Audit Internal Akreditasi unit pengobatan

1 Input:
ada Sebagi Tidak
an ada
a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal : 10 5 0
7.1.3 SK Hak dan kewajiban kepada pasien
7.4.1 SK rencana layanan medis
7.4.2 SK keterlibatan pasien
7.6.2 SK penanganan pasien gadar
7.6.6 SK kesinambungan layanan
7.8 SK pendidikan/penyuluhan pasien
7.10 SK penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
7.1 7 SOP identifikasi pasien
7.1.4 1 SOP alur pelayanan pasien

7.2 3 SOP pelayanan medis

SOP asuhan keperawatan
7.2.2 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
1 diperoleh selama proses pengkajian awal
7.2.3 SOP Triase
1
7.2.3 4 SOP Rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi,
dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima
rujukan)
7.3.1 SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
2 pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/homecare)
7.3.1 3 SOP pendelegasian wewenang

7.3.2 2 SOP pemeliharaan alat

--“-- SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadual

pemeliharaan alat
7.3.2 3 SOP pemeliharaan sarana (gedung)

7.4.1 SOP penyusunan rencana layanan medis

--“-- SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
7.4.1 SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
3 terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)
7.4.2 1 SOP melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan

7.4.3 SOP layanan terpadu

1
7.4.3 SOP penyusunan layanan terpadu
4
7.4.3 SOP pemberian informasi tentang efek samping dan resiko
5 pengobatan
7.4.3 SOP pendidikan/penyuluhan pasien
7
7.4.4 SOP informed consent
1
7.4.4 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
5
 7.5.1 SOP rujukan
ep
1,2,4
7.5.1 SOP persiapan pasien rujukan
ep 3
7.6.1 SOP layanan klinis
ep 1
7.6.2 SOP penanganan pasien gawat darurat
ep 2
7.6.2 SOP penanganan pasien beresiko tinggi
ep 3
7.6.2 SOP kewaspadaan universal
ep 5
7.6.3 SOP penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk
ep 1 darah
7.6.5 SOP identifikasi dan penangnan keluhan
ep 1,2
7.6.6 SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
ep 1
7.6.6 SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
ep 2
7.6.7 SOP tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
ep 1
7.8.1 SOP pendidikan/penyuluhan pasien
ep 1
7.10.1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
ep 1
7.10.1 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
ep 5 tetapi tidak mungkin dilakukan
7.10.2 SOP pemulangann pasien dan tindak lanjut pasien
ep 1
7.10.2 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti
ep 3 evaluasi dan tindak lanjut
7.10.3 SOP transportasi rujukan
ep 1

b. SDM
Jumlah petugas medis ( minimal 1 orang dokter umum) 10
Sertifikat pendidikan petugas medis (Memenuhi syarat kompetensi)
10
Bukti pelatihan petugas medis (PPGD/ATLS/ACLS) 0
Jumlah petugas paramedis (minimal 3 orang perawat)
Sertifikat pendidikan petugas paramedis (Memenuhi syarat
kompetensi)
Bukti pelatihan petugas paramedis(PPGD/ BCLS/BLS)
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan
analiss beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan
kesesuaian terhadap persyaratan
0

Bangunan dan ruang serta limbah KONDISI

(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi; penerangan; lantai;
c
rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)
5
Luas bangunan 5
Kondisi bangunan 10
Luas Ruangan 10
 Kebersihan ruangan 10

d Peralatan/ASPAKdan kondisi alat

Alat poli umum 5
APAR 10
APD 10
Pembuangan Limbah 10
Tempat sampah Medis dan non Medis 10

2 PROSES/PDCA
a SOP
10
10
0

0
10
10
10
0
0
10
0
10
10

b. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan poli umum puskesmas
yang mengatur resiko keselamatan yang potensial di lab dan area lain
yang mendpatkan pelayanan lab ( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
0
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja poli umum 0

c Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan

Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan,
Kepanitiaan, Kerangka Acuan dll 0
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan poli umum
0

Kegiatan/Activity
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan sesuai SOP 10
Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan hasil pemeriksaan dalam rekam medik pasien
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di poli umum

d Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Kelengkapan penulisan pada rekam medis
Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur ( oleh Kepala Puskesmas,
penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di poli umum
f ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi /Upaya Peningkatan Mutu
Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)

Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan

Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di poli umum

OUTPUT Analisa capaian indikator kinerja poli umum

Grafik
 Audit Internal Akreditasi Laboratorium Puskesmas

1 Input:
ada Sebagi Tidak
an ada
a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal : 10 5 0
8112 SK Ketentuan jam buka pelayanan lab 10
8113 SK Penanggung jawab lab dan uraian tugas 0
SK Pemeriksaan diluar jam kerja pada puskesmas rawat inap atau
8125 puskesmas yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja
0
SK Pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum, darah
8126 dll
0
Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab dan waktu penyampaian
8131 laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien lab yang urgen/cito
0
Waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat
8132 darurat
5
8151 SK Jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia 0
8152 SK Batas bufferstock untuk melakukan order 0
Permenkes tentang laboratorium Puskesmas 0
8152 Evaluasi keakuratan dan presisi semua reagensia 10
SK Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
8121 penyimpanan spesimen
0
SK Penetapan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan , yang digunakan untuk interpretasi
dan pelaporan hasil lab
0
8121 SK Jenis Pelayanan Lab 10
SK Pengendalian mutu pelayanan laboratorium 0
SK Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 0
SK Penetapan indikator kinerja mutu pelayanan lab puskesmas 0

b. SDM
8112 Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal 1 orang analis lab) 10
Sertifikat pendidikan petugas lab (Memenuhi syarat kompetensi)
8113
10
8114 Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME) 0
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan
analiss beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan
kesesuaian terhadap persyaratan
0

Bangunan dan ruang serta limbah KONDISI

c (atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi; penerangan; lantai;
rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)
5
Luas bangunan 5
Kondisi bangunan 10
Luas Ruangan 10
Kebersihan ruangan 10

d Peralatan/ASPAKdan kondisi alat

Alat laboratorium 5
APAR 10
APD 10
Pembuangan Limbah 10
Tempat sampah Medis dan non Medis 10

2 PROSES/PDCA
a SOP
8122 Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis 10
 8122 Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen 10
8123 Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab 0
8125 Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat inap/yang
menyediakan pelayanan diluar jam kerja ( pasien, dokter, perawat,
petugas lab) 0
8126 Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah dll) 10
81210 Pengelolaan , penyimpanan dan pendistribusian reagensia di lab 10
8141 Pengadaan reagen yang tidak tersedia 10
8142 Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes 0
Pengendalian mutu lab 0
Kalibrasi/validasi instrumen/alat 10
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak
dilakukan di Puskesmas 0
8128 Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD 10
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 10

b. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan lab puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang potensial di lab dan area lain yang
mendpatkan pelayanan lab ( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
0
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab 0

c Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan

Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan,
Kepanitiaan, Kerangka Acuan dll 0
8145 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab 0

Kegiatan/Activity
Pemberian label yang lengkap dan akurat pada reagensia dan larutan
0
8123 Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab sesuai SOP 10
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia 0
81211 Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab) 10
8124 Penyerahan hasil pemeriksaan lab tepat waktu ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis) 0
8128 Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja ( petugas lab) 10
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
0

Pencatatan dan Pelaporan

8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
Blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/ rentang
nilai rujukan
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
d Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa
Kelengkapan pemberian label pada reagensia dan larutan
8123 Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab ( oleh
Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)

8124 Pemantauan Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab

( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan
klinis)

8128 Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas
lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pemantauan pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien

Pengamatan ketersediaan reagen

Pemantauan blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan
nilai/ rentang nilai rujukan
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
Pengamatan penyimpangan di lab pusk
Pemantauan mutu External oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja

f ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi /Upaya Peningkatan Mutu

8123 Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)

8124 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)
8128 Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)

81211 Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur pengelolaan

limbah medis ( petugas lab)
8132 Hasil Pemantauan dan tindak lanjut pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar ( pasien, dokter,
perawat, petugas lab)

8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien

8145 Evaluasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil lab
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
Metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
 Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan
PME oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
OUTPUT Analisa capaian indikator kinerja laboratorium
Grafik