NAMA : KIKY RIZKILLAH

NIM : 012241031
PENDIDIKAN PROFESI NERS UNIVERSITAS BINAWAN

FORM PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT dan KRITIS TAHAP PROFESI
NO ASPEK YANG DINILAI SCORE KET
1 2 3 4
1 Sikap dan penampilan (datang& pulang
tepat waktu, menggunakan seragam dgn
atribut yang bersih dan lengkap)
2 Antusias dan kesungguhan belajar
(memiliki inisiatif utk belajar)
3 Keterampilan/prosedur (siap dan mampu
melakukan tindakan dgn efisien dan
efektif)
4 Aktif dalam praktek dan diskusi
Jumlah

Nilai akhir : Jumlah X 100

16
Jakarta,
Penilai,

( )
 INSTRUMEN PENILAIAN
LAPORAN PASIEN

NO ASPEK YANG DINILAI SCORE KET

1 2 3 4
1 Pengkajian mencakup
a. Tanggal pengkajian
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit
d. Data pengkajian berdasarkan primary
and secondary survey
e.

2 Analisa data dan penetapan prioritas

diagnosa keperawatan, meliputi
a. Kemampuan mengklarifikasi data (data
fokus)
b. Kemampuan menganalisa data
(menentukan etiologi dan problem)
c. Kemampuan merumuskan Dx
keperawatan sesuai dengan analisa data
(terdiri dari PES untuk diagnosa aktual
dan PE untuk diagnosa potensial)
d. Kemampuan menentukan prioritas
masalah

3 Intervensi dan Implementasi

a. Intervensi sesuai kebutuhan pasien
b. Menggunakan kata kerja dan merujuk
pada perencanaan
c. Diikuti dengan respon atau hasil

4 Evaluasi
a. Terdiri dari SOAP
b. SO sesuai dengan yang ada di kriteria
hasil
. c. Analisa tepat
d. P : berisi pernyataan dan poin2 NCP
yang harus dilanjutkan

5 Referensi
a. Sesuai dengan kaidah penulisan ilmiah
b. Minimal 3
c. Maksimal 5 tahun terakhir
Jumlah

Nilai akhir :
Jakarta, Penilai,

( )
 Format Penilaian Supervisi Praktek Klinik
Program Profesi Keperawatan
Gawat Darurat dan Kritis

NO KOMPONEN SKOR
1 2 3 4
I. Rencana Keperawatan (30 menit)
1 Pengkajian (primary and secondary survey)
2 Mampu menetapkan diagnosa sesuai prioritas
3 Mampu mengidentifikasi tindakan keperawatan utama
(1 NCP prioritas)

II. Implementasi Tindakan (1 jam)

(validasi tindakan yang akan dilakukan)

4 Mempersiapkan pasien dan lingkungan (privacy)

5 Alat yang disediakan sesuai dengan kebutuhan

6 Komunikasi dengan pasien

7 Memperhatikan privacy pasien
8 Memberikan lingkungan yang nyaman dan bersih
9 Melaksanakan teknik prosedur dengan efektif dan efisien
10 Mempertahankan prinsip tindakan/teknik aseptic
11 Memperhatikan respon yang ditimbulkan pasien
12 Melakukan tindakan dengan aman (patient safety)

13 Melakukan pencatatan tindakan

14 Melakukan pencatatan perkembangan pasien sesuai SOAP

III. Diskusi/Responsi (30 menit)

15 Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan
patofisiologi yang terjadi
16 Mampu menganalisa data dengan benar sesuai kasus
Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan
17 (min. A,B,C,D,E)
18 Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan
Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan
19 yang dilakukan
Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri/self
20 evaluation) yang telah dilakukan
TOTAL SKOR

Jakarta,
Nilai = Total skor X 100 Pembimbing/CI
80

Nilai Supervisi
(
)