RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEBUTUHAN BMHP (BAHAN MEDIS HABIS PAKAI)

PUSKESMAS ..................................
KABUPATEN TAPANULI TENGAH

RENCANA
NAMA OBAT/ BAHAN MEDIS HABIS PAKAI RENCANA KEBUTUHAN
NO SATUAN KEBUTUHAN
(BMHP) SELAMA SETAHUN
PER BULAN

1 2 3 4 5
1 Alat Suntik 3 ml With Needle Box -
2 Alkohol 70% 1000 ml Botol -
3 Aseptan 500 ml Botol -
4 Fokus Amphetamine Test Pcs -
5 Fokus Marijuana Test (THC) Pcs -
6 Handschoon Non Steril L Box -
7 Handschoon Non Steril M Box -
8 Handschoon Steril uk. 7,5 Pasang -
9 Infusion Set Anak Set -
10 Infusion Set Dewasa Set -
11 IV cath 22 Pcs -
12 IV cath 24 Pcs -
13 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Roll -
14 Lysol Botol -
15 Masker box -
16 Povidone Iodine 300 ml Botol -
17 Safety Box Pcs -
18 Sarung Tangan Steril Gynecologi Pcs -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
NB
1. MOHON UNTUK TIDAK MENGHAPUS ATAUPUN MENAMBAHI KOLOM
2. JIKA ADA PERMINTAAN OBAT ATAUPUN BMHP YANG TIDAK ADA PADA ITEM OBAT / BMHP DIATAS,
BISA DITAMBAHKAN DI KOLOM YG KOSONG DI BAWAH NOMOR 105 UNTUK OBAT, DI NOMOR 19 UNTUK BMHP
3, MOHON RENCANA KEBUTUHAN INI DIPERHITUNGKAN DAN DIANALISA SEBAIK MUNGKIN, DENGAN MELIHAT
PEMAKAIAN OBAT 3 BULAN TERAKHIR, DAN BERDASARKAN INTENSITAS DIAGNOSA PENYAKIT PASIEN.
 RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEBUTUHAN OBAT
PUSKESMAS ..................................
KABUPATEN TAPANULI TENGAH

RENCANA RENCANA
NO NAMA OBAT/ BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) SATUAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN
PER BULAN SELAMA SETAHUN

1 2 3 4 5
1 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul -
2 Alopurinol tab 100 mg Tab -
3 Aminofilin Tab 150 mg Tab -
4 Amlodipin tab 10 mg Tab -
5 Amlodipin tab 5 mg Tab -
6 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol -
7 Amoksisilin tab 500 mg Tab -
Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + Vial -
8 epinefrin 1 : 80.000 inj 2 ml
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Botol -
9 magnesium hidroksida 200 mg
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Tab -
10 magnesium hidroksida 200 mg
Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam Tube -
11 salisilat 3%
Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + Botol -
12 heksaklorofen 2,5 mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng
oksida 120 mg + sup ad 2 g

13 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab -

14 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab -
15 Asam folat tab 0,4 mg Tab -
16 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps -
17 Asam Tranexamat 100 mg/ ml Ampul -
18 Atapulgit 600 mg Tab -
19 Bedak salisil serb 2% Botol -
20 Betametason krim 0,1% Tube -
21 Bisakodil sup 5 mg Tab -
22 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial -
23 Desoksimetason + Neomycin Tube -
24 Diazepam enema 10 mg/2,5 ml Tube -
25 Diazepam tab 5 mg Tab -
26 Difenhidramin inj 10mg/ml (iv/im) Ampul -
27 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol -
28 Domperidon tab 10 mg Tab -
29 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul -
30 Ethambutol 250 mg tab -
31 Fenoterol (Berotec) 100 mcg/puf Dus -
32 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal -
 RENCANA RENCANA
NO NAMA OBAT/ BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) SATUAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN
PER BULAN SELAMA SETAHUN

33 Glimepirid tab 4 mg Tab -

34 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol -
35 Griseofulvin (micronized) tab 500 mg Tab -
36 Haloperidol Injeksi 50 mg/5 ml Ampul -
37 Haloperidol tab 2 mg Tab -
38 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul -
39 Ibuprofen tab 200 mg Tab -
40 Ibuprofen tab 400 mg Tab -
41 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab -
42 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab -
43 Kaptopril tab 12,5 mg Tab -
44 Kaptopril tab 25 mg Tab -
45 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet -
46 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol -
47 Ketokonazol tab 200 mg Tab -
48 Ketokonazole Krim 2 % Tube -
49 Ketoprofen Supp Supp -
50 Ketorolac Injeksi Ampul -
51 Klindamisin kaps 150 mg Kaps -
52 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube -
53 Kloramfenikol salep mata 1% Tube -
54 Klorfeniramin tab 4 mg Tab -
55 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal -
56 Klozapin tab 25 mg Tab -
Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg Tablet -
57 tab salut
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol Tab -
58 400 mg+ trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : Botol -
59 sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg

60 Lansoprazol 30 mg Kapsul -
61 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) Ampul -
62 Lidokain spray oral 10% Botol -
63 Loratadin tab 10 mg Tab -
64 Metil prednisolon 4 mg Tab -
65 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul -
66 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal -
67 Metoclopramid Drops Botol -
68 Metronidazol tab 500 mg Tab -
69 Mikonazol krim 2% Tube -
70 NaCl 0,9% Larutan Botol -
71 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps -
72 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab -
 RENCANA RENCANA
NO NAMA OBAT/ BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) SATUAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN
PER BULAN SELAMA SETAHUN

73 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab -

74 Nifedipin kaps 20 mg Kaps -
75 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket -
76 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket -
77 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket -
78 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol -
79 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul -
80 Omeprazol kaps 20 mg Kaps -
81 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol -
82 Parasetamol tab 500 mg Tab -
83 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol -
84 Perak sulfadiazin krim 1% Tube -
85 Permetrin krim 5 % Tube -
86 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol -
87 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab -
88 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab -
89 Prednison tab 5 mg Tab -
90 Ranitidin Injeksi 25 mg Ampul -
91 Ringer Laktat Larutan Botol -
92 Risperidone 2 mg Tablet -
93 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol -
94 Salbutamol tab 2 mg Tab -
95 Sefadroksil 500 mg Kapsul -
96 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol -
97 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab -
98 Sukralfat Susp 500 mg/5 ml Botol -
99 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab -
100 Triheksifenidil tab 2 mg Tab -
101 Vaksin Hepatitis Rekombinan dewasa Pcs -
102 Vitamin B kompleks Tab -
103 Dextrofen Syrup Botol -
104 Hustab P Syr Tablet -
105 Hustab P Tablet Tablet -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
 RENCANA RENCANA
NO NAMA OBAT/ BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) SATUAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN
PER BULAN SELAMA SETAHUN

117 -
118 -
119 -
NB
1. MOHON UNTUK TIDAK MENGHAPUS ATAUPUN MENAMBAHI KOLOM
2. JIKA ADA PERMINTAAN OBAT ATAUPUN BMHP YANG TIDAK ADA PADA ITEM OBAT / BMHP DIATAS,
BISA DITAMBAHKAN DI KOLOM YG KOSONG DI BAWAH NOMOR 105 UNTUK OBAT, DI NOMOR 19 UNTUK BMHP
3, MOHON RENCANA KEBUTUHAN INI DIPERHITUNGKAN DAN DIANALISA SEBAIK MUNGKIN, DENGAN MELIHAT
PEMAKAIAN OBAT 3 BULAN TERAKHIR, DAN BERDASARKAN INTENSITAS DIAGNOSA PENYAKIT PASIEN.
 UNTUK BMHP
N MELIHAT