
331 Nifedipin tablet 30 mg tablet - - - - -
332 Nifedipin Tablet 10 Mg tablet - 70 70 - 70 -
348 Oksitocyn injeksi ampul - 43 43 3 40 -
356 Parasetamol tablet 500 mg tablet - 130 130 40 90 -
363 Piridoksin HCl tablet 10 mg tablet - 60 60 - 60 -
374 Ranitidin 150 Mg Tablet - - - - -
375 Reserpina tablet 0,1 mg tablet - - - - -
376 Retinol 200.000 IU kapsul kapsul - 52 52 5 47 -
377 Retinol kapsul 100.000 IU kapsul - - - - -
378 Ringer laktat larutan infus botol - 14 14 11 3 -
401 Tablet tambah darah tablet - 295 295 60 235 -
419 Vitamin B. Komplek tablet - 60 60 60 -
420 Vitamin Bcom Zet Tablet - - - - -
421 Vitamin Selkom -C.Gold - - - - -
422 Vitamin Sivit Zinc - - - - -
423 Xylocaine jely 2% - Lidocaine HCl 20mg/ syringe - - - - -
424 Zink tablet tablet - - - - -
- - - - -
BAHAN LABORATORIUM - - - - -
492 Tes Kehamilan Strip - 8 8 - 8 -
TAAN OBAT

MEI
2023

PEMBERIAN PEMBERIAN
I ( TGL) II (TGL) III (TGL) IV (TGL) V (TGL) VI (TGL) TOTAL
ANFRAK +
PEMBERIAN I
(SISA STOK DI ANFRAKAN UNTUK BULAN JANUARI 2023
POLINDES)
12

- -
15 15
22 22
17 17
5 5
- -
35 35
10 10
9 9
3 3
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
3 3
19 19
- -
- -
-
-
- -
- -
1 1
1 1
- -
10 10
- -
- -
- -
- -
15 15
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
1 1
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
64 64
-
3 3
- -
- -
- -
PEMBERIAN PEMBERIAN
I ( TGL) II (TGL) III (TGL) IV (TGL) V (TGL) VI (TGL) TOTAL
ANFRAK +
PEMBERIAN I
(SISA STOK DI ANFRAKAN UNTUK BULAN JANUARI 2023
POLINDES)
12
4 4
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
60 60
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
3 3
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2 2
- -
5 5
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
70 70
50 50
- -
-
- -
- -
3 3
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

-
PEMBERIAN PEMBERIAN
I ( TGL) II (TGL) III (TGL) IV (TGL) V (TGL) VI (TGL) TOTAL
ANFRAK +
PEMBERIAN I
(SISA STOK DI ANFRAKAN UNTUK BULAN JANUARI 2023
POLINDES)
12
- -
- -
- -
- -
- -
- -
8 8
34 34
125 125
3 3
2 2
2 2
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
4 4
90 90
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
10 10
- -
70 70
40 40
90 90
60 60
- -
- -
47 47
- -
3 3
235 235
60 60
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
8 8
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
SUB UNIT : KIA
PUSKESMAS : KOTA BULAN : MEI
KECAMATAN : BAJAWA TAHUN : 2023
KAB/KOTA : NGADA
PROP : NTT

STOK PENERI PERSE PEMA ED PENGEM SISA

BALIAN KE STOK
No. NAMA JENIS OBAT SATUAN GUDANG
AWAL MAAN DIAAN KAIAN

OBAT PKM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
BAHAN HABIS PAKAI
8 Alat suntik sekali pakai 3 ml buah 215.0 215 150 65 -
- - - -
OBAT-OBATAN - - - -
- -
BAHAN LABORATORIUM - -
425 Aquadest steril 500 ml botol 2.0 2 2 - -
426 Asam Kromatopat botol - - - -
427 Asam sulfat 60% botol - - - -
428 Bilirubin Total kit - - - -
429 Blood Lancet kotak 1.0 1 1 - -
430 Box slide box - - - -
431 Briliant green lactose broth ( BGLB ) botol - - - -
432 Bunsen botol - - - -
433 Combie stick urinalisa kotak 8.0 8 2 6 -
434 Cover Glass pcs - - - -
435 Dengue Blood kotak 2.0 2 1 1 -
436 EDTA/ Antikoagulan botol - - - -
437 Formalin botol - - - -
438 Gliserin botol - - - -
439 Gluko protein pcs - - - -
440 Glukoprotein Urin Test kotak - - - -
441 H2O2 2.0 2 - 2 -
442 HBsAg kotak 4.0 4 4 - -
443 Iodium test botol - - - -
444 Jelly EKG botol - - - -
445 Jelly USG botol - - - -
446 Kaca slide kotak 1.0 1 1 - -
447 Lactosa Broth botol - - - -
448 Larutan Anisol botol - - - -
449 Larutan asam alkohol / HCl Alkohol botol - - - -
450 Larutan asam asetat botol - - - -
451 Larutan asam phosphat 10 % botol - - - -
452 Larutan Barium klorida botol - - - -
453 Larutan Benedicts botol - - - -
454 Larutan Eosin 2 % botol - - - -
455 Larutan etanol asam botol - - - -
456 Larutan giemsa botol - - - -
457 Larutan Hayem botol - - - -
458 Larutan HCl o.1 N botol 3.0 3 - 3 -
459 Larutan Karbolfuchsin botol - - - -
460 Larutan KOH 10% botol - - - -
461 Larutan Lugol botol - - - -
462 Larutan Metanol botol 3.0 3 2 1 -
463 Larutan Metilen blue botol - - - -
464 Larutan Natrium sitrat botol - - - -
465 Larutan Oil Imersi botol - - - -
466 Larutan Reesechkeer botol - - - -
467 Larutan Turk botol - - - -
PERMIN PEMBERIAN
TAAN I ( TGL)

(SISA STOK DI
LAB)
11 12

65.00
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
6.00
-
1.00
-
-
-
-
-
2.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3.00
-
-
-
1.00
-
-
-
-
-
 PENERIMAAN PENGELUARAN
STOK TOTAL PERSE vaksinasi
SATUA 8-May-23 Pol Pol Pol / PUSLING
No. NAMA JENIS OBAT Poli
N Apotek UGD Vk/Nifas Lab Poli Gigi POSYA bajawa
SBBK SUMBER HARGA PENERIMAAN KIA NDU
AWAL DIAAN Ngoranale wolowio Susu
BAHAN LABORATORIUM - - - - - - - - - -
425 Aquadest steril 500 ml botol 2.00 6 DAK 22 34,188.00 6 8 - - - - - - 2.00 -
429 Blood Lancet kotak 1.00 1 DAK 22 11,100.00 1 2 - - - - - - 1.00 -
433 Combie stick urinalisa kotak 8.00 - 8 - - - - - - 2.00 -
435 Dengue Blood kotak 2.00 - 2 - - - - - - 1.00 -
441 H2O2 2.00 - 2 - - - - - - - -
442 HBsAg kotak 2.00 9 DAU 22 265,701.00 9 11 - 1.00 - - - - 4.00 -
446 Kaca slide kotak 1.00 1 DAK 21 16,125.00 1 2 - - - - - - 1.00 -
458 Larutan HCl o.1 N botol 3.00 - 3 - - - - - - - -
462 Larutan Metanol botol 3.00 - 3 - - - - - - 2.00 -
469 Micropipet Tips Blue Tip bungkus 1.00 - 1 - - - - - - - -
470 Micropipet Tips White Tip bungkus 1.00 - 1 - - - - - - - -
480 SD Bioline 1/2 3.0 25 T Kotak 2.00 3 DAK 22 530,662.00 3 5 - - - - - - 3.00 -
483 Sputum pot pot 239.00 240 DAU 22 2,264.40 240 479 - 80.00 - - - - 150.00 -
484 Stik Asam Urat Easy Touch box 7.00 10 DAU 22 136,396.80 10 17 - 1.00 - - - - 12.00 -
485 Stik Colesterol Easy Touch box 10.00 10 DAU 22 251,970.00 10 20 - 1.00 - - - - 15.00 -
486 Stik Gula darah Easy Touch box - 10 DAU 22 136,396.80 10 10 - 1.00 - - - - 5.00 -
487 Stik Hepatitis kotak - - - - - - - - - - -
488 Stik HIV kotak - - - - - - - - - - -
489 Stik HIV 2 Diagnoster Ds HIV 1/2 25.00 - 25 - - - - - - - -
490 Stik Hiv Tester Anti - HIV 1/2 Test ( Wb 50.00 - 50 - - - - - - - -
Stik Hiv Tester Anti - HIV 1/2 AB 3-LINE 2.00 - 2 -
491 Stik Syphilis box 3.00 - 3 - - - - - - - -
492 Tes Kehamilan Strip 137.00 50 DAU 22 2,797.20 50 187 6.00 15.00 2.00 - - - - -
493 Tissu Lensa pcs - - - - - - - - - - -
494 Trigliserida dos - - - - - - - - - - -
495 vaksin anti rabies flacon 61.00 - 61 44 - - - - 17.00 - - -
496 Virochek HIV 1/2 box - - - - - - - - - - -
497 Widal Test botol - - - - - - - - - - -
498 Zielnielsen botol 5.00 - 5 - - - - - - - -
Mantoux Test 5.00 - 5 - - - - - - - -
- - -
PAKET VAR - - -
- Vaksin Anti Rabies 83.00 150 150 233 67
- Pelarut Var 84.00 150 150 234 67
- Dispo Var 3 Ml 205.00 150 150 355 16
Serum Anti Rabies - 6 6 6 6
 ED TOTAL Jumlh
Sisa
Prog ED Pengelua
GIZI Kesling
TBC
PROG P2
UKS
SUB UNIT GUDANG
ran Stok
- - - -
- - 2.00 6.00
- - 1.00 1.00
- - 2.00 6.00
- - 1.00 1.00
- - - 2.00
- - 5.00 6.00
- - 1.00 1.00
- - - 3.00
- - 2.00 1.00
- - - 1.00
- - - 1.00
- - 3.00 2.00
- - 230.00 249.00
- - 13.00 4.00
- - 16.00 4.00
- - 6.00 4.00
- - - -
- - - -
- - - 25.00
- - - 50.00
- - - 2.00
- - - 3.00
- - 23.00 164.00
- - - -
- - - -
- - 61.00 -
- - - -
- - - -
- - - 5.00
- - - 5.00
- - - -
- - - -
- - 67.00 166.00
- - 67.00 167.00
- - 16.00 339.00
- - 6.00 -
 LAPORAN PEMAKA

KODE PUSKESMAS : P.5 8 1 2 0 3 0 0 1

PUSKESMAS : KOTA
KECAMATAN : BAJAWA
KAB/KOTA : NGADA
PROP : NTT

SATUAN STOK PENERI

No. NAMA JENIS OBAT
AWAL MAAN

1 2 3 5
BAHAN HABIS PAKAI
1 Abocath No 16 buah - -
2 Abocath No 18 buah 119.00 -
3 Abocath No 20 buah 121.00 -
4 Abocath No 22 buah 52.00 -
5 Abocath No. 24 buah 9.00 -
6 Abocath No. 26 - -
7 Alat suntik sekali pakai 1 ml buah 67.00 100
8 Alat suntik sekali pakai 3 ml buah 511.00 250
9 Alat suntik sekali pakai 5 ml buah 130.00 -
10 Alat suntik sekali pakai 10 ml buah 35.00 -
11 Alat suntik sekali pakai 20 ml buah - -
12 Alat suntik sekali pakai 50 ml buah - -
13 APD Set Lengkap set - -
14 Baju Coveral Pcs - -
15 Bisturi No.10 185.00 -
16 Bisturi No.11 200.00 -
17 Cairan Desinfektan - -
18 Catgut Chromic No 2/0 buah 6.00 24
19 Catgut Chromic No 3/0 buah 23.00 -
20 Catgut Plain No 2/0 buah - 24
21 Catgut Plain No 3/0 buah 12.00 -
22 Cotton Swab Steril L - -
23 Cotton Swab Steril S - -
24 Etakridina larutan botol 4.00 -
25 Etanol 70 % 100 ml botol - -
26 Etanol 70 % 1000 ml botol 3.00 1
27 Fixomull strech 5cmx5m roll 22.00 -
28 Folley cath. 16 F buah 22.00 -
29 Folley cath. 18 F buah 19.00 -
30 Folley cath. 20 F buah - -
31 Folley cath. 22 F buah 5.00 -
32 Hand Sanitizer 10.00 -
33 Infus set anak set - -
34 Infus set dewasa set 30.00 -
35 Jarum Jahit Kulit No.10 lusin 2.00 -
36 Jarum Jahit Kulit No.11 lusin 2.00 -
37 Jarum Jahit Kulit No.12 lusin 2.00 -
38 Jarum Jahit Otot No.10 lusin 2.00 -
39 Jarum Jahit Otot No.11 lusin 2.00 -
40 Jarum Jahit Otot No.12 lusin 2.00 -
41 Kapas berlemak 500 g roll - -
42 Kapas pembalut absorben 100 gr roll - -
43 Kapas pembalut absorben 250 gr roll 7.00 -
44 Kasa 10 cm roll - -
45 Kasa hidrofil sterlil 16 x 16 box 11.00 3
46 Kasa kompres steril 40/40 roll 41.00 -
47 Kasa pembalut 30 mx80 cm roll - -
48 Kasa pembalut 36 mx80 cm roll - -
49 Kasa pembalut 38 mx80 cm roll - -
50 Kasa pembalut 4 m x 10 cm roll - -
51 Kasa pembalut 4 m x 5 cm roll - -
52 Kasa pembalut 40 m x 80 cm roll 3.00 2
53 Kasa pembalut 4m x 3 cm roll 99.00 -
54 Kasa pembalut hidrofil 2 m x 80 cm roll 6.00 -
55 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm roll 4.00 -
56 Lisol cairan botol 6.00 -
57 Masker kain polos Earloop buah - -
58 Masker kain polos Headloop buah - -
59 Masker KN95 buah - -
60 Masker N95 box - -
61 Masker/Surgical mask buah 2,122.00 -
62 Mitela Kain Pcs 40.00 -
63 Mucus Extrator Pcs 6.00 -
64 My Jelly box 2.00 -
65 NGT Anak pcs - -
66 NGT Dewasa pcs - -
67 Nursecup pcs 116.00 -
68 Pembalut Gibbs bh - -
69 Plastik Apron Psc - -
70 Plester 5 yards x 2 inchi roll 7.00 -
71 Plester 2,5cmx4,5m roll - -
72 Povidon Iodida 10 % 30 ml botol 7.00 -
73 Povidon Iodida 10 % 60 ml botol - -
74 Povidon Iodida 10 % 300 ml botol 5.00 -
75 Sarung tangan gynaecolog buah 14.00 -
76 Sarung tangan No. 6 1/2 psg - -
77 Sarung tangan no. 7 pasang 393.00 100
78 Sarung tangan no.7 1/2 pasang 96.00 100
79 Sarung tangan no.8 pasang - -
 80 sarung tangan non steril uk. L box 4.00 -
81 sarung tangan non steril uk. M box 290.00 -
82 sarung tangan non steril uk. S box - -
83 sarung tangan non steril uk. XS box - -
84 Selang oxygen bayi pcs - -
85 Selang oxygen anak pcs - -
86 Selang oxygendewasa pcs 3.00 -
87 Silk/benang bedah sutera No. 2/0 pcs 36.00 -
88 Silk/benang bedah sutera No. 3/0 buah 33.00 -
89 Spon gelatin cubicles buah - -
90 Sufra Save 750 Ml Botol 1.00 -
91 Sufranois Premium 5 Liter Galon 1.00 -
92 Sterione Botol - -
93 Suction Catheter no.6 Pcs - -
94 Suction Catheter no.10 Pcs 3.00 -
95 Suction Catheter no.12 Pcs 3.00 -
96 Suction Catheter no.16 Pcs 3.00 -
97 Suction Catheter no.18 Pcs 3.00 -
98 Stomach Tube No.14 Pcs 5.00 -
99 Stomach Tube No.16 Pcs 5.00 -
100 Stomach Tube No.18 Pcs 5.00 -
101 Tranfusi set set - -
102 Underpad pcs 53.00 -
103 uniflex 7.5cmx4,5m roll - -
104 Urin Bag buah 16.00 10
105 Verban elastis roll 7.00 -
106 Winer adhesive wound strip 5cmX5m roll - -
107 Wing needle-21 1/4 G buah - -
108 Wing needle-23 1/4 G buah - -
109 Wing needle-25 1/2 G buah - -
110 Wing needle-27 1/2 G buah - -
- -
OBAT-OBATAN - -
111 Abate Kg 15.00 -
112 Acyclovir krim tube - -
113 Acyclovir tablet 200 mg tablet - -
114 Acyclovir tablet 400 mg tablet 80.00 -
115 Albendazol Syr botol - -
116 Albendazol tablet tablet - -
117 Alopurinol tablet 100 mg tablet 950.00 100
118 Ambroksol sirup 15 mg / ml botol - -
119 Ambroksol tablet 30 mg tablet 1,000.00 2,700
120 Amilorida tablet 5 mg tablet - -
121 Aminofilin injeksi ampul - -
122 Aminofilin tablet 200 mg tablet - -
123 Amitriptilin tablet 25 mg tablet 100.00 -
124 Amlodipin 5 mg tablet 5,125.00 5,000
125 Amlodipin 10 mg tablet - -
126 Amoksisilin kaplet 250 mg kapsul - -
127 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet - -
128 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml botol - -
129 Amoksisilin sirup kering 250 mg/5 ml botol - -
130 Ampisilin kaplet 500 mg kaplet - -
131 Ampisilin serbuk injeksi 1.000 mg vial - -
132 Ampisilin sirup kering 60 ml botol - -
133 Antagin injeksi 250 mg / ml ampul - -
134 Antagin injeksi 1000 mg / 2 ml ampul - -
135 Antalgin tablet 500 mg tablet - -
136 Antasida Doen Tablet 1,704.00 -
137 Antasida DOEN suspensi botol - -
138 Anti hemoroid suppositoria suposs 16.00 -
139 Anti migrain DOEN tablet tablet - -
140 Anti parkinson DOEN tablet tablet - -
141 Antibakteri DOEN komb. Salep ( Bacitrtube 20.00 -
142 Antifungi DOEN salep ( 3 - 6 ) Pot - -
143 Aqua pro injeksi steril 25 ml vial 53.00 -
144 Aqua pro injeksi steril 20ml vial - -
145 Artemeter injeksi ampul - -
146 Arterakina tablet dosis - -
147 Artesunat injeksi ampul - -
148 Artesunat tablet komb. dosis - -
149 Asam askorbat tablet 100 mg tablet - -
150 Asam askorbat tablet 250 mg ( VIT C 250
tablet
MG ) 20.00 600
151 Asam askorbat tablet 50 mg ( VIT C 50tablet
MG ) 3,376.00 4,500
152 Asam Folat 1 mg tablet 1,230.00 -
153 Asam mefenamat tablet 250 mg tablet - -
154 Asam mefenamat tablet 500 mg tablet 3,140.00 -
155 Asam Traneksamat 500 mg tablet - -
156 Asam Traneksamat injeksi ampul - -
157 Asam Traneksamat injeksi 250 mg ampul - -
158 Asetasolamid 250 mg tablet - -
159 Asetosal tablet 100 mg tablet - -
160 Asetosal tablet 500 mg tablet - -
161 Attapulgit tablet 165.00 -
162 Atenolol/Betablok 50 mg tablet - -
163 Atropin sulfat injeksi 0,25 mg/ml ampul - -
164 Atropin sulfat tablet 0,5 mg tablet - -
165 Atropin sulfat tetes mata botol - -
166 Azitromicin Tablet - -
167 Bekarbon (arang aktif) tablet - -
168 Benzatin benzil penisilin injeksi vial - -
169 Betahistin Mesilat tab tablet 300.00 -
170 Betametason krem 0,1 % tube 50.00 -
171 Bisakodil (Dulcolac) suppositoria 10 m suposs 5.00 -
172 Bisakodil (Dulcolac) suppositoria 5 mg suposs - -
173 Bisakodil (Dulcolac) Tablet 5 mg tablet - -
174 Bisoprolol 5 mg tablet - -
175 Bromheksin tablet 8 mg tablet - -
176 Captopril 12,5 mg tablet 1,158.00 2,000
177 Captopril 25 mg tablet - -
178 Cefadroksil kapsul 250 mg kapsul - -
179 Cefadroksil kapsul 500 mg kapsul 1,083.00 1,000
180 Cefadroksil syrup botol - -
Cefixime tablet
181 Cefotaxim injeksi ampul - -
182 Chresophen merek Septodent botol - -
183 Cimetidine tablet 200 mg tablet 380.00 -
184 Citirizine tablet tablet 218.00 2,000
CLOPAZINE 25 MG 140.00 -
185 Combivent UVD komb.ipatropium brimoda 10.00 100
186 Darplex dosis - -
187 Deksametason injeksi 5 mg/ml ampul 5.00 -
188 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 782.50 2,800
189 Dekstran larutan infus 70 - 6 % botol - -
190 Dekstrometorfan syrup botol - -
191 Dekstrometrophan tablet 15 mg tablet - -
192 Dentovit/cavit pot 2.00 -
193 Devitali Caustionerf pot - -
194 Devitalisasi pastae non arsen botol 2.00 -
195 Diasepam injeksi 5 mg/ml ampul - -
196 Diasepam tablet 2 mg tablet - -
197 Diasepam tablet 5 mg tablet 296.00 -
198 Diazepam Rektal 5 mg tube - -
199 Diazepam Rektal 10 mg tube - -
200 Dietilkarbamazepin tablet tablet - -
201 Difenhidramin injeksi 10 mg ampul - -
202 Digoksin tablet tablet - -
203 Dimenhidrinat tablet tablet - -
204 Doksisiklin tablet tablet - -
205 Dolutegravir 5 mg +Lamivudin 300 mg+Disoproxil - -
206 Domperidone suspensi botol - -
207 Domperidone tablet tablet 501.00 -
208 Dycal botol - -
209 Efedrin HCl tablet 25 mg tablet - -
210 Ekstrak Belladona tablet 10mg tablet - -
211 Endosepton botol - -
212 Epinefrin/adrenalin injeksi 0,1 % ampul 28.00 -
213 Erytromicyn kapsul 250 mg kapsul - -
214 Erytromicyn kapsul 500 mg kapsul - -
215 Etambutol HCl tablet 250 mg tablet - -
216 Ethil klorida semprot botol 3.00 -
217 Eugenol cairan botol 2.00 -
218 Fenitoin inj 50mg/ml ampul - -
219 Fenitoin kapsul 100 mg kapsul - -
220 Fenitoin natrium tablet 100 mg tablet - -
221 Fenitoin natrium tablet 30 mg Tablet - -
222 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml ampul - -
223 Fenobarbital tablet 30 mg tablet - -
224 Fenoksimetil penisilin tablet 250 mg tablet - -
225 Fenoksimetil penisilin tablet 500 mg tablet - -
226 Fenolgliserol tts telinga 10% botol - -
227 Fitomenadion injeksi ampul 35.00 -
228 Fitomenadion (Vit.K) tablet salut 10 m tablet - -
229 Fluor Tablet tablet - -
230 Furosemida injeksi ampul - -
231 Furosemida tablet 40 mg tablet 281.00 -
232 Gameksan emulsi botol - -
233 Garam oralit 200 ml air bungkus 144.00 -
234 GC Fuji IX pot 5 gr 2.00 -
235 GC Fuji VII Pot 15 gr 2.00 -
236 GC Fuji II pot 10 gr 2.00 -
237 Gentamisin injeksi 40 mg/ml ampul - -
238 Gentamisin salep kulit tube 19.00 50
239 Gentian violet larutan botol - -
240 Glassionomer cement set - -
241 Glibenklamid tablet 2,5 mg - -
242 Glibenklamid tablet 5 mg tablet 145.00 -
243 Glimepiride 1 mg tablet - -
244 Glimepiride 2 mg tablet - 100
Glimepiride 4 mg tablet 180.00 -
245 Gliserilguayakolat tablet tablet - -
246 Glukosa injeksi 40 % vial - -
247 Glukosa larutan infus 10 % botol - -
248 Glukosa larutan infus 5 % botol - -
249 Griseofulvin tablet 125 mg tablet - -
250 Guaifenesin 100 mg tablet 2,387.00 -
251 Haloperidol Dekanoat Injeksi ampul - -
252 Haloperidol tablet 0,5 mg tablet - -
253 Haloperidol tablet 1,5 mg tablet - -
254 Haloperidol tablet 5 mg tablet - 500
255 Hidroklorotiasida tablet 25 mg tablet - -
256 Hidrokortison krem 2,5 % tube 25.00 -
257 Hyosine-N-Butilbromida 10 mg ( SC tablet 138.00 -
258 Ibuprofen tablet 200 mg tablet - -
259 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 2,037.00 -
260 Ichtiol salep botol 5.00 -
261 Iodol kapsul lunak kapsul - -
262 Isoniasida tablet 300 mg tablet - -
263 Isosorbid dinitrat tablet 10 mg tablet 100.00 -
264 Kalium diklofenak tablet tablet - -
265 Kalium permanganat serbuk buah - -
266 Kalsium glukonat injeksi ampul - -
267 Kalsium Hidroksida pasta kotak 1.00 -
268 Kalsium laktat tablet 1,660.00 -
269 Kaporit kg - -
270 Karbamasepin tablet 20 mg tablet 110.00 -
271 Ketamin injeksi 10 ml vial - -
272 Ketokonazol krim 2% tube 21.00 -
273 Ketokonazol tablet 200 mg tablet 610.00 -
274 Ketorolac inj ampul - -
275 Kinina dihidroklorida injeksi 25 % ampul - -
276 Kinina sulfat tablet 200 mg tablet - -
277 Klindamizin kapsul 150 mg kapsul - -
278 Klindamizin kapsul 300 mg kapsul - -
279 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul - -
280 Kloramfenikol sm 1 % tube - -
281 Kloramfenikol suspensi 125 mg / ml botol 2.00 -
282 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % botol - -
283 Kloramfenikol tetes telinga 3 % botol 9.00 -
284 Klorfeniramin maleat tablet 4 mg ( CT tablet 4,624.50 -
285 Klorfenol kamfer menthol (CHKM) botol 2.00 -
286 Klorokuin injeksi ampul - -
287 Kloroquin tablet 150 mg tablet 200.00 -
288 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml ampul - -
289 Klorpromazin tablet 100 mg tablet - -
290 Klorpromazin tablet 25 mg tablet - -
291 Klorpropamid tablet 100 mg tablet - -
292 Kodein HCL tablet tablet - -
293 Komb. Pirimet-sulfadoksin tablet tablet - -
294 Kotrimoksasol suspensi botol 1.00 -
295 Kotrimoksasol tablet 120 mg tablet - -
296 Kotrimoksasol tablet 480 mg tablet 59.00 100
297 Larutan karbohidrat + elektrolit (Wida botol - -
298 Levotyroxine tablet tablet - -
299 Lidokain inj 2% ampul 194.00 -
300 lidokain inj2% + epinefrin ampul 30.00 -
301 Lisinopril tablet 5 mg tablet - -
302 Lisinopril tablet 10 mg tablet 2,430.00 -
303 Loperamid tablet - -
304 Loratadine tablet tablet 300.00 -
305 Magnesium sulfat injeksi 20 % ampul 3.00 -
306 Magnesium sulfat injeksi 40 % vial 3.00 -
307 Meloksikam tablet 10 mg tablet - -
308 Meloksikam tablet 15 mg tablet - -
309 Menadion Inj Ampul - -
310 Metformin HCl 500 mg tablet 1,660.00 2,000
311 Metformin HCl 850 mg tablet - -
312 Methilprednisolon 4 mg tablet 882.50 600
313 Methilprednisolon 8 mg tablet - -
314 Metilergometrin injeksi ampul 19.00 -
315 Metilergometrin tablet 0,125 mg tablet 300.00 -
316 Metokloperamid sirup botol - -
317 Metokloperamid tablet 5 mg tablet - -
318 Metronidasol tablet 250 mg tablet - -
319 Metronidasol tablet 500 mg tablet 519.00 100
320 Metronidasol tablet Inf botol - -
321 Meylon inj ampul - -
322 Mikonazol Krim tube 41.00 -
323 Morphin Injeksi ampul - -
324 Mummifying pastae set - -
325 Multivitamin syr/ ANABION SYR botol 74.00 -
326 Multivitamin Ibu hamil ( FOLAMIL BOTOL 44.00 -
327 Natrium bicarbonat tablet 500 mg tablet - -
328 Natrium carbonat 500 mg botol/500mg - -
329 Natrium diklofenak 50 Mg tablet tablet - -
330 Natrium klorida larutan infus 0,9 % botol 43.00 -
331 Nifedipin tablet 30 mg tablet - -
332 Nifedipin Tablet 10 Mg tablet 85.00 100
333 Nistatin Vaginal Tablet 100.000 IU/g tablet 67.00 -
334 Nistatin Vaginal Tablet 500.000 IU/g tablet - -
335 Noperten tablet - -
336 Norit tablet - -
337 Obat anti TB/FDC Kat. I Kombipak paket - -
338 Obat anti TBC/FDC anak paket - -
339 Obat anti TBC/FDC kat. II paket - -
340 Obat anti TBC/FDC kat.I-III paket 4.00 3
341 Obat anti TBC/FDC sisipan paket - -
342 Obat batuk hitam botol - -
343 Obat Kusta ( MDT Kusta MB) blister - -
344 Oksimetazolin tts hidung 0,025% botol - -
345 Oksitetrasiklin injeksi ampul - -
346 Oksitetrasiklin s m 1 % Tube - -
347 Oksitetrasiklin salep kulit 3 % Tube 12.00 50
348 Oksitocyn injeksi ampul 48.00 -
349 Omeprazol 20 mg kapsul 240.00 1,200
350 Ondancentron Inj ampul - -
351 Oseltamivir Tablet - -
352 Papaverin tablet tablet - -
353 Parasetamol drops botol - -
354 Parasetamol sirup 125 mg/5 ml botol 82.00 -
355 Parasetamol tablet 100 mg tablet - -
356 Parasetamol tablet 500 mg tablet 5,048.50 1,000
357 Pethidin injeksi 50 mg/ml ampul - -
358 Pilokarpin HcL tetes mata botol - -
359 Piracetam injeksi 1 gr @ 5 ml ampul - -
360 Piracetam tablet 400 mg tablet - -
361 Piracetam tablet 800 mg tablet - -
362 Pirantel pamoat tablet 125 mg tablet - -
363 Piridoksin HCl tablet 10 mg ( VIT B6) tablet 795.00 200
364 Piroksikam kapsul 10 mg tablet 470.00 300
365 Piroksikam kapsul 20 mg tablet - -
366 Prednison tablet 5 mg tablet 190.00 -
367 Primaquin tablet 15 mg tablet 99.00 -
368 Prokainbenzil penisilin 3 jt IU/vial vial - -
369 Prometasin 25 mg tablet - -
370 Propanolol HCl tablet 10 mg tablet - -
371 Propanolol HCl tablet 40 mg tablet - -
372 Propiltiourasil tablet 100 mg tablet - -
373 Ranitidin injeksi 50 mg/ml vial - -
374 Ranitidin 150 Mg Tablet - -
375 Reserpina tablet 0,1 mg tablet - -
376 Retinol 200.000 IU kapsul kapsul 142.00 -
377 Retinol kapsul 100.000 IU kapsul 10.00 -
378 Ringer laktat larutan infus botol 30.00 -
379 Risperidon 1 Mg 548.00 -
380 Risperidon 2 Mg tablet 165.00 -
381 Salbutamol tablet 2 mg tablet 30.00 -
382 Salbutamol 4 Mg Tablet 671.00 100
383 Salbutamol cairan ih 0,1 % nebule - -
384 Salep 2 - 4 % pot - -
385 Salisil bedak 2 % dos 14.00 -
386 Salisil spiritus 10 % botol - -
387 Scabicid cream tube - -
388 Semen seng serbuk dan cairan botol - -
389 Serum ABU I polivalen botol - -
390 Serum antitetanus unit - -
391 Sianokobalamin injeksi ampul - -
392 Sianokobalamin Tablet tablet - -
393 Simvastatin tablet 10 mg tablet - -
394 Simvastatin tablet 20 mg tablet - -
395 Sintetic filling material/Glass Ionomer buah - -
396 Siprofloksasin tablet 445.00 -
397 SIKZONOATE - -
398 Spironolakton 100 mg tablet - -
399 Streptomisin inj vial - -
400 Sulfazetamid tetes mata botol - -
401 Tablet tambah darah tablet 14,964.00 3,500
402 Tambalan Sementara pot - -
403 Temporary stopping fletcher botol - -
404 Tetrakain tetes mata botol - -
405 Tetrasiklin kapsul 250 mg kapsul - -
406 Tetrasiklin kapsul 500 mg kapsul - -
407 Thiamin HCl injeksi 100 mg/ml ampul - -
408 Thiamin HCl tablet 50 mg ( Vit B1) tablet 1,021.00 -
409 Thiamphenikol kapsul kapsul - -
410 Tramadol injeksi ampul - -
411 Tramadol kapsul kapsul 30.00 -
412 Triheksifenidil HCl tablet 2 mg tablet - -
413 TKF botol 2.00 -
414 TSR botol - -
415 Tumpat Sementara Ciprospad pot - -
416 Valisanbe inj ampul - -
417 Valproat tablet salut 250 mg tablet - -
418 Ventolin Nebullaser pcs - -
419 Vitamin B. Komplek tablet 3,213.00 700
420 Vitamin Bcom Zet Tablet - -
421 Vitamin Selkom -C.Gold tablet - -
422 Vitamin Sivit Zinc - -
423 Xylocaine jely 2% - Lidocaine HCl 20 syringe - -
424 Zink tablet tablet 180.00 100
- -
BAHAN LABORATORIUM - -
425 Aquadest steril 500 ml botol 2.00 6
426 Asam Kromatopat botol - -
427 Asam sulfat 60% botol - -
428 Bilirubin Total kit - -
429 Blood Lancet kotak 1.00 1
430 Box slide box - -
431 Briliant green lactose broth ( BGLB ) botol - -
432 Bunsen botol - -
433 Combie stick urinalisa kotak 8.00 -
434 Cover Glass pcs - -
435 Dengue Blood kotak 2.00 -
436 EDTA/ Antikoagulan botol - -
437 Formalin botol - -
438 Gliserin botol - -
439 Gluko protein pcs - -
440 Glukoprotein Urin Test kotak - -
441 H2O2 2.00 -
442 HBsAg kotak 2.00 9
443 Iodium test botol - -
444 Jelly EKG botol - -
445 Jelly USG botol - -
446 Kaca slide kotak 1.00 1
447 Lactosa Broth botol - -
448 Larutan Anisol botol - -
449 Larutan asam alkohol / HCl Alkohol botol - -
450 Larutan asam asetat botol - -
451 Larutan asam phosphat 10 % botol - -
452 Larutan Barium klorida botol - -
453 Larutan Benedicts botol - -
454 Larutan Eosin 2 % botol - -
455 Larutan etanol asam botol - -
456 Larutan giemsa botol - -
457 Larutan Hayem botol - -
458 Larutan HCl o.1 N botol 3.00 -
459 Larutan Karbolfuchsin botol - -
460 Larutan KOH 10% botol - -
461 Larutan Lugol botol - -
462 Larutan Metanol botol 3.00 -
463 Larutan Metilen blue botol - -
464 Larutan Natrium sitrat botol - -
465 Larutan Oil Imersi botol - -
466 Larutan Reesechkeer botol - -
467 Larutan Turk botol - -
468 Malation liter - -
469 Micropipet Tips Blue Tip bungkus 1.00 -
470 Micropipet Tips White Tip bungkus 1.00 -
471 Micropipet Tips Yellow Tip bungkus - -
472 Pengecat Gram paket - -
473 PM Kit kit - -
474 Quantofix/Formaldehyda botol - -
475 Quantofix/Formaldehyda pack - -
476 Rapid Diagnostik Test (RDT) kotak - -
477 Rapid Test Antigen pcs - -
478 Reagen HIV botol - -
479 Safety box buah - -
480 SD Bioline 1/2 3.0 25 T Kotak 2.00 3
481 Spiritus 1 L botol - -
482 Spiritus 500 ml botol - -
483 Sputum pot pot 239.00 240
484 Stik Asam Urat Easy Touch box 7.00 10
485 Stik Colesterol Easy Touch box 10.00 10
486 Stik Gula darah Easy Touch box - 10
487 Stik Hepatitis kotak - -
488 Stik HIV kotak - -
489 Stik HIV 2 Diagnoster Ds HIV 1/2 25.00 -
490 Stik Hiv Tester Anti - HIV 1/2 Test ( Wb 50.00 -
Stik Hiv Tester Anti - HIV 1/2 AB 3-LINE 2.00 -
491 Stik Syphilis box 3.00 -
492 Tes Kehamilan Strip 137.00 50
493 Tissu Lensa pcs - -
494 Trigliserida dos - -
495 vaksin anti rabies flacon 61.00 -
496 Virochek HIV 1/2 box - -
497 Widal Test botol - -
498 Zielnielsen botol 5.00 -
499 Zink Phospat set - -
500 Cholesterol - -
Creatinin - -
SGOT - -
SGPT Erba - -
Glucosa Chem - -
Asam Urat - -
Erba Wash Kit - -
Kertas Print Erba Chem - -
- -
501 Lyse - -
Cell-Dyn
Cleaner - -
Emerald
Diluent - -
- -
502 Reagen Gula Darah - -
Reagen SGPT - -
alat
Reagen SGOT - -
spektro
Reagen Ureum/Creatinin - -
Reagen Bilirubin - -
503 Test Golongan darah paket - -
- Anti A Mooclonal Antibodies - -
- Anti B Mooclonal Antibodies - -
- Anti AB Mooclonal Antibodies - -
- Anti D Igm Mooclonal Antibodies - -
Mantoux Test 5.00 -
- -
PAKET VAR - -
- Vaksin Anti Rabies 83.00 150
- Pelarut Var 84.00 150
- Dispo Var 3 Ml 205.00 150
Serum Anti Rabies - 6
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
JUMLAH
JKN BAYAR
991 238 1,229

Mengetahui Yang Menyerahkan

A.N Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ngada Petugas GFK
Kepala Seksi Farmasi & Perbekalan
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
( LPLPO )

BULAN
TAHUN

PERSE PEMA SISA S. PERMIN PEMBERIAN

DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN DAK DAU ASKES

6 7 8 10 11 12 13

- - - - 2
119 10 109 17
121 - 121 -
52 - 52 -
9 - 9 -
- - - - -
167 77 90 131 100 DI GUNAKAN UNTUK SUNTIK
761 230 531 391
130 30 100 51
35 30 5 51 100
- - - - 10
- - - - 10
- - - - -
- - - - -
185 5 180 9
200 - 200 -
- - - - -
30 2 28 3
23 2 21 3
24 - 24 STOK KOSONG
12 1 11
- - - -
- - - -
4 - 4
- - - - -
4 2 2 3 5
22 5 17 9
22 11 11 19 30
19 3 16 5 30
- - - - -
5 - 5 -
10 3 7 5
- - - - -
 30 5 25 9 50
2 - 2 -
2 - 2 -
2 - 2 -
2 - 2 -
2 - 2 -
2 - 2 -
- - - - -
- - - - -
7 - 7 -
- - - - -
14 9 5 15 10
41 - 41 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
5 - 5 -
99 3 96 5
6 - 6 -
4 1 3 2
6 - 6 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
2,122 481 1,641 818
40 - 40 -
6 - 6 -
2 - 2 -
- - - - -
- - - - -
116 8 108 14
- - - - -
- - - - -
7 1 6 2
- - - - -
7 1 6 2
- - - - -
5 - 5 -
14 4 10 7
- - - - -
493 108 385 184
196 35 161 60
- - - - -
 4 1 3 2
290 212 78 360
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
3 - 3 - 1
36 - 36 -
33 2 31 3
- - - - -
1 - 1 -
1 - 1 -
- - - - -
- - - - 3
3 - 3 -
3 - 3 -
3 - 3 -
3 - 3 -
5 - 5 -
5 - 5 -
5 - 5 -
- - - - -
53 7 46 12
- - - - -
26 12 14 20 20
7 - 7 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
15 5 10 9
- - - 16 20
- - - - -
80 - 80 - 300
- - - - -
- - - - 100
1,050 890 60 1,513 1,500
- - - - -
3,700 1,638 2,063 2,784 3,500 PUSLING
- - - - -
- - - - -
- - - - -
100 - 100 -
10,125 5,925 4,200 10,073 6,000
- - - 16 6,000 STOK KOSONG
- - - - 1,000
- - - - 3,000
- - - - 20
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
1,704 594 1,110 1,010
- - - - -
16 - 16 -
- - - - -
- - - - -
20 12 8 20 25 PUSLING
- - - - -
53 28 25 48 30
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
620 70 550 119
7,876 6,588 1,288 11,200 10,000 PUSLING
1,230 255 975 434
- - - - -
3,140 2,226 914 3,784 3,000 PUSLING
- - - - 300
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
165 10 155 17
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 5
300 130 170 221 500 PUSLING
 50 26 24 44 20
5 2 3 3 0
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - - 500
3,158 1,124 2,034 1,911
- - - - 1,000 STOK KOSONG
- - - - -
2,083 1,086 997 1,846 1,000
- - - - -
100
- - - - -
- - - - -
380 30 350 51
2,218 1,213 1,005 2,062 1,000
140 100 40 170 100
110 - 110 -
- - - - 2
5 - 5 -
3,583 2,285 1,298 3,885 4,000 PUSLING
- - - - -
- - - - -
- - - - -
2 2 - 3
- - - - -
2 2 - 3
- - - - 5
- - - - -
296 109 187 185 100 untuk wolowio
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 100
- - - - 100
- - - - -
- - - - -
501 46 455 78
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
28 - 28 -
- - - - -
 - - - - 200
- - - - -
3 - 3 -
2 2 - 3
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 500
- - - - -
- - - - -
- - - - -
35 1 34 2
- - - - 200
- - - - -
- - - - -
281 70 211 119 100
- - - - -
144 41 103 70
2 2 - 3
2 2 - 3
2 2 - 3
- - - - -
69 42 27 71 50
- - - - -
- - - - -
- - - - -
145 90 55 153 200 untuk wolowio
- - - - -
100 60 40 500 peningakatan pasien DM
180 153 27 260 500
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
2,387 2,331 56 3,963 5,000 PUSLING
- - - - 5
- - - - 500
- - - - 500
500 12 488 20 300
- - - - -
25 18 7 31 24
138 111 27 189 200
- - - - -
2,037 255 1,782 434
5 1 4 2
- - - - -
- - - - -
100 - 100 -
- - - - -
- - - - 50
- - - - -
1 1 - 2 2
1,660 940 720 1,598 2,000
- - - - -
110 60 50 102 100
- - - - -
21 8 13 14 5
610 30 580 51
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
2 - 2 -
- - - 16 15
9 2 7 3
4,625 3,375 1,250 5,737 5,000 PUSLING
2 2 - 3 3
- - - - -
200 - 200 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
1 - 1 -
- - - - -
159 90 69 153 100
- - - - -
- - - - -
194 13 181 22
30 - 30 -
- - - - -
2,430 1,055 1,375 1,794 1,000 PUSLING
- - - - 100
300 40 260 68
 3 - 3 -
3 - 3 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
3,660 1,860 1,800 3,162 1,500
- - - - -
1,483 1,389 94 2,360 2,500
- - - - -
19 - 19 -
300 20 280 34
- - - - -
- - - - -
- - - - -
619 230 389 391
- - - - -
- - - - -
41 6 35 10
- - - - -
- - - - -
74 12 62 20
44 19 25 32 7
- - - - -
- - - - -
- - - - 1,000
43 13 30 22 20
- - - - -
185 - 185 -
67 - 67 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 2
- - - - -
7 1 6 2 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 25 STOK KOSONG
62 5 57 9
48 3 45 5
1,440 630 810 1,071 1,200 PUSLING
- - - - -
 - - - - -
- - - - -
- - - - -
82 9 73 15
- - - - -
6,049 3,470 2,579 5,899 4,000 PUSLING
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 100
995 136 859 231
770 360 410 612 500
- - - - -
190 - 190 -
99 - 99 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 20
- - - - 500 STOK KOSONG
- - - - -
142 5 137 9
10 - 10 -
30 16 14 27
548 300 248 510 500
165 125 40 213 500
30 2 28 3 500
771 570 202 968 500
- - - - -
- - - 16 30
14 7 7 12 5
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 2,000 STOK KOSONG
- - - - 2,000
- - - - -
445 340 105 578 500
 - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
18,464 7,940 10,524 13,498 3,000
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
1,021 260 761 442
- - - - -
- - - - -
30 - - - -
- - - - - STOK KOSONG
2 2 - 3
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
3,913 2,630 1,283 4,471 4,000 PUSLING
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
280 65 215 111
- - - - -
- - - - -
8 2 6 3
- - - - -
- - - - -
- - - - -
2 1 1 2
- - - - -
- - - - -
- - - - -
8 2 6 3
- - - - -
2 1 1 2
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 2 - 2 -
11 5 6 9 2
- - - - -
- - - - -
- - - - -
2 1 1 2
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
3 - 3 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
3 2 1 3
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
1 - 1 -
1 - 1 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
5 3 2 5 3
- - - - -
- - - - -
479 230 249 391
17 13 4 22 10
20 16 4 27 10
10 6 4 10 10
 - - - - -
- - - - -
25 - 25 -
50 - 50
2 - 2 -
3 - 3 -
187 23 164 39 50
- - - - -
- - - - -
61 61 - 200
- - - -
- - - -
5 - 5
- - - -
- - - 1
- - - 1
- - - 1
- - - 1
- - - 1
- - - 1
- - - 1
- - - 1
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
5 - 5
- - - -
- - - -
233 67 166 200
234 67 167 200
355 16 339 200
6 6 - 20
 Yang Meminta
Kepala Puskesmas Kota
 : MEI
: 2023

PEMBERIAN KET
BUFFER MASKIN PROG JKMN JMLH
ED
14 15 16 17 18 19

- -
-
-
-
-
-
UNAKAN UNTUK SUNTIK VAR ANAK ANAK KAREN -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
K KOSONG -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- SISA STOK YANG ADA DI WOLOWIO
-
-
100
-
-
-
-
-
-
 - MOHON PEMBERIAN DI NAIKKAN KALAU AMLODIPIN 10 MG
K KOSONG -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- ED APRIL 2023
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
K KOSONG - Mohon Di ganti Dengan Captopril 12,5 mg kalau Captopril 25
-
- STOK AMOXICILIN KOSONG
-

-
-
-
- MOHON PEMBERIAN CTM DI NAIKKAN KALAU CETERIZINE S
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
gakatan pasien DM - STOK KOSONG
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- STOK KOSONG
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- ADA PENAMBAHAN PASIEN TB
-
-
-
-
-
K KOSONG -
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
K KOSONG -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
K KOSONG -
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
30
K KOSONG -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 Yang Menerima
Petugas Puskesmas

Ester F.X.Koe,S.Farm.,Apt
NIP.19860305 201503 2 003
WOLOWIO
N KALAU AMLODIPIN 10 MG STOK DI GFK KOSONG
l 12,5 mg kalau Captopril 25 mg stok kosong

KKAN KALAU CETERIZINE STOK KOSONG

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
SUB UNIT : LABORATORIUM
PUSKESMAS : KOTA BULAN : FEBRUARI
KECAMATAN : BAJAWA TAHUN : 2023
KAB/KOTA : NGADA
PROP : NTT
PENERIMAAN PERSE PEMA ED PENGEM SISA
NAMA JENIS BMHP/OBAT/BAHAN STOK TGL TGL TGL TGL BALIAN KE STOK PERMINT PEMBERIA
No. SATUAN
LABORATORIUM AWAL DIAAN KAIAN GUDANG AAN N
OBAT PKM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
BAHAN HABIS PAKAI
7 Alat suntik sekali pakai 1 ml buah
8 Alat suntik sekali pakai 3 ml buah
9 Alat suntik sekali pakai 5 ml buah
10 Alat suntik sekali pakai 10 ml buah
11 Alat suntik sekali pakai 20 ml buah
12 Alat suntik sekali pakai 50 ml buah
13 APD Set Lengkap set
14 Baju Coveral Pcs
17 Cairan Desinfektan
22 Cotton Swab Steril L
23 Cotton Swab Steril S
27 Fixomull strech 5cmx5m roll
32 Hand Sanitizer Botol
56 Lisol cairan botol
59 Masker KN95 buah
60 Masker N95 box
61 Masker/Surgical mask buah
67 Nursecup pcs
69 Plastik Apron Psc
75 Sarung tangan gynaecolog buah
76 Sarung tangan No. 6 1/2 psg
77 Sarung tangan no. 7 pasang
78 Sarung tangan no.7 1/2 pasang
79 Sarung tangan no.8 pasang
80 sarung tangan non steril uk. L box
81 sarung tangan non steril uk. M box
82 sarung tangan non steril uk. S box
83 sarung tangan non steril uk. XS box
 PENERIMAAN PERSE PEMA ED PENGEM SISA
NAMA JENIS BMHP/OBAT/BAHAN STOK TGL TGL TGL TGL BALIAN KE STOK PERMINT PEMBERIA
No. SATUAN
LABORATORIUM AWAL DIAAN KAIAN GUDANG AAN N
OBAT PKM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
90 Sufra Save 750 Ml Botol
91 Sufranois Premium 5 Liter Galon
92 Sterione Botol

OBAT-OBATAN

BAHAN LABORATORIUM
425 Aquadest steril 500 ml botol
426 Asam Kromatopat botol
427 Asam sulfat 60% botol
428 Bilirubin Total kit
429 Blood Lancet kotak
430 Box slide box
431 Briliant green lactose broth ( BGLB ) botol
432 Bunsen botol
433 Combie stick urinalisa kotak
434 Cover Glass pcs
435 Dengue Blood kotak
436 EDTA/ Antikoagulan botol
437 Formalin botol
438 Gliserin botol
439 Gluko protein pcs
440 Glukoprotein Urin Test kotak
441 H2O2
442 HBsAg kotak
443 Iodium test botol
444 Jelly EKG botol
445 Jelly USG botol
446 Kaca slide kotak
447 Lactosa Broth botol
448 Larutan Anisol botol
449 Larutan asam alkohol / HCl Alkohol botol
450 Larutan asam asetat botol
451 Larutan asam phosphat 10 % botol
452 Larutan Barium klorida botol
 PENERIMAAN PERSE PEMA ED PENGEM SISA
NAMA JENIS BMHP/OBAT/BAHAN STOK TGL TGL TGL TGL BALIAN KE STOK PERMINT PEMBERIA
No. SATUAN
LABORATORIUM AWAL DIAAN KAIAN GUDANG AAN N
OBAT PKM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
453 Larutan Benedicts botol
454 Larutan Eosin 2 % botol
455 Larutan etanol asam botol
456 Larutan giemsa botol
457 Larutan Hayem botol
458 Larutan HCl o.1 N botol
459 Larutan Karbolfuchsin botol
460 Larutan KOH 10% botol
461 Larutan Lugol botol
462 Larutan Metanol botol
463 Larutan Metilen blue botol
464 Larutan Natrium sitrat botol
465 Larutan Oil Imersi botol
466 Larutan Reesechkeer botol
467 Larutan Turk botol
468 Malation liter
469 Micropipet Tips Blue Tip bungkus
470 Micropipet Tips White Tip bungkus
471 Micropipet Tips Yellow Tip bungkus
472 Pengecat Gram paket
473 PM Kit kit
474 Quantofix/Formaldehyda botol
475 Quantofix/Formaldehyda pack
476 Rapid Diagnostik Test (RDT) kotak
477 Rapid Test Antigen pcs
478 Reagen HIV botol
479 Safety box buah
480 SD Bioline 1/2 3.0 25 T Kotak
481 Spiritus 1 L botol
482 Spiritus 500 ml botol
483 Sputum pot pot
484 Stik Asam Urat Easy Touch box
485 Stik Colesterol Easy Touch box
486 Stik Gula darah Easy Touch box
487 Stik Hepatitis kotak
 PENERIMAAN PERSE PEMA ED PENGEM SISA
NAMA JENIS BMHP/OBAT/BAHAN STOK TGL TGL TGL TGL BALIAN KE STOK PERMINT PEMBERIA
No. SATUAN
LABORATORIUM AWAL DIAAN KAIAN GUDANG AAN N
OBAT PKM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
488 Stik HIV kotak
489 Stik HIV 2 Diagnoster Ds HIV 1/2
490 Stik Hiv Tester Anti - HIV 1/2 Test ( Wb
Stik Hiv Tester Anti - HIV 1/2 AB 3-LINE
491 Stik Syphilis box
492 Tes Kehamilan Strip
493 Tissu Lensa pcs
494 Trigliserida dos
495 vaksin anti rabies flacon
496 Virochek HIV 1/2 box
497 Widal Test botol
498 Zielnielsen botol
499 Zink Phospat set
500 Cholesterol
Creatinin
SGOT
SGPT Erba
Glucosa Chem
Asam Urat
Erba Wash Kit
Kertas Print Erba Chem

501 Lyse
Cell-Dyn
Cleaner
Emerald
Diluent

502 Reagen Gula Darah

Reagen SGPT
alat
Reagen SGOT
spektro
Reagen Ureum/Creatinin
Reagen Bilirubin
503 Test Golongan darah paket
- Anti A Mooclonal Antibodies
- Anti B Mooclonal Antibodies
- Anti AB Mooclonal Antibodies
 PENERIMAAN PERSE PEMA ED PENGEM SISA
NAMA JENIS BMHP/OBAT/BAHAN STOK TGL TGL TGL TGL BALIAN KE STOK PERMINT PEMBERIA
No. SATUAN
LABORATORIUM AWAL DIAAN KAIAN GUDANG AAN N
OBAT PKM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Anti D Igm Mooclonal Antibodies

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

JUMLAH
BAYAR JKN JKMN

Yang Menyerahkan Obat /Menerima Laporan Yang Menerima Obat/Membuat Laporan

Petugas Farmasi Pkm.Kota Petugas Laboratorium

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota
 PENERIMAAN PERSE PEMA ED PENGEM SISA
NAMA JENIS BMHP/OBAT/BAHAN STOK TGL TGL TGL TGL BALIAN KE STOK PERMINT PEMBERIA
No. SATUAN
LABORATORIUM AWAL DIAAN KAIAN GUDANG AAN N
OBAT PKM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Nip.
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
SUB UNIT : V K / NIFAS
PUSKESMAS : KOTA BULAN : MEI
KECAMATAN : BAJAWA TAHUN : 2023
KAB/KOTA : NGADA
PROP : NTT

STOK PENERIMAAN PERSE PEMA ED SISA

AWAL
KEMB STO PERM PEMBER
ALI KE
No. NAMA JENIS OBAT SATUAN 25-Apr-23 GUDA K INTAA IAN
DIAAN KAIAN NG N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BAHAN HABIS PAKAI
1 Abocath No 16 buah - -
2 Abocath No 18 buah - 24
3 Abocath No 20 buah - 22
4 Abocath No 22 buah - 17
5 Abocath No. 24 buah - 5
6 Abocath No. 26 - -
7 Alat suntik sekali pakai 1 ml buah - 24
8 Alat suntik sekali pakai 3 ml buah - 12
9 Alat suntik sekali pakai 5 ml buah - 9
10 Alat suntik sekali pakai 10 ml buah - 4
11 Alat suntik sekali pakai 20 ml buah - -
12 Alat suntik sekali pakai 50 ml buah - -
13 APD Set Lengkap set - -
14 Baju Coveral Pcs - -
15 Bisturi No.10 -
16 Bisturi No.11 -
17 Cairan Desinfektan - -
18 Catgut Chromic No 2/0 buah - 5
19 Catgut Chromic No 3/0 buah - 20
20 Catgut Plain No 2/0 buah - -
21 Catgut Plain No 3/0 buah - -
22 Cotton Swab Steril L -
23 Cotton Swab Steril S -
24 Etakridina larutan botol - -
25 Etanol 70 % 100 ml botol - -
26 Etanol 70 % 1000 ml botol - 1
27 Fixomull strech 5cmx5m roll - 1
28 Folley cath. 16 F buah - -
29 Folley cath. 18 F buah - 10
30 Folley cath. 20 F buah - -
31 Folley cath. 22 F buah - -
32 Hand Sanitizer Botol - -
33 Infus set anak set - -
34 Infus set dewasa set - 18
35 Jarum Jahit Kulit No.10 lusin - -
36 Jarum Jahit Kulit No.11 lusin - -
37 Jarum Jahit Kulit No.12 lusin - -
38 Jarum Jahit Otot No.10 lusin - -
39 Jarum Jahit Otot No.11 lusin - -
40 Jarum Jahit Otot No.12 lusin -
41 Kapas berlemak 500 g roll - -
42 Kapas pembalut absorben 100 gr roll - -
43 Kapas pembalut absorben 250 gr roll - 1
44 Kasa 10 cm roll - -
45 Kasa hidrofil sterlil 16 x 16 box - -
46 Kasa kompres steril 40/40 roll - -
47 Kasa pembalut 30 mx80 cm roll - -
48 Kasa pembalut 36 mx80 cm roll - -
49 Kasa pembalut 38 mx80 cm roll - -
50 Kasa pembalut 4 m x 10 cm roll - -
51 Kasa pembalut 4 m x 5 cm roll - -
52 Kasa pembalut 40 m x 80 cm roll - -
53 Kasa pembalut 4m x 3 cm roll - -
 STOK PENERIMAAN PERSE PEMA ED SISA
AWAL
KEMB STO PERM PEMBER
ALI KE
No. NAMA JENIS OBAT SATUAN 25-Apr-23 GUDA K INTAA IAN
DIAAN KAIAN NG N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
54 Kasa pembalut hidrofil 2 m x 80 cm roll - -
55 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm roll - -
56 Lisol cairan botol - -
57 Masker kain polos Earloop buah - -
58 Masker kain polos Headloop buah - -
59 Masker KN95 buah - -
60 Masker N95 box - -
61 Masker/Surgical mask buah - 50
62 Mitela Kain Pcs -
63 Mucus Extrator Pcs - 3
64 My Jelly box - -
65 NGT Anak pcs - -
66 NGT Dewasa pcs - -
67 Nursecup pcs - 10
68 Pembalut Gibbs bh - -
69 Plastik Apron Psc - -
70 Plester 5 yards x 2 inchi roll - -
71 Plester 2,5cmx4,5m roll - -
72 Povidon Iodida 10 % 30 ml botol - -
73 Povidon Iodida 10 % 60 ml botol - -
74 Povidon Iodida 10 % 300 ml botol - -
75 Sarung tangan gynaecolog buah - 4
76 Sarung tangan No. 6 1/2 psg - -
77 Sarung tangan no. 7 pasang - 14
78 Sarung tangan no.7 1/2 pasang - 29
79 Sarung tangan no.8 pasang - -
80 sarung tangan non steril uk. L box - -
81 sarung tangan non steril uk. M box - -
82 sarung tangan non steril uk. S box - -
83 sarung tangan non steril uk. XS box - -
84 Selang oxygen bayi pcs - -
85 Selang oxygen anak pcs - -
86 Selang oxygendewasa pcs - -
87 Silk/benang bedah sutera No. 2/0 pcs - -
88 Silk/benang bedah sutera No. 3/0 buah - -
89 Spon gelatin cubicles buah - -
90 Sufra Save 750 Ml Botol - -
91 Sufranois Premium 5 Liter Galon - -
92 Sterione Botol -
93 Suction Catheter no.6 Pcs - -
94 Suction Catheter no.10 Pcs - -
95 Suction Catheter no.12 Pcs - -
96 Suction Catheter no.16 Pcs - -
97 Suction Catheter no.18 Pcs - -
98 Stomach Tube No.14 Pcs - -
99 Stomach Tube No.16 Pcs - -
100 Stomach Tube No.18 Pcs - -
101 Tranfusi set set - -
102 Underpad pcs - 8
103 uniflex 7.5cmx4,5m roll - -
104 Urin Bag buah - 5
105 Verban elastis roll - -
106 Winer adhesive wound strip 5cmX5m roll - -
107 Wing needle-21 1/4 G buah - -
108 Wing needle-23 1/4 G buah - -
109 Wing needle-25 1/2 G buah - -
110 Wing needle-27 1/2 G buah - -
- -
OBAT-OBATAN - -
127 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet - -
154 Asam mefenamat tablet 500 mg tablet - 30
 STOK PENERIMAAN PERSE PEMA ED SISA
AWAL
KEMB STO PERM PEMBER
ALI KE
No. NAMA JENIS OBAT SATUAN 25-Apr-23 GUDA K INTAA IAN
DIAAN KAIAN NG N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
183 Cimetidine tablet 200 mg tablet - 50
212 Epinefrin/adrenalin injeksi 0,1 % ampul - 8
227 Fitomenadion injeksi ampul - 35
268 Kalsium laktat tablet - 135
299 Lidokain inj 2% ampul - 3
305 Magnesium sulfat injeksi 20 % ampul - 2
306 Magnesium sulfat injeksi 40 % vial - 2
314 Metilergometrin injeksi ampul - 4
315 Metilergometrin tablet 0,125 mg tablet - 100
330 Natrium klorida larutan infus 0,9 % botol - 10
331 Nifedipin tablet 30 mg tablet - -
332 Nifedipin Tablet 10 Mg tablet - 70
348 Oksitocyn injeksi ampul - 43
356 Parasetamol tablet 500 mg tablet - 130
363 Piridoksin HCl tablet 10 mg tablet - 60
376 Retinol 200.000 IU kapsul kapsul - 52
377 Retinol kapsul 100.000 IU kapsul - -
378 Ringer laktat larutan infus botol - 14
401 Tablet tambah darah tablet - 195
419 Vitamin B. Komplek tablet - 60
- -
BAHAN LABORATORIUM - -
492 Tes Kehamilan Strip - 8
- - - - - - -

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

JLH
BAYAR JKN JKMN

Yang Menyerahkan Obat /Menerima Laporan Yang Menerima Obat/Membuat Laporan

Petugas Farmasi Pkm.Kota Petugas Laboratorium

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota

Nip.
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN DAN LOGISTOK V
( LPLPV )
KODE PUSKESMAS : P.5 8 1 2 0 3 0 0 1
PUSKESMAS : KOTA
KECAMATAN : BAJAWA
KAB/KOTA : NGADA
PROP : NTT

STOK PERSED PEMAK

No. NAMA JENIS OBAT SATUAN PENERI
AWAL IAAN AIAN
MAAN

1 2 3 18
LOGISTIK VAKSIN
1 Alat suntik sekali pakai 0,05 buah 162 100 262 35.00
2 Alat suntik sekali pakai 0,5 buah 873 - 873 259.00
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml buah 261 - 261 31.00
4 Alkohol Swab buah 125 - 125 125.00
5 Pipet Polio buah 84 20 104 18.00
6 Safety Box set 10 - 10 -
- - - -
1 BCG Vial 6 30 36 16.00
2 DPT Vial 63 - 63 23.00
3 DT Vial 5 - 5 -
4 HB 0 Vial 39 - 39 1.00
5 HBIG Vial - 2 2 -
6 IPV Vial 30 20 50 9.00
7 MR ( CAMPAK ) Vial 6 30 36 15.00
8 PCV Vial - 50 50 26.00
9 Polio Vial 36 20 56 19.00
10 TD Vial 43 - 43 12.00
11 Pelarut BCG Vial 38 30 68 16.00
12 Pelarut MR Vial 6 30 36 15.00
13 VAR Vial - - - -
14 SAR Vial - - - -

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS KOTA BAJAWA
drg.KRISTIANUS EBO
NIP.198008112015031003
AKSIN DAN LOGISTOK VAKSIN

BULAN : MEI BULAN

TAHUN : 2023 TAHUN

SISA PERMIN PEMBER

ED KET
STOK TAAN IAN

19

- 227
- 614
- 230
- -
- 86
- 10
- -
5.00 15 5
- 40
- 5
- 38
- 2
- 41
- 21
- 24
- 37
- 31
- 52
- 21
- -
- - 5

BAJAWA,2 MEI 2023

YANG MEMBUAT LAPORAN
FRUMENSIA WEA MUDE,A.Md.Far
NIP.19870923 201001 2 105
: JANUARI
: 2023
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
SUB UNIT : KIA
PUSKESMAS : KOTA BULAN :MEI
KECAMATAN : BAJAWA TAHUN :2023
KAB/KOTA : NGADA
PROP : NTT

STOK PENERI PERSE PEMA ED SISA

STOK
No. NAMA JENIS OBAT SATUAN
AWAL MAAN DIAAN KAIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 10
BAHAN HABIS PAKAI
8 Alat suntik sekali pakai 3 ml buah 215.0 215
- -
OBAT-OBATAN - -
- -
BAHAN LABORATORIUM - -
425 Aquadest steril 500 ml botol 2.0 2
426 Asam Kromatopat botol - -
427 Asam sulfat 60% botol - -
428 Bilirubin Total kit - -
429 Blood Lancet kotak 1.0 1
430 Box slide box - -
431 Briliant green lactose broth ( BGLB ) botol - -
432 Bunsen botol - -
433 Combie stick urinalisa kotak 8.0 8
434 Cover Glass pcs - -
435 Dengue Blood kotak 2.0 2
436 EDTA/ Antikoagulan botol - -
437 Formalin botol - -
438 Gliserin botol - -
439 Gluko protein pcs - -
440 Glukoprotein Urin Test kotak - -
441 H2O2 2.0 2
442 HBsAg kotak 2.0 2
443 Iodium test botol - -
444 Jelly EKG botol - -
445 Jelly USG botol - -
446 Kaca slide kotak 1.0 1
447 Lactosa Broth botol - -
448 Larutan Anisol botol - -
449 Larutan asam alkohol / HCl Alkohol botol - -
450 Larutan asam asetat botol - -
451 Larutan asam phosphat 10 % botol - -
452 Larutan Barium klorida botol - -
453 Larutan Benedicts botol - -
454 Larutan Eosin 2 % botol - -
455 Larutan etanol asam botol - -
456 Larutan giemsa botol - -
457 Larutan Hayem botol - -
458 Larutan HCl o.1 N botol 3.0 3
459 Larutan Karbolfuchsin botol - -
 STOK PENERI PERSE PEMA ED SISA
STOK
No. NAMA JENIS OBAT SATUAN
AWAL MAAN DIAAN KAIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 10
460 Larutan KOH 10% botol - -
461 Larutan Lugol botol - -
462 Larutan Metanol botol 3.0 3
463 Larutan Metilen blue botol - -
464 Larutan Natrium sitrat botol - -
465 Larutan Oil Imersi botol - -
466 Larutan Reesechkeer botol - -
467 Larutan Turk botol - -
468 Malation liter - -
469 Micropipet Tips Blue Tip bungkus 1.0 1
470 Micropipet Tips White Tip bungkus 1.0 1
471 Micropipet Tips Yellow Tip bungkus - -
472 Pengecat Gram paket - -
473 PM Kit kit - -
474 Quantofix/Formaldehyda botol - -
475 Quantofix/Formaldehyda pack - -
476 Rapid Diagnostik Test (RDT) kotak - -
477 Rapid Test Antigen pcs - -
478 Reagen HIV botol - -
479 Safety box buah - -
480 SD Bioline 1/2 3.0 25 T Kotak 2.0 2
481 Spiritus 1 L botol - -
482 Spiritus 500 ml botol - -
483 Sputum pot pot 240.0 240
484 Stik Asam Urat Easy Touch box 12.0 12
485 Stik Colesterol Easy Touch box 15.0 15
486 Stik Gula darah Easy Touch box 5.0 5
487 Stik Hepatitis kotak - -
488 Stik HIV kotak - -
489 Stik HIV 2 Diagnoster Ds HIV 1/2 25.0 25
490 Stik Hiv Tester Anti - HIV 1/2 Test ( Wb 50.0 50
491 Stik Hiv Tester Anti - HIV 1/2 AB 3-LINE 2.0 2
492 Stik Syphilis box 3.0 3
493 Tes Kehamilan Strip 111.0 111
494 Tissu Lensa pcs - -
495 Trigliserida dos - -
496 vaksin anti rabies flacon - -
497 Virochek HIV 1/2 box - -
498 Widal Test botol - -
499 Zielnielsen botol - -
500 Zink Phospat set - -
501 Cholesterol - -
Creatinin - -
SGOT - -
SGPT Erba - -
Glucosa Chem - -
Asam Urat - -
Erba Wash Kit - -
 STOK PENERI PERSE PEMA ED SISA
STOK
No. NAMA JENIS OBAT SATUAN
Erba AWAL MAAN DIAAN KAIAN
Chem

1 2 3 4 5 6 7 8 10
Kertas Print Erba Chem - -
- -
502 Lyse - -
Cell-Dyn
Cleaner - -
Emerald
Diluent - -
- -
503 Reagen Gula Darah - -
Reagen SGPT - -
alat
Reagen SGOT - -
spektro
Reagen Ureum/Creatinin - -
Reagen Bilirubin - -
504 Test Golongan darah paket - -
- Anti A Mooclonal Antibodies - -
- Anti B Mooclonal Antibodies - -
- Anti AB Mooclonal Antibodies - -
- Anti D Igm Mooclonal Antibodies - -

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

JUMLAH
BAYAR JKN JKMN

Yang Menyerahkan Obat /Menerima Laporan Yang Menerima Obat/Membuat Laporan

Petugas Farmasi Pkm.Kota Petugas Laboratorium

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota

drg.KRISTIANUS EBO
NIP.198008112015031003