Anda di halaman 1dari 1

Nomor : 05/RSIAM/VIII/2018

SURAT PERMINTAAN OBAT NARKOTIKA/ PSIKOTROPIKA*

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Valentina V. Pangayoman, S.Si., Apt.
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Nama Sarana : RSIA Melinda

Mengajukan permintaan Narkotika/ Psikotropika* kepada:


Nama Sarana : RS Melinda 2
Alamat : Jl. Dr. Cipto No. 1

Dengan Narkotika/ Psikotropika* yang diminta adalah:


Nama obat : Sibital injeksi
Kekuatan/ Potensi : 200 mg / 2 mL
Jumlah (angka dan huruf) : 3 (tiga) ampul

Yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan Narkotika/ Psikotropika* di RSIA


Melinda.

Bandung,

Pemesan:

Valentina V. Pangayoman, S.Si, Apt.


19800702/SIPA_32.73/2016/2212

Anda mungkin juga menyukai