Kemampuan Khusus :
● Persiapan pelayanan rekam medis informasi kesehatan
- Meminta nomor rekam medis untuk dicatat, lalu petugas tempat
penerimaan pasien meminta rekam medis rawat jalan melalui telepon.
- Mengolah data casemix dengan menyiapkan dan menyerahkan
laporan hasil grouping dalam bentuk txt ke bagian akuntansi untuk
verifikasi internal.
- Koordinasi dengan SIRS untuk alur kegiatan pelayanan.
- Memperoleh informasi data sosial atau jati diri pasien baik melalui
metode wawancara, atau mengisi formulir oleh pihak pasien.
- Mencatat data sosial atau jati diri pasien ke dalam kartu indeks utama
pasien dan memutakhirkan KIUP apabila pasien lama berubah
datanya.
- Mendapatkan informasi data sosial atau jati diri pasien baik melalui
metode wawancara, atau mengisi formulir oleh pihak pasien yang akan
dirawat dan berkomunikasi dengan perawat ruangan untuk
menyiapkan segala sesuatunya sehubungan dengan pasien (baru)
yang akan masuk rawat.
- Membuat kartu kendali yang dibuat sebagai alat monitoring
keberadaan rekam medis yang digunakan baik ke rawat jalan
maupun ke rawat inap.
- Mencatat data pasien sesuai jenis data yang diperlukan dari buku
registrasi pendaftaran pasien rawat inap.
- Menerima rekam medis pasien pulang rawat inap.
- Membuat catatan pada buku ekspedisi penerimaan ketika menerima
rekam medis pasien selesai rawat jalan.
- Mengolah data casemix yaitu entry data demografi pasien, kode
diagnosa dan tindakan medis pasien rawat jalan dan rawat inap ke
dalam software.
- Mengolah data casemix dengan membuat grouping dalam menentukan
tarif casemix.
- Menerima kembali berkas klaim atau file txt hasil koreksi dari bagian
akuntansi rumah sakit dalam proses mengolah data casemix.
- Melakukan input ulang hasil koreksi dalam software casemix.
- Pemilahan rekam medis rawat jalan per nomor kelompok terminal digit
filing sebelum masuk ke dalam roll o’pack atau rak statis.
- Melakukan penjajaran berdasarkan sistem penyimpanan terminal
digit filing rekam medis rawat jalan dan menjaga agar penyimpanan
aman, rahasia, tidak dapat diakses oleh yang tidak berhak seperti
menjaga dari orang yang merokok dalam rak penyimpanan rekam
medis, menjaga rekam medis dari serangga, kecoa, tikus, dll.
- Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang masih mempunyai
nilai guna dengan media tertentu, misal scanning rekam medis atau
media elektronik lainnya atas instruksi dan menjaga kerahasiaannya
sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku.
- Menyampaikan rekam medis ke unit terkait, baik dengan
menggendong rekam medis atau menggunakan alat distribusi.
- Melakukan kegiatan dengan memilih lalu memberi kode dan membuat
indeks diagnosa penyakit seluruh pasien rawat jalan dan rawat inap
serta dibuat dalam bentuk laporan harian sesuai dengan pedoman
yang ditentukan.
4
Kemampuan Khusus :
● Pelaksanaan meliputi :
○ Analisis kode
- Membuat analisis kode penyakit rawat jalan, gawat darurat,
dan rawat inap dengan cara mengecek kebenaran atau
ketepatan pemberian kode yaitu mencocokan kode dengan
buku kodifikasi penyakit dan tindakan (ICD).
- Mengumpulkan data secara terstruktur dan berkesinambungan
tentang pengumpulan data pengkajian (kebutuhan khusus)
proyek riset klinis.
- Mengumpulkan rekam medis untuk mengambil data audit
koding.
- Membuat daftar hasil kode yang tidak sesuai untuk dilaporkan.
○ Kategori identifikasi
- Membuat pengelompokkan data untuk katalog catatan mutu
formulir rekam medis secara komputerisasi.
- Menerima, menyeleksi dan mengarahkan pasien rawat inap
dengan pemberian informasi peraturan (general consent).
- Mengidentifikasi pelayanan rekam medis dalam evaluasi
pelaksanaan SIM-RS atau elektronik rekam medis yang terkait
peraturan dan perundangan.
8
○ Klasifikasi
- Mengelompokkan format penggantian biaya atau klaim
diagnosa dan tindakan pasien rawat jalan dan rawat inap.
- Membuat klasifikasi format pendaftaran rawat jalan dan rawat
inap.
○ Monitoring resume
- Melakukan monitoring secara terstruktur dan
berkesinambungan tentang laporan hasil pemeriksaan
penunjang, transfer pasien, laporan anestesi, infeksi
nosokomial, resume keperawatan, resume pasien pulang.
● Perencanaan meliputi :
○ Identifikasi
- Menentukan koneksi antar data atau jenis data, misal field
untuk pengisian rujukan dengan pilihan akan bermakna pada
statistik.
9
○ Pengumpulan data
- Menghimpuan nama pegawai yang bertanggung jawab jaga
shift, termasuk menginventarisasi pegawai yang cuti dan libur.
Sumber :
■ PermenPANRB No 30 Tahun 2013 - Jabatan Fungsional Perekam Medis
■ PMK No 47 Tahun 2015 - Petunjuk Teknis Jabatan Fungsional Perekam
Medis
Sumber :
■ SIRS Online Kementerian Kesehatan
■ Petunjuk Teknis Sistem Informasi Rumah Sakit 2011
Keterangan
HP :Oxt
13
1 Januari 31
14
2 Februari 28
3 Maret 31
4 April 30
5 Mei 31
6 Juni 30
7 Juli 31
8 Agustus 31
9 September 30
10 Oktober 31
11 November 30
12 Desember 31
Sumber :
■ Bulan dan Hari dalam Setahun (Wikipedia)
Makna Parameter :
- BOR semakin tinggi nilainya berarti semakin tinggi pula penggunaan TT yang
ada untuk perawatan pasien dan semakin banyak pula pasien yang dilayani
mengakibatkan semakin sibuk dan berat beban kerja petugas kesehatan.
Akibatnya, bila pasien kurang mendapat perhatian yang dibutuhkan dan
kemungkinan infeksi nosokomial juga meningkat, yang dapat mengakibatkan
kualitas kinerja tim medis serta kepuasan dan keselamatan pasien menurun.
Disisi lain, semakin rendah BOR berarti semakin sedikit TT yang digunakan
untuk merawat pasien dibandingkan dengan TT yang telah disediakan,
15
dengan kata lain jumlah pasien yang sedikit ini bisa menimbulkan kesulitan
pendapatan ekonomi bagi rumah sakit.
- ALOS dari aspek medis semakin panjang lama dirawat makan menunjukkan
kinerja kualitas medis yang kurang baik karena pasien harus dirawat lebih
lama. Dari aspek ekonomis, semakin panjang lama dirawat artinya semakin
tinggi biaya yang nantinya harus dibayar oleh pasien.
- TOI semakin besar angkanya artinya semakin lama saat “menganggurnya”
TT yang tidak digunakan oleh pasien, yaitu semakin tidak produktif yang tentu
kondisi tersebut tidak menguntungkan dari segi ekonomi bagi pihak
manajemen rumah sakit. Sebaliknya semakin kecil nilainya maka semakin
singkat waktu tunggu pasien untuk menempati TT berikutnya. Hal ini bisa
sangat menguntungkan pihak manajemen rumah sakit, namun bisa juga
merugikan pihak pasien jika tidak disiapkan dengan baik, akibatnya kejadian
infeksi nosokomial mungkin bisa meningkat, beban kerja tim medis
meningkat sehingga kepuasan dan keselamatan pasien menurun.
- BTO semakin tinggi angkanya berarti setiap TT yang tersedia digunakan oleh
pasien secara bergantian, yang membuat TT tidak “menganggur” atau
produktif dan menghasilkan pemasukan. Hal ini bisa sangat menguntungkan
pihak manajemen rumah sakit, namun bisa juga merugikan pihak pasien jika
tidak disiapkan dengan baik, akibatnya kejadian infeksi nosokomial mungkin
bisa meningkat, beban kerja tim medis meningkat sehingga kepuasan dan
keselamatan pasien menurun.
Sumber :
■ Materi Uji Kompetensi Rekam Medis
■ Buku Statistik Rumah Sakit (dr. Rano Indradi, M.Kes)
■ Sistem Informasi Kesehatan II (Statistik Pelayanan Kesehatan)
1. Analisis Kuantitatif
Telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud
menemukan kekurangan, kata kuncinya adalah kelengkapan, khususnya
dengan pendokumentasian rekam medis.
2. Analisis Kualitatif
Suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan dengan kekonsistenan
dan ketidaklengkapan sehingga menunjukkan bukti bahwa rekam medis
tersebut tidak akurat dan tidak lengkap.
Sumber :
■ Manajemen Mutu Informasi Kesehatan III (Pendokumentasian Rekam Medis)
Sumber :
18
Standar : ≤ 15 Menit
Sumber :
■ KMK No 129 Tahun 2008 - Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Keuntungan :
Laporan terorganisir berdasarkan setiap sumber pelayanan dalam suatu
bagian sehingga memudahkan untuk menentukan penilaian, pengobatan, dan
observasi pada setiap pelayanan yang dilakukan.
Kerugian :
Tidak mungkin untuk menentukan secara cepat masalah dan pengobatan
yang telah diberikan kepada pasien pada suatu waktu, karena data terkumpul
berdasarkan pelayanan yang diberikan bukan berdasarkan masalah atau
problem atau integrasi dari waktu berikutnya, sehingga harus ditelusuri per
tanggal pada setiap pemberi asuhan dan pelayanan.
Keuntungan :
- Dokter diharapkan untuk mempertimbangkan seluruh problem pasien
dalam segala keadaan
- Catatan jelas
- Mengidentifikasikan tujuan dan metode pengobatan
- Pendidikan kesehatan (lengkapnya catatan dari dokter)
20
Kerugian :
- Pelatihan dan tanggung jawab tambahan bagi staf profesional dan staf
kesehatan
- Tidak banyak fasilitas pelayanan akut melaksakan POMR secara
penuh, banyak dari profesional kesehatan menggunakan SOAP dan
Progress notes
Keuntungan :
- Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena
seluruh catatan disatukan
- Mengurangi jumlah formulir dan mendorong pelayanan kesehatan
secara tim
Kerugian :
- Hanya 1 (satu) orang pemberi pelayanan yang dapat mencatat
perkembangan pasien pada satu waktu
- Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan, kecuali catatan yang
biasanya ada titel dari pencatat dan dokter sering merasa catatan
hanya menitik beratkan pada kebiasaan untuk membedakan dengan
profesi lain yang memberikan pelayanan kepada pasien.
Sumber :
■ Manajemen Mutu Informasi Kesehatan II (Sistem dan Sub Sistem Pelayanan
RMIK)
■ Buku Materi Pokok Rekam Medis Edisi III (dr. Rano Indradi, M.Kes)
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) atau Master Patient Index (MPI)
Indeks pasien dalam format manual dibuat dalam bentuk kartu yang disebut Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP). Bila telah dibuat indeks pasien dengan media
elektronik, maka lebih memudahkan penggunanya dan tidak perlu lagi dibuat kartu
secara manual. Indeks ini merupakan Kunci untuk mengetahui data identitas sosial
pasien yang digunakan dalam pelayanan kesehatan. Indeks berfungsi sebagai
referensi identitas utama pasien yang Wajib Dibuat dalam setiap bentuk pelayanan
21
kesehatan (rumah sakit, puskesmas, klinik, dll) dan bersifat Permanen/ Selamanya.
Ukuran umumnya adalah 3 x 5 inci atau 7,5 cm x 12,5 cm.
Indeks (Tabulasi)
22
Daftar kata atau istilah penting yang disusun dengan tata cara atau kebijakan suatu
institusi penyelenggara kesehatan baik secara manual maupun elektronik.
Tujuan
Memudahkan dalam pencarian kembali kata atau istilah tersebut
Jenis Indeks
1. Indeks Pasien
Pengertian : tabulasi kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di rumah sakit
Kegunaan : untuk kunci menemukan rekam medis seorang penderita
Cara simpan : disusun alfabetik seperti susunan kata dalam kamus
2. Indeks Penyakit
Pengertian : tabulasi yang berisi kode penyakit pasien yang berobat di
rumah sakit atau suatu susunan ringkasan daftar data jenis
penyakit dan keadaan sakit berdasarkan suatu sistem
klasifikasi atau kode penomoran sebagai sarana komunikasi
Kegunaan :
- untuk mengambil berkas rekam medis tertentu, guna keperluan :
⁻ mempelajari kasus-kasus terdahulu dari suatu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakit-penyakit atau masalah-masalah kesehatan
⁻ untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit atau pengobatan dalam rangka penyuguhan
tulisan-tulisan ilmiah
⁻ menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk
menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain
⁻ menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit
- menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survei
kemampuan rumah sakit atau sumber data statistik rumah sakit
- menemukan berkas rekam medis dimana dokternya hanya ingat
diagnosisnya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa
- menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll
Cara simpan : indeks disimpan dalam laci menurut nomor urut atau disusun
berdasarkan diagnosis atau kode penyakit
4. Indeks Dokter
Pengertian : tabulasi data yang berisi nama dokter yang memberi
pelayanan medis kepada pasien
Kegunaan : untuk menilai kinerja dokter dan bukti pengadilan
Cara simpan : disusun alfabetik berdasarkan kode dokter atau nama dokter
5. Indeks Kematian
Pengertian : tabulasi yang berisi tentang sebab kematian penyakit tertentu
sebagai hasil pelayanan di rumah sakit
Kegunaan :
- statistik menilai mutu pelayanan dasar
- menambah dan meningkatkan peralatan atau tenaga
- menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien dengan sebab
kematian yang sama, misalnya untuk audit medis
- menyusun laporan sebab kematian atau mortalitas berdasarkan umur,
jenis kelamin, wilayah, mati <48 jam dan ≥48 jam, DPJP, dll
Cara simpan : disusun menurut nomor indeks kematian atau berdasarkan
diagnosis atau kode penyakit penyebab kematian
5. Registrasi Pembedahan
6. Registrasi Persalinan dan Abortus
7. Registrasi Tindakan, Radiologi dan Radioterapi
8. Registrasi Penerimaan Spesimen Pasien
9. Registrasi Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium
10. Registrasi Kegiatan Farmasi Rumah Sakit
11. Registrasi Pelayanan Pasien Rawat Inap Jiwa dan NAPZA
12. Registrasi Kegiatan Program Bayi Tabung
13. Registrasi Rujukan Dokter
14. Registrasi Kunjungan Rumah
Sumber :
■ Buku Materi Pokok Rekam Medis Edisi III (dr. Rano Indradi, M.Kes)
■ Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II Tahun 2006
(Dirjen Yanmed, Depkes RI)
Perubahan dari Sistem Angka Tengah (MDF) ke Sistem Angka Akhir (TDF)
Kunci penjajarannya terletak pada Section Primer-nya
Contoh : Tracer
Kartu Kendali
28
adalah kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan
pada halaman depan folder atau sampul rekam medis. Isi datanya meliputi :
- Tanggal diterimanya rekam medis
- Nomor rekam medis
- Nama pasien
- Umur atau tanggal lahir pasien
- Alamat pasien
- Tanggal MRS dan KRS
- Lama dirawat
- Keadaan keluar pasien
- Diagnosis utama
- Diagnosis sekunder
- Tindakan medis atau operasi
- Sebab kematian
- Dokter yang merawat
- Ruang atau bangsal perawatan
- Kelas perawatan
- Jenis pembayaran pasien
- dll
Sumber :
■ Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II Tahun 2006
(Dirjen Yanmed, Depkes RI)
■ Manajemen Mutu Informasi Kesehatan II (Sistem dan Sub Sistem Pelayanan
RMIK)
■ Buku Materi Pokok Rekam Medis Edisi III (dr. Rano Indradi, M.Kes)
■ Prosedur DOREMI di Puskesmas Pucanganak Kabupaten Trenggalek
Retensi
adalah sistem yang mengatur jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
(bukan sistem yang mengatur tata cara pemusnahan rekam medis). Cek di Google
Translate apa itu arti “Retention” pasti diperoleh arti Penyimpanan, ingatan, daya
ingatan.
Penyusutan
adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan
dengan memindahkan berkas rekam medis in-aktif dari rak aktif serta memilih dan
memilah (memisahkan) sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
- Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah.
29
Pemusnahan
adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
dikenal lagi isi maupun bentuknya.
Penyimpanan
● Rumah sakit : 5 tahun
● Non rumah sakit : 2 tahun
1 K Kusta 15 15 2 2
2 K Ketergantungan Obat 15 15 2 2
3 O Orthopedi 10 10 2 2
4 J Jantung 10 10 2 2
5 J Jiwa 10 5 5 5
6 M Mata 5 10 2 2
7 P Paru 5 10 2 2
8 U Umum 5 5 2 2
Keterangan :
JRA diatas disadur dari SE Dirjen Yanmed No HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 -
Petunjuk Teknis Pengadaan & Pemusnahan Formulir Rekam Medis yang kemudian
diurutkan sesuai dengan JRA terlama ke yang tersingkat, serta diberikan
Akronim atau “Jembatan Keledai” untuk memudahkan dalam mengingat.
Sumber :
■ PMK No 269 Tahun 2008 - Rekam Medis
■ SE Dirjen Yanmed No HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 - Petunjuk Teknis
Pengadaan & Pemusnahan Formulir Rekam Medis
■ PP No 87 Tahun 1999 - Tata Cara Penyerahan & Pemusnahan Dokumen
Perusahaan
■ Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II Tahun 2006
(Dirjen Yanmed, Depkes RI)
■ Manajemen Unit Kerja Rekam Medis (Savitri Citra Budi, M.PH)
■ Sistem Retensi Rekam Medis (dr. Rano Indradi, M.Kes)
■ Sistem Penyusutan Rekam Medis (dr. Rano Indradi, M.Kes)
Peran dan Fungsi Assembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai
perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali rekam
medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan
formulir rekam medis.
3. Filing
- Menyimpan rekam medis dengan metode tertentu sesuai dengan
kebijakan penyimpanan rekam medis
- Mengambil kembali (retrieval) rekam medis untuk berbagai keperluan
35
Sumber :
■ Buku Materi Pokok Rekam Medis Edisi III (dr. Rano Indradi, M.Kes)
- Klaim
- Jaminan (penambahan fitur monitoring SEP kasus KLL)
- Referensi
- Profil Pengguna
Langkah Kerja :
1. Login ke Aplikasi VClaim
2. Pilih Menu SEP > Pembuatan SEP > Option Rujukan
3. Input Tanggal SEP
4. Pilih Asal Rujukan Faskes
5. Input Nomor Rujukan
6. Klik Cari untuk menampilkan data Rujukan
7. Input data (Poli, Asal Rujukan, PPK, Tanggal, No, Rujukan, No. RM, COB,
Diagnosis, No. Telepon Pasien, Catatan Bila Ada, Opsi Penyakit Mata, KLL,
DPJP)
8. Klik Simpan untuk merekam data SEP dan klik Batal apabila tidak jadi
Sumber :
■ VClaim - User Manual
■ VClaim - Implementasi Fitur Rujukan Internal & Surat Kontrol
Tugas dan Tanggung Jawab Dokter, Koder, dan Verifikator BPJS Kesehatan :
1. Dokter
Menegakkan dan menuliskan diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan
tindakan atau prosedur yang telah dilaksanakan serta membuat resume
medis pasien secara lengkap, jelas, dan spesifik selama pasien dirawat di
rumah sakit.
2. Koder
Melakukan kodifikasi diagnosis dan tindakan atau prosedur yang ditulis oleh
dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD-10 dan ICD-9 CM versi
2010. Apabila dalam melakukan pengkodean diagnosis dan tindakan atau
prosedur koder menemukan kesulitan ataupun ketidaksesuaian dengan
37
Koding
adalah kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan diagnosis sekunder sesuai
dengan ICD-10 Versi Tahun 2010 yang diterbitkan WHO serta memberikan kode
tindakan atau prosedur sesuai dengan ICD-9 CM Versi Tahun 2010. Aturan dan
pedoman koding yang digunakan dalam INA-CBG adalah aturan koding
morbiditas. Sumber data untuk mengodekan INA-CBG berasal dari resume medis
yaitu data diagnosis dan tindakan atau prosedur, apabila diperlukan dapat dilihat
dalam berkas rekam medis. Ketepatan koding diagnosis dan tindakan atau prosedur
sangat berpengaruh terhadap hasil grouper dalam aplikasi INA-CBG.
Diagnosis Utama
adalah diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada akhir episode perawatan yang
menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebih lanjut.
Diagnosis Sekunder
adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada saat pasien masuk atau
terjadi selama episode perawatan. Diagnosis sekunder merupakan komorbiditas
atau komplikasi.
Komorbiditas
adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama atau kondisi yang sudah ada
sebelum pasien masuk perawatan dan membutuhkan pelayanan kesehatan atau
tata laksana setelah masuk maupun selama perawatan.
Komplikasi
adalah penyakit yang timbul dalam masa perawatan dan memerlukan pelayanan
tambahan yang mendapatkan tata laksana sewaktu episode pelayanan, baik yang
disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul akibat dari pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada pasien.
rawat inap dan 289 kelompok kasus rawat jalan. Setiap kelompok dilambangkan
dengan kode kombinasi alfabet dan numerik dengan contoh sebagai berikut :
Severity Level
adalah sub-group keempat yang menggambarkan tingkat keparahan kasus yang
dipengaruhi adanya komorbiditas ataupun komplikasi dalam masa perawatan.
Keparahan kasus dalam INA-CBG terbagi menjadi :
“0” = untuk rawat jalan
“I” = Ringan, untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa komplikasi
maupun komorbiditi)
“II” = Sedang, untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (mild komplikasi dan
komorbiditi)
“III” = Berat, untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (major komplikasi dan
komorbiditi)
Sumber :
■ PMK No 26 Tahun 2021 - Pedoman Indonesian Case Base Groups
(INA-CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
Aplikasi INA-CBG
merupakan aplikasi yang digunakan dalam program JKN yang dimulai pada 1
Januari 2014. Aplikasi ini sebelumnya juga telah digunakan dalam program yang
dicanangkan oleh pemerintah seperti Jamkesmas pada tahun 2010 dengan versi
sebelumnya. Aplikasi INA-CBG pertama kali dikembangkan dengan versi 1.5 yang
berkembang sampai dengan saat ini menjadi versi 5 dengan pengembangan pada
beberapa hal diantaranya :
- Interface
- Fitur
- Grouper
- Penambahan variabel
- Tarif INA-CBG
39
Petunjuk Teknis Selengkapnya bisa diperoleh pada sumber Materi di bawah ini
:
Sumber :
■ EKlaim - Petunjuk Teknis Aplikasi INA-CBG
Ketentuan koding dalam pengajuan klaim pelayanan COVID-19 yang dimulai dirawat
sejak tanggal 1 Oktober 2021 sebagai berikut :
- Seluruh pasien dengan hasil pemeriksaan penunjang positif COVID-19
menggunakan kode U07.1 (COVID-19, virus identified) sebagai diagnosis
utama.
- Untuk pasien suspek/ probable menggunakan kode U07.2 (COVID-19, virus
not identified) sebagai diagnosis utama.
- Jika terdapat diagnosis selain COVID-19, dikoding sebagai diagnosis
sekunder.
- Jika terdapat prosedur atau tindakan yang diberikan kepada pasien
COVID-19 dikoding sesuai dengan ICD-9 CM Versi 2010.
Contoh :
Suspek/ Probable Konfirmasi
Sumber :
■ KMK No HK.01.07/ Menkes/ 5673 Tahun 2021 - Petunjuk Teknis Klaim
Penggantian Biaya Pelayanan Pasien COVID-19
Pemberian kode diagnosis dan prosedur sangat tergantung kepada pelaksana yang
menanggani berkas rekam medis
● Tenaga Medis (Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis)
Sebagai yang menetapkan diagnosis dan prosedur
● Tenaga Rekam Medis (PMIK)
Sebagai yang memberikan kode
● Tenaga Kesehatan Lainnya (Perawat, Bidan, Radiologi, Laborat, Gizi)
Sebagai penunjang keakuaratan dalam mengkoding
Tujuan
● Memudahkan pencatatan data mortalitas dan morbiditas, analisis, interpretasi
dan perbandingan sistematis data antar wilayah dan jangka waktu
● Mengubah diagnosis penyakit dan masalah kesehatan lain menjadi
Alfa-Numerik, sehingga penyimpanan, pengambilan dan analisis data dapat
dilakukan dengan mudah
● Epidemiologi umum dan manajemen kesehatan
ICD-10
● Volume 1 : Tabular List (Daftar Tabel)
● Volume 2 : Instruction Manual (Petunjuk Penggunaan)
● Volume 3 : Alphabetical Index (Indeks Alfabetik)
⁻ Section I Alphabetical Index to Disease and Nature of Injury
⁻ Section II External Cause of Injury
⁻ Section III Table of Drugs and Chemical
Keterangan
● Neoplasm
Pertumbuhan abnormal yang mungkin terjadi di berbagai tubuh
● Primary
Neoplasma berasal atau tumbuh pertama kali
● Secondary
Kondisi dimana tumor primer telah menyebar, baik dengan cara metastasis,
keluar direct ke organ sebelahnya atau invasi ke dalam sistem limfatik
● In Situ
Sel ganas belum menyebar ke luar struktur membran dasar neoplasma
● Benign
Kondisi dimana neoplasma atau tumor tidak menyebar atau invasif ke lokasi
lain (Jinak)
● Uncertain or Unknown Behaviour
Jika dokter atau patologis belum dapat menentukan perangai neoplasma
Blok Kategori
BAB dibagi atas Blok Kategori Tiga Karakter yang homogen
kondisi. Sub-divisi pada karakter ke-empat berlaku untuk semua anggota di dalam
kategori tiga karakter dan menunjukkan tempat detailnya
Kode “U”
Digunakan sebagai tempat sementara penyakit baru yang penyebabnya tidak jelas.
Bisa dipergunakan untuk riset
1 HT + CHF I11.-
2 HT + CKD I12.-
5 DM + Ulkus E11.5
10 DM + Koma E11.0
Sumber :
■ ICD-10 Online WHO
■ Kode Kombinasi ICD-10
2. Exclusion Terms
Pengecualian umum untuk kategori atau semua sub-kategori di dalam
kategori tiga karakter yang mengikuti judul suatu BAB, Blok atau Kategori
3. Dagger (†) dan Asterisk (*) atau Dua Kode Kondisi Tertentu
Kode primer digunakan untuk penyakit dasar dan ditandai oleh Dagger (†),
sedangkan kode tambahan manifestasi penyakit ditandai oleh Asterisk (*)
4. Use Additional Code, If Desired atau Kode Ganda Tambahan Lainnya
Catatan pada daftar tabulasi dan kode tambahan ini hanya digunakan pada
tabulasi khusus
5. Parenthesis ( ) atau Kurung
● Mengurung kata tambahan
● Mengurung istilah rujukan eksklusi
● Judul blok
● Mengurung Dagger (†) dan Asterisk (*)
6. Square Brackets [ ] atau Kurung Kotak
● Mengurung sinonim, kata alternatif atau frase penjelasan
● Merujuk pada catatan sebelumnya
● Rujukan sub-divisi empat karakter yang telah disebutkan sebelumnya
7. Colon : atau Titik Dua
Digunakan untuk urutan istilah inklusi dan eksklusi pada kata yang
mendahuluinya dan bukan merupakan istilah lengkap untuk rubrik tersebut
8. Brace { } atau Kurung Kurawal
Digunakan untuk menunjukkan bahwa kata yang mendahului atau
mengikutinya bukan istilah yang lengkap. Setiap Brace (Kurung Kurawal)
harus dilengkapi oleh istilah yang mengikutinya
9. Point Dash .- atau Titik Strip
Menunjukkan bahwa ada karakter ke-empat yang harus dicari di dalam
kategori yang sesuai. Konvensi ini digunakan pada tabulasi dan pada indeks
10. NOS (Not Otherwise Specified)
Tidak dijelaskan atau tidak memenuhi syarat. Dalam terminologi medis bentuk
yang paling umum dari suatu kondisi lebih dikenal dengan nama kondisi itu
sendiri, sedangkan yang memenuhi syarat justru jenis yang kurang umum
11. NEC (Not Elsewhere Classified)
Tidak diklasifikasikan di tempat lain. Sebagai peringatan bahwa varian
tertentu dari kondisi yang ada di dalam daftar bisa muncul di bagian lain
12. And atau Dan
Berarti “Dan/ Atau”
13. Cross References (See, See Also)
Rujukan silang digunakan untuk menghindarkan duplikasi yang tidak perlu
pada istilah di dalam indeks alfabet. “See” meminta pengkode untuk merujuk
ke istilah lain, “See Also” mengarahkan pengkode untuk merujuk ke tempat
lain di dalam indeks kalau pernyataan yang sedang dikode berisi informasi
lain yang tidak ter-indentasi di bawah istilah tersebut berada
45
Sumber :
■ ICD-10 Volume 2 (Instruction Manual)
Sumber :
■ ICD-9 CM Volume 1 & 3
Sumber :
■ PMK No 290 Tahun 2008 - Persetujuan Tindakan Kedokteran
Inventarisasi Formulir
adalah proses pengumpulan dan strategis penamaan dan penomoran semua
dokumen atau formulir yang ditujukan untuk menjadi bagian dari catatan kesehatan
legal. Sehingga setiap professional MIK harus melestarikan setiap dokumen formulir
tersebut. Penyusunan inventarisasi formulir kertas perlu dilestarikan dan tetap dijaga
agar formulir selalu up to date setiap waktu. Inventarisasi formulir berisi dokumen
riwayat sebuah formulir dan file subjek atau judul formulir meliputi :
1. Dokumen Riwayat Formulir
- Salinan edisi terakhir formulir yang dibuat dengan seluruh edisi
pembuatan formulir sebelumnya (disimpan secara berurutan sesuai
kronologisnya)
48
Tujuan dari hasil analisis formulir agar perancangan formulir sesuai dengan
tujuannya dan menghindari kesalahan fatal. Perlunya telaahan atau analisis untuk
formulir khusus agar memenuhi 3 (tiga) tujuan penting :
- Untuk menjamin keutuhan informasi
- Menghindari pencatatan redundansi
- Serta menjamin kontinuitas pendokumentasian yang baik
Analisis formulir terdiri dari review dan revisi formulir, konfirmasi data, dan
mengangkat formulir dengan mengajak pengguna memikirkan kebutuhan dan
biaya-biaya masing-masing item dengan rincian sebagai berikut :
1. Review dan Revisi Formulir
2. Konfirmasi Data
3. Mencetak formulir dengan mengajak pengguna memikirkan kebutuhan dan
biaya perancangan formulir
Sumber :
■ Manajemen Informasi Kesehatan III (Desain Formulir)
■ Edna K. Huffman, RRA - Health Information Management
Sumber :
■ SE PORMIKI No HM.01.01/002/III/2020 - Prosedur Kerja Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan dalam situasi wabah COVID-19
Jaringan Komputer
adalah jaringan telekomunikasi yang memungkinkan antar komputer untuk saling
berkomunikasi dengan bertukar data, tujuannya untuk dapat meminta dan
memberikan layanan (service). Pihak yang meminta atau menerima layanan disebut
klien (client) dan yang memberikan atau mengirim layanan disebut peladen (server).
Desain ini disebut sistem client-server, dan digunakan pada hampir seluruh aplikasi
jaringan komputer.
Sumber :
■ Kartu Jaringan (Wikipedia)
■ Sistem Informasi Kesehatan I
“SHARING IS CARING”
LIFELONG LEARNING
#PMIK_KITA_BISA
Trenggalek
15 November 2021, Pukul 19.00 WIB
Update (29/11/2021, 13.35 WIB)
SIGIT PRABOWO
Website : https://rekam-medis.id
Instagram : https://instagram.com/sigit.prabowo
Facebook : https://facebook.com/groups/koder.indonesia.bersatu