LEMBAR PENILAIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERAMPILAN

UJIAN PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

TAHUN AKADEMIK .............../...............

Nama Perasat : Timbang Terima

Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama mahasiswa

SITI HALIMAH
No Butir Evaluasi
Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

ASPEK PENGETAHUAN (HEAD)

1 Berdoa

2 Kontrak waktu timbang terima

3 Melakukan prinsip timbang terima :

a. semua pasien baru masuk

b. pasien yang memiliki permasalahan yang

belum/dapat teratasi
 c. pasien yang membutuhkan observasi lebih
lanjut

4 Kedua kelompok dinas sudah siap

5 Kelompok menyiapkan buku catatan sesuai

dengan format SBAR

ASPEK KETERAMPILAN (HAND)

KEPALA RUANGAN

1 Karu membuka acara timbang terima

2 Karu menyampaikan semua hal yang ada di

ruangan kepada perawat shift berikutnya, hal yang
disampaikan adalah:

 Jumlah pasien di ruangan

 Tingkat ketergantungan pasien keseluruhan

 BOR ruangan

 Penyakit terbanyak di ruangan

6 Bersama katim dan pp melakukan diskusi hasil

bedside handover
7 Memberikan reinforcement

8 Mengingatkan penerapan patient safety pada

perawat yang akan dinas

9 Menginformasikan perawat untuk mencatat hasil

timbang terima dalam catatan asuhan
keperawatan

1 Menutup acara timbang terima

0

KETUA TIM / PERAWAT PRIMER

1 Katim / Perawat Primer menyampaikan:

 Jumlah pasien yang ada di tim

 Tingkat ketergantungan pasien di tim

 Membagi pasien kelolaan pada pp

2 Melaporkan pasien sesuai dengan format SBAR:

S (situation) : nama pasien, umur, DPJP, Diagnosa

medis, diagnosa keperawatan, lama hari dirawat,
klasifikasi pasien, keluhan utama
 B (background) : riwayat penyakit
sekarang/terdahulu/keluarga, riwayat alergi
(obat/makanan), riwayat penyakit menular

A (assesment) : TTV (nadi, suhu, pernafasan, TD),

GCS, skala nyeri (1-10), hsl pemeriksaan lab /
penunjang, skala resiko jatuh (disesuaikan
dengan masalah yg muncul)

R (recomendation): intervensi keperawatan yang

sudah dan perlu dilanjutkan (termasuk discharge
planning dan edukasi ke pasien dan keluarga,)
Instruksi/Order Dokter

3 Katim antar shift melakukan klarifikasi

Melakukan bedside handover: menanyakan

kebutuhan dasar pasien

4 Bersama karu dan pp melakukan diskusi hasil

bedside handover

5 Mendokumentasikan hasil timbang terima dalam

format SBAR yang ditandatangani oleh kedua
katim (antar shift) dan diketahui oleh karu

PERAWAT PELAKSANA
1 Melaporkan pasien sesuai dengan format SBAR:

S (situation) : nama pasien, umur, DPJP, Diagnosa

medis, diagnosa keperawatan, lama hari dirawat,
klasifikasi pasien, keluhan utama

B (background) : riwayat penyakit

sekarang/terdahulu/keluarga, riwayat alergi

(obat/makanan), riwayat penyakit menular

A (assesment) : TTV (nadi, suhu, pernafasan, TD),

GCS, skala nyeri (1-10), hsl pemeriksaan lab /
penunjang, skala resiko jatuh (disesuaikan
dengan masalah yg muncul)

R (recomendation): intervensi keperawatan yang

sudah dan perlu dilanjutkan (termasuk discharge
planning dan edukasi ke pasien dan keluarga,)
Instruksi/Order Dokter

2 Perawat pelaksana antar shift melakukan klarifikasi

3 Bersama karu dan katim melakukan bedside

handover

4 Diskusi hasil bedside handover

9 Mendokumentasikan hasil timbang terima dalam
format SBAR yang ditandatangani oleh pp (antar
shift) dan diketahui oleh karu

ASPEK SIKAP (HEART)

1 Melakukan komunikasi secara terapeutik dengan 5

s (sapa, salam, senyum, sopan, santun)

2 Menjaga privasi klien

3 Memperhatikan aspek kebutuhan klien

4 Bersikap empati kepada klien

5 Performance perawat ketika ke pasien

SCORE TOTAL

NILAI 3H
 LEMBAR PENILAIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERAMPILAN

MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG TAHUN AKADEMIK ......... / ..........

Nama Perasat : Pre & Post Conference

PRE CONFERENCE
Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa

SITI HALIMAH
No Butir Evaluasi
Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian

0 1 2 0 1 2 0 1 1 0 1 2 0 1 2

ASPEK PENGETAHUAN (HEAD)

1 Berdoa

2 Kontrak waktu pre conference

3 Jelaskan tujuan conference

ASPEK KETERAMPILAN (HAND)

 KEPALA RUANG

1 Membuka acara pre conference.

2 Menentukan kasus yang akan dibahas.

3 Mengarahkan jalannya diskusi.

4 Bersama katim dan pp melakukan diskusi

hasil bedside handover.

5 Memberikan reinforcement.

6 Menutup acara pre conference.

KETUA TIM / PERAWAT PRIMER

1 Ketua tim/pj tim menanyakan kembali

kepada perawat pelaksana tentang kasus
yang akan dibahas, meliputi:

 Data subjektif pasien

 Data objektif pasien

 Diagnosa keperawatan yang muncul

  Intervensi keperawatan

 Intervensi yg bersifat kolaborasi

 Hasil Data penunjang

2 Diskusi

3 Mendokumentasikan hasil pre conference

dalam format SOAP yang ditandatangani
oleh Katim dan Perawat Pelaksana,
diketahui oleh Kepala Ruang

PERAWAT PELAKSANA

1 Menjelaskan hasil temuan tentang asuhan

pasien, meliputi :

 Data subjektif pasien

 Data objektif pasien

 Diagnosa keperawatan yang muncul

 Intervensi keperawatan

 Intervensi yg bersifat kolaborasi

 Hasil Data penunjang

 2 Diskusi (Penyampaian jelas sesuai dengan
kasus yg dibahas)

3 Mendokumentasikan hasil pre conference

dalam format SOAP yang ditandatangani
oleh Katim dan Perawat Pelaksana,
diketahui oleh Kepala Ruang

ASPEK SIKAP (HEART)

1 Melakukan komunikasi efektif.

2 Menjaga etika sesama perawat

3 Mengucapkan terima kasih dan salam

SCORE TOTAL

NILAI 3H

POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa

No Butir Evaluasi SITI HALIMAH

Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian

0 1 2 0 1 2 0 1 1 0 1 2 0 1 2
 ASPEK PENGETAHUAN (HEAD)

1 Berdoa

2 Kontrak waktu post conference

3 Jelaskan tujuan conference

ASPEK KETERAMPILAN (HAND)

KEPALA RUANG

1 Karu membuka acara post conference

2 Karu memimpin jalannya diskusi

3 Memberikan reinforcement

4 Menutup acara post conference

KETUA TIM / PERAWAT PRIMER

1 Katim menanyakan hasil asuhan masing-

masing pasien

2 Katim menanyakan kendala pemberian

asuhan
3 Katim menanyakan tindak lanjut pada dinas
berikutnya:

 Intervensi asuhan keperawatan

 Intervensi pengobatan

 Intervensi yang bersifat kolaboratif

4 Diskusi

5 Mendokumentasikan dalam format

SOAPIER yg ditandatangani oleh Katim dan
PA, diketahui oleh Kepala Ruang

PERAWAT PELAKSANA

1 Perawat pelaksana menjelaskan hasil

asuhan masing-masing pasien

2 Perawat pelaksana menyampaikan kendala

dalam pemberian asuhan keperawatan

3 Perawat pelaksana merencanakan tindak

lanjut

 Intervensi asuhan keperawatan

 Intervensi pengobatan
  Intervensi yang bersifat kolaboratif

4 Diskusi

5 Mendokumentasikan hasil pre conference

dalam format SOAPIER yang ditandatangani
oleh Katim dan Perawat Pelaksana,
diketahui oleh Kepala Ruang

ASPEK SIKAP (HEART)

1 Melakukan komunikasi efektif.

2 Menjaga etika sesama perawat

3 Mengucapkan terima kasih dan salam

SCORE TOTAL
 LEMBAR PENILAIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERAMPILAN

UJIAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI SARJANAN KEPERAWATAN

STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG

TAHUN AKADEMIK ......... / ..........

Nama Perasat : Ronde Keperawatan

Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa

No Butir Evaluasi SITI HALIMAH

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

ASPEK PENGETAHUAN (HEAD)

PRA RONDE (1 Hari Sebelum Ronde Keperawatan)

Perawat pelaksana melapor kepada Katim/PP terkait

1 dengan pasien yg dikelola

Katim/ PP bersama perawat pelaksana melapor kepada

2 Kepala ruang

3 Diskusi
 Karu, katim/pp, & perawat pelaksana melakukan validasi
4 ke pasien

5 Diskusi menentukan kasus untuk ronde keperawatan

Katim/PP dan perawat pelaksana melakukan informed

6 concent

Karu, katim/PP, dan perawat pelaksana menentukan tim

7 ronde

8 Membuat proposal

9 Kesesuaian proposal dengan kasus

ASPEK KETERAMPILAN (HAND)

RONDE KEPERAWATAN & PASCA RONDE

KEPALA RUANGAN

1. Memimpin jalannya ronde keperawatan

2. Menjelaskan tujuan ronde keperawatan

3. Memperkenalkan tim ronde keperawatan

4. Menyampaikan hasil validasi kasus kepada tim ronde

keperawatan
5. Melakukan validasi data

6. Menyimpulkan hasil ronde keperawatan

7. Menutup kegiatan ronde keperawatan

8. Menginformasikan perawat untuk mencatat hasil ronde

keperawatan

KETUA TIM

1. Menjelaskan riwayat penyakit klien kepada tim ronde

keperawatan

2. Menjelaskan masalah klien kepada tim

3. Menjelaskan tindakan yang telah dilakukan kepada klien

oleh tim ronde

4. Melakukan validasi data

5. Diskusi antara tim ronde dan pasien tentang masalah

keperawatan

6. Menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan

kepada klien oleh tim ronde

7. Membuat dokumentasi hasil ronde keperawatan

 PERAWAT PELAKSANA

1. Menjelaskan masalah klien kepada tim

2. Menjelaskan tindakan yang telah dilakukan kepada klien

oleh tim ronde

3. Melakukan validasi data

4. Diskusi antara tim ronde dan pasien tentang masalah

keperawatan

5. Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai rencana

yang ditetapkan

6. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian hasil

tindakan yang telah dilakukan

ASPEK SIKAP (HEART)

1 Melakukan komunikasi secara terapeutik dengan 5 s

(sapa, salam, senyum, sopan, santun)

2 Menjaga privasi klien

3 Memperhatikan aspek kebutuhan klien

4 Bersikap empati kepada klien

5 Performance perawat ketika ke pasien

SCORE TOTAL

NILAI 3H