FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Judul Kasus : Koma Hiperglikemi

Tanggal : 29 Oktober 2011

N Aspek Penilaian Nilai Max Nilai CI Nilai

o institusi CI
lahan
1 Kemampuan melakukan pengkajian:
 Mengumpulakan data subyektif dan obyektif yang
meliputi data fisik dan psikososial
20
 Mengidentifikasi masalah berdasarkan data
 Merumuskan 1nstrume keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas.
2 Kemampuan membuat perencanaan:
 Menuliskan rencana keperawatan dengan jelas dan
dapat di ukur
 Menetapkan tujuan jangka panjang dan jangka
pendek
30
 Menetapkan 1nstrume evaluasi
 Menuliskan rasional tindakan
 Menetapkan prioritas tindakan keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan tindakan sesuai
dengan diagnosa
3 Kemampuan melakukan implementasi:
 Menggunakan 1nstrument yang tepat
 Memberikan pendidikan kesehatan
 Memberikan asuhan yang konsisten dengan
25
masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
 Menuliskan catatan keperawatan dan pelaporan
secara sistematis
4 Kemampuan melakukan evaluasi:
 Memperhatikan dengan baik perubahan yang ada
 Mampu mengidentifikasi/ memodifikasi tindakan
yang di lakukan
25
 Menetapkan keberhasilan askep melalui evaluasi
secara subyektif dan obyektif
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan selanjutnya terhadap klien.
TOTAL NILAI 100

PRESEPTOR INSTITUSI PRESEPTOR RS

( ) ( )

Kepaniteraan Klinik NERS – Peminatan ICU STIKes MRM

 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Judul Kasus : Hiperglikemi

Tanggal : 29 Oktober 2011

NO ASPEK NILAI MAKS NILAI

MAHASISWA
1 Teori tentang penyakit (definisi, patofisiologi, 20
tanda dan gejala, pemeriksaan penunjang dan
komplikasi)
2 Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan 15
3 Prioritas DX. kep 10
4 Ketepatan rumusan tujuan 10
5 Perencanaan tindakan keperawatan 20
6 Rasionalisasi tindakan keperawatan 10
7 Daftar uptake 5
8 Penampilan laporan 10
TOTAL NILAI

PRESEPTOR INSTITUSI PRESEPTOR RS

( ) ( )

Kepaniteraan Klinik NERS – Peminatan ICU STIKes MRM

 FORMAT PENILAIAN PRECONFRENCE

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal :

NO ASPEK NILAI MAKS NILAI

MAHASISWA
1 Kesiapan dalam preconfrence 15
2 Pengetahuan penyakit 25
3 Pengetahuan tentang rencana keperawatan
a. Identifikasi masalah klien
b. Identifikasi tujuan
c. Identifikasi intervensi
4 Berperan aktif dalam diskusi
5 Keingintahuan terhadap pengetahuan
6 Perilaku dan penampilan professional, kerapihan
TOTAL NILAI

Penilai,

( )

Kepaniteraan Klinik NERS – Peminatan ICU STIKes MRM

 FORMAT PENILAIAN KEMAMPUAN BACA STATUS

Nama Mahasiswa :
Tempat praktek :
Tanggal :

NO ASPEK NILAI MAKS NILAI MAHASISWA

1 Kemampuan mencari clue di status 50
2 Kemampuan mengidentifikasi clue dengan 15
diagnose keperawatan yang sesuai
TOTAL NILAI

Penilai,

( )

Kepaniteraan Klinik NERS – Peminatan ICU STIKes MRM

 FORMAT PENILAIAN DISKUSI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal :

NO ASPEK NILAI MAKS NILAI

MAHASISWA
1 Keaktifan dalam diskusi : ronde keperawatan, 35
penyajian kasus kelolaan
2 Penguasaan materi diskusi 40
3 Kemampuan memberi & menerima 25
respon/tanggapan secara efektif
TOTAL NILAI

Penilai,

( )

Kepaniteraan Klinik NERS – Peminatan ICU STIKes MRM

 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASKEP MINGGUAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal :

NO ASPEK NILAI NILAI

MAKS MAHASISWA
1 Kelengkapan laporan 25
2 Kualitas laporan :
3 - Ketepatan dalam mengklasifikasi data 25
- Ketepatan dalam perumusan DX. Kep 20
- Ketepatan dalam perencanaan 10
keperawatan
- Ketepatan dalam penulisan implementasi 10
keperawatan
- Ketepatan dalam penulisan evaluasi 10
keperawatan
TOTAL NILAI

Penilai,

( )

Kepaniteraan Klinik NERS – Peminatan ICU STIKes MRM

 FORMAT PENILAIAN PENYAJIAN KASUS KELOLAAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal :

NO ASPEK NILAI MAKS NILAI

MAHASISWA
1 Persiapan
a. Sistematika penulisan makalah
b. Penggunaan bahasa 30
c. Tehnik penulisan
d. Persiapan handout
2 Pelaksanaan
a. Waktu penyajian sesuai
b. Pembukaan
c. Sistematika penjelasan 30
d. Penguasaan materi
e. Tanggapan reaksi
f. Cara berbicara
3 Cara penyampaian
a. Sistematis 30
b. Rasional
4 Evaluasi
a. Tanggapan terhadap pertanyaan 10
b. kesimpulan
TOTAL NILAI

Penilai,

( )

Kepaniteraan Klinik NERS – Peminatan ICU STIKes MRM

 FORMAT PENILAIAN PENYAJIAN KASUS KELOMPOK

Nama Mahasiswa :
Kasus :

NO ASPEK NILAI MAKS NILAI

MAHASISWA
1 Persiapan
a. Sistematika penulisan makalah
b. Penggunaan bahasa 20%
c. Tehnik penulisan
d. Persiapan media
2 Pelaksanaan
a. Waktu penyajian
b. Pembukaan
c. Sistematika penjelasan 30%
d. Penguasaan materi
e. Tanggapan reaksi
f. Cara berbicara
3 Cara penyampaian
a. Sistematis 20%
b. Rasional
4 Evaluasi
a. Tanggapan terhadap pertanyaan
30%
b. Kesimpulan
c. Kualitas laporan
TOTAL NILAI

Penilai,

( )

Kepaniteraan Klinik NERS – Peminatan ICU STIKes MRM

 FORMAT PENILAIAN UJIAN KOMPREHENSIF

Nama Mahasiswa :
Tempat ujian :
Tanggal :

NO ASPEK NILAI NILAI MAHASISWA

MAKS 1 2 3 4 5 6
1 Pengetahuan & penguasaan materi ujian 35
2 Keterampilan klinik : 35
a. Prosedur keperawatan
b. Penkes
3 Penilaian sikap : 15
- Kemampuan komunikasi
- Kemampuan kolaborasi
4 Laporan 15
TOTAL NILAI

Penilai,

( )

Kepaniteraan Klinik NERS – Peminatan ICU STIKes MRM

 FORMAT PENILAIAN
EVALUASI PERILAKU & PENAMPILAN KLINIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
NO ASPEK NILAI NILAI
MAKS MAHASISWA
1 Kedisiplinan
a. Datang dan pulang tepat waktu
b. Memberitahu ketika akan meninggalkan
25%
tempat tugas
c. Menaati tata tertib yang berlaku
d. Membawa perlengkapan standar
2 Etika dan Sikap
a. Menandatangani daftar hadir sesuai dengan
kehadirannya
b. Berperilaku jujur 25%
c. Menghargai pasien, teman sejawat dan
tenaga kesehatan lain
d. Komunikasi terapeutik dengan pasien.
3 Penampilan profesional
a. Partisipasi dan inisiatif di tempat praktek
25%
b. Pakaian bersih dan rapi
c. Bertanggung jawab
4 Tanggung jawab
Melakukan asuhan keperawatan dengan penuh 25%
tanggung jawab.
TOTAL NILAI

Penilai,

( )

Kepaniteraan Klinik NERS – Peminatan ICU STIKes MRM

Kepaniteraan Klinik NERS – Peminatan ICU STIKes MRM