FORMAT PENILAIAN SOCA

Nama Nama Nama Nama Nama

Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa
No Butir Evaluasi
Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
KONSEP PENYAKIT

1 Definisi

2. Etiologi

3. Patofisiologi

4. Manifestasi klinik

5. Komplikasi

6. Pemeriksaan penunjang

7. Penatalaksanaan medis

KONSEP ASKEP

1 Pengkajian keperawatan

2 Diagnosa keperawatan

3 Rencana tindakan keperawatan

Pe
nguji,
 (
)
 PEMBERIAN OKSIGENASI
Nama Nama Nama Nama Nama
Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa
No Butir Evaluasi
Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
Jelaskan prinsip tindakan yang akan
3 dilakukan
Jelaskan indikasi dan kontraindikasi
4 tindakan yang akan dilakukan
5 Kelengkapan alat
ASPEK HAND
1. Mencuci tangan
 2. Pasang perlak di dada pasien
3. Periksa lubang hidung
4. Hubungkan selang oksigen
(kanula/masker) ke tabung oksigen
5. Mengatur aliran oksigen sampai
kecepatan yang diresepkan
6. Cek keluaran oksigen dari
kanula/masker (terasa/tidak)
Pasang kanula/masker pada hidung klien
7.
dan atur pengikat untuk kenyamanan
klien
8. Perhatikan respon klien

ASPEK HEART
1 Melakukan komunikasi secara
Terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Memperhatikan keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien
Score total

0 : tidak dilakukan SCORE TOTAL

1 : dilakukan tidak smpurna
KET : NILAI : 34 X 100 %
2 : Dilakukan dengan
sempurna
PEMASANGAN INFUS
 Nama Nama Nama Nama Nama
Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa
No Butir Evaluasi
Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
Jelaskan prinsip tindakan yang akan
3 dilakukan
Jelaskan indikasi dan kontraindikasi
4 tindakan yang akan dilakukan
5 Kelengkapan alat
ASPEK HAND
1. Mencuci tangan
2. Siapkan plester
3. Siapkan cairan infus dan selang
4. Tentukan lokasi penusukan

5. Palpasi vena

6. Pasang sarung tangan

7. Desinfeksi lokasi penusukan dengan

kapas alcohol
8. Tahan tangan pasien dengan tangan
perawat yang tidak dominan
9. Menusukan kateter / abocath pada vena
yang telah dipilih
Memperhatikan adanya darah dalam
kompartemen darah dalam kateter, bila
10. ada maka mandrin sedikit demi sedikit
ditarik keluar sambil kateter dimasukan
perlahan-lahan
Hubungkan kateter dengan selang infus,
11.
lepaskan tourniquet
Bersihkan daerah sekitar penusukan
12
dengan kasa steril
Tutup tempat penusukan dengan balutan
13. steril (kasa steril+betadine) dan fiksasi
selang infus
Stabilkan kateter dengan tangan tidak
14.
dominan, dan atur aliran
Lepaskan sarung tangan, rapikan alat
0 : tidak dilakukan SCORE TOTAL
1 : dilakukan tidak smpurna
KET : NILAI : 50 X 100 %
2 : Dilakukan dengan
sempurna

BED MAKING

Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa

No Butir Evaluasi
Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
Jelaskan prinsip tindakan yang akan
3 dilakukan
Jelaskan indikasi dan kontraindikasi
4 tindakan yang akan dilakukan
5 Kelengkapan alat
ASPEK HAND
1. Mencuci tangan
2. Kenakan sarung tangan
3. Gulung alat tenun kotor dari atas, tengah,
bawah, dan simpan ke dalam keranjang
Bersihkan kasur/matras (gunakan lap yang
4.
dibasahi lisol/savlon/detol dan keringkan)
5. Lepaskan sarung tangan
6. Pasang alas kasur, ikat ujung-ujung alas
pada sisi tempat tidur
7. Ambil laken, simpan di bagian tengah kasur,
buka lipatan ke arah memanjang,
Lipat laken bagian atas ke bawah tempat
8. tidur, buat sudut dengan kain dan rapikan,
lakukan hal yang sama di bagian bawah
Pindah ke sisi lain tempat tidur, lakukan hal
9.
yang sama seperti poin 11
Letakkan perlak di bagian tengah tempat
10. tidur, lipat bagian sisi ke bawah tempat tidur,
pindah ke sisi lain, lakukan hal yang sama
Letakkan stick lake di atas perlak, lakukan
11.
hal yang sama seperti poin 13
Letakkan boven laken di tengah kasur,
12.
lebarkan kearah bawah
13 Tutupi dengan selimut
Lipat boven sampai menutupi selimut,
14. sampai kira-kira sebatas leher pada tempat
tidur
Lipat ujung boven dan selimut ke bawah
15. tempat tidur dengan membentuk sudut,
lakukan hal yang sama di sisi berlawanan
Pasang sarung bantal, letakkan di bagian
16 kepala, dengan bagian terbuka sarung berada
di sisi berlawanan dengan pintu
ASPEK HEART
1 Melakukan komunikasi secara
Terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Memperhatikan keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien
Score total
0 : tidak dilakukan SCORE TOTAL
1 : dilakukan tidak smpurna
KET : NILAI : 50 X 100 %
2 : Dilakukan dengan
sempurna

PEMBERIAN OBAT INJEK

 Nama Nama Nama Nama Nama
Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa
No Butir Evaluasi
Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
Jelaskan prinsip tindakan yang akan
3 dilakukan
Jelaskan indikasi dan kontraindikasi
4 tindakan yang akan dilakukan
5 Kelengkapan alat
ASPEK HAND
1. Mencuci tangan
2. Pasang alas
3. Pasnag sarung tangan
Bantu klien menentukan posisi yang
4.
nyaman (bergantung pada lokasi
penusukan)
5. Tentukan lokasi penusukan

6. Bersihkan kulit dengan kapas alkohol

7. Lepaskan tutup jarum

8. Pegang spuit diantara ibu jari dan jari

telunjuk pada tangan yang dominan
- Untuk klien bertubuh sedang, dengan
tangan non dominan regangkan, kedua
9. belah sisi kulit

- Untuk klien yang obesitas cubit kulit

pada tempat suntikan
10. Suntikan jarum dengan cepat pada sudut
Lepaskan regangkan kulit/ cubitan pada
11. tangan tidak dominan, pindah ke bagian
bawah spuit
12 Aspirasi darah
13. Lepaskan jarum
Pijat lokasi penusukan dengan sedikit
14. kapas alkohol atau kassa steril kering,
bergantung pada jenis medikasi
0 : tidak dilakukan SCORE TOTAL
1 : dilakukan tidak smpurna
KET : NILAI : 48 X 100 %
2 : Dilakukan dengan
sempurna