RUMUSAN MASALAH 3/C

Penyelenggaraan Rekam Medis dan Informed Consent

Proses kegiatan penyelenggaraan rekam medis dimulai pada saat diterimanya pasienpsiendi
rumah sakit, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data medis pasien oleh dokter atau dokter
gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kegiatan langsung kepada pasien.
Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu
indikator mutu layanan di institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut akan
dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta
apakah sudah sesuai standar atau tidak (Nuraini, 2015)
1. Pendaftaran
Tempat penerimaan pasien merupakan unit pelayanan terdepan bagi setiap
fasilitas pelayanan kesehatan. Pelayanan pendaftaran pasien harus mampu mencakup
informasi penting mengenai data sosial pasien. Selain itu pemberi pelayanan sebaiknya
berpenampilan rapi dan berkomunikasi aktif untuk mendukung pelayanan di puskesmas.
Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan
cepat, sikap yang ramah, sopan, tertip dan penuh tanggung jawab (Kuntoro, 2017).
Untuk menciptakan dan menjaga mutu pelayanan medis yang disesuaikan dengan
keinginan masyarakat, maka pihak pelayanan kesehatan perlu suatu umpan baik dari
masyarakat yaitu tanggapan dan penilaian dari para pasien sehingga dijadikan sebagai
suatu bahan evaluasi dan gambaran apakah pelayanan yang diberikan telah memenuhi
harapan pasien atau belum.
2. Penyimpanan
Menurut Green (2005) dalam Nuraini (2015) Dalam pelaksanaan penyimpanan
berkas rekam medis diperlukan adanya fasilitas yang memadai bagi berkas rekam medis
itu sendiri maupun bagi petugas pelaksana penyimpanan berkas rekam medis.
Penyimpanan berkas rekam medis dapat disusun berdasarkan abjad dan nomor sehingga
memudahkan dalam pencarian. Berkas rekam medis pasien membutuhkan peralatan
penyimpanan berupa rak penyimpanan. Pemilihan rakpenyimpanan
harusdilakukandenganturut mempertimbangkan lokasi penyimpanan, sistem penomoran
rekam medis, lama simpan rekam medis dan tipe serta harga peralatan penyimpanan
sedangkan untuk peralatan antara rak satu dengan rak lainnya,perlu adanya jarak untuk
memudahkan para petugas dalam menjalankan tugasnya.
3. Penyusutan
Berkas rekam medis inaktif yang telah mencapai waktu tertentu tidak pernah
digunakan karena tidak pernah ada kunjungan selama jangka waktu 5 tahun. Berkas
rekam medis inaktif disimpan dan diperlukan untuk pendidikan, penelitian dan berobat
kembali pasien. Pengelolaan rekam medis inaktif selama ini kurang diperhatikan dalam
 penyimpanan seperti penyimpanan yang tidak mencukupi, dan penyusutan rekam medis.
Rekam medis yang tidak tersusun rapi, berkas rekam medis yang sudahrusakdan tidak
sesuainya penyusunan rekam medis. Hal ini menyebabkan pelayanan tidak optimal dan
efesien dalam melayani pasien. Upaya penyelamatan dokumen atau arsip bisa melalui
berbagai cara di antaranyadengan upaya preventif dan kuratif (Maisharoh, 2020).
Upaya preventif dilakukan agar ruang penyimpanan yang memadai dan
memenuhi syarat atau standar rak penyimpanan. Upaya ini merupakan perlindungan fisik
dan nilai informasi dokumen terhadap bahaya dan gangguan. Upaya preventif dilakukan
terhadap dokumen melalui pencegahan dan pelaksanaan standar penyimpanan yang
efektif. Penyelamatan dokumen secara kuratif dilaksanakan jika terdapat unsur perusak
terhadap dokumen misalnya dengan restorasi, duplikasi, atau digitalisasi, untuk menjaga
berkas rekam medis dari kerusakan saat penyimpanan. Maka harus dilakukan penyusutan
terhadap berkas rekam medis inaktif.
4. Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis
Menjaga kerahasiaan rekam medis pasien diperlukan ruang penyimpanan rekam
medis yang memenuhi ketentuan dalam menjaga keamanan dan kerahasiaan. Ruang
penyimpanan rekam medis dapat dikatakan baik apabila ruangan tersebut menjamin
keamanan dan terhindar dari ancaman kehilangan, kelalaian, bencana dan segala sesuatu
yang dapat membahayakan rekam medis (Siswati, 2019)

Penyelenggaraan rekam medis pada suatu fasilitas atau sarana pelayanan kesehatan
merupakan salah satu indikator mutu layanan. Pengelolaan dan penyelenggaraan rekam medis
sudah harus mendapatkan perhatian dan dilaksanakan secara serius dan profesional. Beberapa
faktor diantaranya sumber daya manusia yang profesional, system, manajemen, fasilitas yang
memadai, struktur organisai yang jelas dan fasilitas yang memadai merupakan hal yang dapat
menunjang hasil penyelenggaraan rekam medis yang baik. Sarana pelayanan kesehatan
memenuhi fasilitas dalam penyelenggaraan rekam medis. Sebagaimana menurut Permenkes RI
No. 269/MENKES/PER/III/2008 yaitu sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas
yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.
Terkait Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 bahwa setiap fasilitas pelayanan Kesehatan wajib
menyelenggarakan rekam medis elektronik, baik tempat praktik mandiri dokter, dokter gigi,
dan/atau tnaga Kesehatan lainnya, puskesmas, klinik, rumah sakit, apotek, laboratorium
Kesehatan, balai, dan fasilitas pelayanan Kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri. Rekam
medis elektronik merupakan suatu perangkat teknologi informasi yang digunakan untuk
mengumpulkan, menyimpan, memproses dan mengakses data. Data tersebut kemudian disimpan
dalam rumah sakit. Rekam medis elektronik adalah aplikasi untuk menyimpan data klinis
sebagai system penfukung keputusan klinis, standarisasi terminology medis entri data
terkomputerasi, san menyimpan dokumen medis dan farmasi secara terorganisir.
 Kegiatan penyelenggaraan rekam medis sekurang-kurangnya meliputi registrasi/ pendaftaran
pasien, distribusian data, prngisian informasi klinis, pengolahan informasi, penginputan data
guna kelancaran klain biaya, penyimpanan, penjaminan mutu, dan perpindahan isi rekam medis
elektronik. Pengolahan rekam medis elektronik terdiri dari pengkodean, pelaporan, dan
penganalisisan. Data rekam medis elektronik dianalisis secara kuantitatif dan kualitatif.
Analisis kuantitatif rekam medis rawat inap dapat dilakukan pada saat pasien masih berada di
fasilitas pelayanan Kesehatan (concurrent analysis) atau setelah pasien pulang (retrospective
analysis). manfaat meninjau rekam medis selama pasien berada di rumah sakit meliputi kualitas
kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya (nama lengkap dan tanda tangan penyedia
layanan/pasien/wali), waktu pelayanan, identitas pasien, dan lainnya dlaam rekam medis.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam pengobatan
baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat rekam
medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan
tetapi mempunyai pengertian sebagai suatusistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai
pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medis, dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman apabila dari pasienatau untuk
keperluan lainnya rekam medis mempunyai dua bagian yang perlu diperhatikan yaitu :
1. Bagian pertama adalah tentang Individu :suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan
penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut Patient Record
2. Bagian kedua adalah tentang manajemen: suatu informasi tentang pertanggungjawaban
apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit
pasien yang bersangkutan rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi
kesehatan dan penyakit seorang pasien yang meliputi : Data terdokumentasi tentang
keadaan sakit sekarang dan waktu lampau dan pengobatan yang telah dan akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan profesional secara tertulis.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia telah mengeluarkan peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis yang bertujuan agar terciptanya
keseragaman dalam persepsi dan pelaksanaan rekam medis di setiap institusi pelayanan
kesehatan, dalam hal tata cara penyelenggaraan, pemilikan dan pemanfaatan isi Rekam Medis,
pengorganisasian dan sanksi jika terjadi pelanggaran dalam pelaksanaan. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil. Kegunaan Rekam Medis antara lain :
1. Aspek administrasi, suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis
 2. Perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Aspek medis, catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /perawatan yang harus
diberikan kepada pasien.
3. Aspek hukum, menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukumatas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum sertapenyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
4. Aspek keuangan, isi rekam medis dapat dijadikan sebagai bahan untukmenetapkan biaya
pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatantindakan/pelayanan, maka
pembayaran tidak dapat dipertanggunjawabkan.
5. Aspek penelitian, berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian,karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.
6. Aspek pendidikan, berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang kronologis daripelayanan medik yang diberikan pada
pasien.
7. Aspek dokumentasi, isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang
harusdidokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban danlaporan
sarana kesehatan.
Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas
yaitu :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil
bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikankepada
seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah Sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap program
pelayanan serta kualitas pelayanan.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga kesehatan
yang terlibat.
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan
program , pendidikan dan penelitian.
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggungjawaban
dan laporan.
 DAFTAR PUSTAKA

Nuraini, N.(2015). Analisis Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis di Instalasi Rekam Medis RS
“X” Tangerang Periode April-Mei 2015. Jurnal ARSI Administrasi Rumah Sakit Vol 1 No
3
Kuntoro,W. (2017). Kepuasan Pasien Terhadap Kualitas Pelayanan di Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Jalan Puskesmas Kretek Bantul Yogyakarta. JKESVO(Jurnal Kesehatan
Vokasional) Vol. 2 No 1
Maisharoh.(2020). Analisis Pelaksanaan Penyusutan Berkas Rekam Medis Inaktif. Ensiklopedia
of Journal Vol. 2 No.4 Edisi I
Siswati. (2019). Tinjauan Aspek Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis di Rumah Sakit Setia
Mitra Jakarta Selatan. Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 2 No 2
Menkes RI. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis.
Nurdiansyah Susanto, Gunawan. Sistem Informasi Rekam Medis Pada Rumah Sakit Umum
Daerah RSUD) Pacitan Berbasis Web Base. Journal Speed .Volume 3 No 4 - 2011 -
ijns.org Permenkes
Permenkes, Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis,
Jakarta, 2022.
W. Handiwidjojo, "Rekam medis elektronik," Jurnal Eksplorasi Karya Sistem Informasi Dan
Sains, vol. 2(1), 2015.