Self Assesment Akre Bab 1-5 Kerawang-1

BAB.I.
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Puskesmas : Sungai Kerawang
Kab./Kota : Kubu Raya
Tanggal :
Pendamping :
BAB 1. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS SKOR

SKOR
STANDAR 1 PERENCANAAN PUSKESMAS MAKSIMAL
1.1.1 PENETAPAN JENIS-JENIS KEGIATAN
1. SK visi, misi, tujuan dan tatanilai ( R ) 10 10
2. SK jenis-jenis pelayanan yang disediakan (R,D,W) 10 10
- SK Tim Manajemen Puskesmas ( R ) 10 10
3. Rencana Lima Tahunan (R,D,W) 10 10
4. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)Tahun N dan N+1 (R,D,W) 10 10
Bukti Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)Tahun N dan 10 10
N+1 (R,D,W)
5. Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10 10
(RPK) Tahun N (R,D,W)
Bukti Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan 0 10
(RPK) Tahun N (R,D,W)
6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan 0 10
Bulanan Tahun N (R,D,W)
Bukti Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan 0 10
Bulanan Tahun N (R,D,W)
7. Ada dokumen RENCANA PERUBAHAN (Jika Ada) (D,W) 0 10
- Bukti Proses RENCANA PERUBAHAN (Jika Ada) (D,W) 0 10
a) Dok LOKMIN linsek/linprog 10 10
b) Dok SMD/MMD 0 10
c) Dok usulan Program 0 10
1.1.2 AKSES PENGGUNA LAYANAN
1. SK hak dan kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta
kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. ('R) 10 10
2. Bukti sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis

pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. 5 10
(D,W)
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian 0 10
informasi (D, W)
4. Bukti umpan balik dari masyarakat serta dilakukan evaluasi

dan tindak lanjut 0 10
terhadap umpan balik(Ada Tim Pengelola umpan balik &keluhan
dari masyarakat &
pengguna layanan (D, O,W)
- Ada sarana, media untuk menampung umpan balik & keluhan

dari masyarakat & pengguna layanan, al. kotak saran, media 5 10
social, pertemuan2 dengan masyarakat (survei Kepuasan
Pelanggan)
- Wawancara kepada pengguna layanan, LP n LS, tentang
Pengelolaan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan 0 10
pengguna layanan
STANDAR 2 TATA KELOLA ORGANISASI
1.2.1 STRUKTUR ORGANISASI
1. SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ttg Struktur Organisasi 10 10
Puskesmas (fungsional)
2. SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas 10 10
(fungsional)
3. SK Kepala Puskesmas ttg Pendelegasian Wewenang 10 10
1.2.2 DOKUMEN REGULASI
1. PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS 0 10
2. SK, Pedoman/Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian 0 10
dan Laboratorium
1.2.3 PENGELOLAAN JARINGAN DAN JEJARING
1. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan

jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk 0 10
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)
- Dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah 0 10
kerja Puskesmas
- Register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas 0 10
2. Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap 0 10

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas serta terdapat bukti dilakukan
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)
- Dokumen Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring 0 10
Puskesmas (D,W)
- Ada bukti pelaksanaan pembinaan 0 10
- Wawancara kepada petugas tentang Bagaimana melakukan

pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas (harus cocok dg 0 10
bukti dokumen)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan
jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring 0 10
(D)
- Dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah 0 10
kerja Puskesmas
- dokumen RTL Pembinaan jaringan dan Jejaring Puskesmas 0 10
- dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut Pembinaan Jaringan
dan Jejaring 0 10
Puskesmas
1.2.4 SISTEM INFORMASI PUSKESMAS
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas
1. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan

pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan 10 10
perundang-undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D,
W)
- SK Ka Puskesmas ttg Sistem Informasi Puskesmas, mengacu 10 10
pada Pmk 31/2019
- Dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas

(pencatatan, pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan 10 10
pelaporan serta distribusi informasi )sesuai dengan ketentuan
perundang- undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D,
W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut thd penyelenggaraan 10 10
Sistem Informasi Puskesmas secara periodik. (D, W)
0 10
- Dokumen evaluasi Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
- Dokumen RTL berdasar hasil evaluasi pelaksanaan Sistem 0 10
Informasi Puskesmas
-Dokumen pelaksanaan tindak lanjut Pelaksanaan Sistem 0 10
Informasi Puskesmas (D,W)
STANDAR 3 MANAJEMEN SDM
1.3.1 KETERSEDIAAN SDM
1. Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai 10 10
kebutuhan pelayanan
2. Dokumen penyusunan peta jabatan 10 10
3. Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis 10 10
kebutuhan tenaga dan peta kompetensi
Usulan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan 10 10
tenaga dan peta kompetensi
1.3.2 URAIAN TUGAS
1. SK Penetapan Uraian Tugas 10 10
2. SK indiKator Kinerja Pegawai 10 10
3. Dokumen hasil Penilaian Kinerja Pegawai dan RTL (R,D,W) 5 10
1.3.3 DOKUMEN / FILE KEPEGAWAIAN
1. Dokumen File Kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk
setiap tenaga puskesmas : bukti
pendidikan (ijazah) dan verifikasinya
bukti surat tanda registrasi (STR) dan verifikasinya secara
periodik
bukti surat izin praktik (SIP) dan verifikasinya secara periodik 10 10
uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga
kesehatan
bukti sertifikat pelatihan
bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan
hasil penilaian kinerja pegawai
bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan
bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
bukti pelaksaanaan orientasi.
(R,D,O,W)
2. Dokumen Evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap 0 10

kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
1.3.4 ORIENTASI PEGAWAI
Pegawai baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar
memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan 0 10
tanggung jawab yang diberikan kepadanya
1. Kegiatan Orientasi dilaksanakan sesuai dengan Kerangka 0 10
Acuan yang disusun
- SK Pelaksanaan Orientasi 0 10
- KAK orientasi 0 10
- Dokumen Bukti Pelaksanaan Orientasi sesuai dg KAK 0 10
4. Dokumen bukti evaluasi dan tindak 0 10
lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (D,W)
1.3.5. PENYELENGGARAAN K3
Ada SK Ka Puskesmas Tim K3 10 10
1. Program K3 bagi Pegawai (Disusun, ditetapkan, dilaksanakan 5 10
dan di Evaluasi (R,D,W)
2. Program Pemeriksaan kesehatan minimal 1x/tahun 0 10
3. Bagi SDM yang berisiko tinggi 0 10
4. Konseling Tindak lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
(D,W) 0 10
STANDAR 4 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

1.4.1. PROGRAM MFK
1. Ada petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun 0 10
berdasarkan identifikasi risiko. ('R)
- Ada SK Ka Puskesmas ttg Penanggung jawab MFK 0 10
2. Lakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang 0 10
meliputi huruf a sampai huruf pada pokok pikiran. (D,W)
3. Lakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK meliputi huruf a sampai huruf f pada 0 10
pokok pikiran. (D)
1.4.2 PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
1. Lakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan 0 10
petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)
2. lakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, 0 10
prasarana dan peralatan (D,O,W)
3. lakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D, 0 10
O,W).
4. lakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait 0 10

keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W)
1.4.3 PENGELOLAAN B3 DAN LIMBAH B3
1. Laksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai 0 10
angka satu sampai tujuh
2. Pengolahan limbah B3 sesuai standar (D,O,W) 0 10
3. Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0 10
undangan. (D, O)
4. Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan 0 10
tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3
1.4.4 PROGRAM TANGGAP BENCANA
1. Lakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan
eksternal sesuai dengan letak geografis puskesmas dan akibat 0 10
terhadap pelayanan (D)
2. Laksanakan program manajemen bencana 0 10
3. Lakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi 0 10

bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan (D)
4. Lakukan simulasi dan evaluasi tahunan dilanjutkan dengan 0 10
debriefing setiap selesai simulasi. (D,W)
1.4.5 PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN
1. Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan

kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada 0 10
kriteria 1.4.1. (D, O, W)
2. Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat 0 10
pemadam api. (D, O, W)
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program 0 10
pengamanan kebakaran. (D, W)
4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. ('R) 0 10
- SK larangan merokok 0 10
- Program pengamanan kebakaran 10
1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan
1. Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK. 10 10
(.R)
2. Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan 10 10
secara periodik (D, 0, W)
3. Lakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan 10 10
secara periodik (D,O,W)
1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas
Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas
berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan, kegagalan, atau kontaminasi
1. Dilaksanakan program pengelolaan Sistem utilitas dan sistem 5 10

penunjang ('R)
2. Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 5 10
jam untuk pelayanan di Puskesmas (D,O)
1.4.8 Diklat MFK
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) bagi petugas
1. Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan 0 10

Keselamatan bagi petugas
2. Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W) 0 10
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 0 10
bagi petugas.(D,W)
Sosialisasi program MFK 0 10

Diklat terkait Program MFK 0 10
STANDAR 5 PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA
1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan
indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah
1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-

jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah 10 10
Pusat dan Daerah ('R)
- SK Penetapan Jenis-jenis Pelayanan 10 10
- SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja (Manajemen, UKM, 10 10
UKP)
2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 5 10

secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program
dan lintas sektor (R, D, W)
- SK Monev Kegiatan 0 10
- SK Penilaian Kinerja 0 10
- SK Umpan Balik 0 10
- SOP Monev Kegiatan 0 10
- SOP Penilaian Kinerja 0 10
- SOP Umpan Balik 0 10
- Tindak Lanjut Umpan Balik 0 10
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja terhadap 0 10
target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain (D)
4. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian

dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan 0 10
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D)
5. Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan

kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk 0 10
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
6. Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam
bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah 0 10
Kabupaten/ Kota (D)
1.5.2 Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara

konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, 10 10
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – upaya
Puskesmas (D,W)
2. Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam 10 10
lokakarya mini (D,W)
3. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini
bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan 5 10
kegiatan. (D,W)
1.5.3. AUDIT INTERNAL DAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan
kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan rapat tinjauan manajemen yang terencana
sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana
pengembangan pelayanan
1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan 10 10

uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. ('R)
2. Disusun rencana program audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit 10 10
sesuai dengan rencana yang telah disusun. ('R)
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit 10 10
terkait. (D)
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi
dari hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas, 10 10
penanggung jawab maupun pelaksana. (D)
5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan

pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan 10 10
tinjauan manajemen dilakukan dengan sebagaimana pokok
pikiran (D,W)
6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10 10
ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
STANDAR 6. PERAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA
1.6.1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan dan pengawasan
terhadap Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas
1. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan

struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan 0 10
Peraturan Perundang-undangan ( R )
2. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan 0 10

kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, D)
- SK TPCB dan Program Kerja TPCB 0 10
- SK TPMDK dan Program Kerja TPMDK 0 10
3. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan 0 10
oleh tim TPMDK sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara
periodik dengan menggunakan indikator pembinaan program
dan menyampaikan hasil pembinaan kepada Puskesmas (D, W)
4. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan 0 10
Kegiatan (RUK) dan RPK (D,W)

menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang 0 10
menjadi wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan
masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas. (D, W)
melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi 0 10
kinerja Puskesmas. (D, W)
7. Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil 0 10
pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D, W)
Total SKOR 420

Total SKOR MAKSIMAL 1290
Capaian % 32.6
BAB.II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang Berorientasi Pada Upaya Promotif dan Preventif
Tanggal :
Pendamping :
SKOR
NO KRITERIA ELEMEN PENILAIAN JENIS DOKUMEN
SKOR SKOR MAKSIMAL
2.1.1
SOP, KAK, SK, dll tentang Identifikasi 10
Kebutuhan & Harapan Masyarakat 5
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Dokumen SMD, MMD, PIS-PK 0 10
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang
1 10
merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai Laporan / Notulen pelaksanaan Identifikasi
dengan kebijakan dan prosedur yang telah Kebutuhan & Harapan Masyarakat 0
ditetapkan. (R,D, W))
Bukti dukung proses berupa UANG 10

(Undangan Absensi Notulen Gambar (Foto) 0
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat dianalisis bersama dengan Ada laporan hasil Identifikasi Harapan &
2 lintas program dan lintas sektor sebagai Kebutuhan Masyarakat yg sudah dianalisis 5 10
bahan untuk pembahasan dalam (sesuai SOP, KAK, PMK 44 2016 ttg
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W) Manajemen) dengan melampirkan bukti
dukung proses analisis (UANG) dan nantinya
menjadi dasar dalam penyusunan RUK
Ada data capaian kinerja UKM (periode

sebelumnya), ada data hasil pelaksanaan 0 10
PIS-PK
Data capaian kinerja pelayanan UKM Data capaian kinerja UKM dan PIS-PK yg
Puskesmas dianalisis bersama lintas dianalisis dibuktikan dg laporan/notulen 0 10
program dan lintas sektor dengan analisis (disesuiakan dg SOP, KAK, PMK 44
3 memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK 2016)
sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja. (D,W) Ada bukti dukung proses analisis data
capaian kinerja UKM dg memperhatikan 0 10
hasil pelaksanaan PIS-PK bersama LP, LS
berupa UANG sebagai bahan pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan berbasis
wilayah kerja
Ada data laporan Identifikasi Kebutuhan & 0 10

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Harapan Masyarakat & Capaian Kinerja UKM
UKM yang disusun secara terpadu berbasis
yg sudah dianalisis serta data PIS-PK
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
4 masyarakat, hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja pelayanan UKM
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan Ada RUK UKM atau RUK Puskesmas yg 0 10
kegiatan PIS PK (D,W) didalamnya ada UKM sesuai tahun & siklus
perencanaan yg penyusunannya
berdasarkan hasil Identifikasi Kebutuhan &
Harapan Masyarakat serta PIS-PK
2.1.2.
Ada RUK & RPK UKM (tahun berjalan) yg
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan didalamnya terdapat kegiatan fasilitasi 5 10
masyarakat yang dituangkan dalam RUK pemberdayaan masyarakat
dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati
1 bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah Ada buktu dukung proses kegiatan fasilitasi
ditetapkan. (D, W) pemberdayaan masyarakat (UANG) 0 10
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam
2 pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi kegiatan pemberdayaan mulai P1, P2, P3 5 10
untuk mengatasi masalah kesehatan di bisa lewat rapat, pertemuan, fasilitasi (bukti
wilayahnya. (D.W) telusur UANG) atau lewat kegiatan lapangan
atau intervensi lapangan (bukti telusur
laporan, foto kegiatan, RTL, dll)
Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat

Terdapat kegiatan pemberdayaan (swadaya, swasta, CSR, bantun masyarakat,
3 masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan perorangan) dan tertuang dalam RPK 0 10
UKM Puskesmas yang bersumber dari dengan bukti telusur UANG
swadaya masyarakat dan atau kontribusi
swasta yang tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
Ada data cakupan kegiatan sebagai dasar 5 10
bahan untuk dievaluasi
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
4 terhadap kegiatan pemberdayaan Ada hasil evaluasi dan rumusan RTL 0 10
masyarakat. (D) (tertulis/dokumen)
Ada bukti telusur proses kegiatan berupa 5 10
UANG
2.1.3
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi Ada RPK pelayanan UKM & Dokumen RPK
1 dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas sesuai tahun berjalan dimana 10
(RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan penyusunannya mengacu pada siklus
ketentuan yang berlaku. (R) perencanaan PMK 44 2016
Ada RPK bulanan UKM (lampirkan dg siapa 0 10
Tersedia RPK bulanan untuk masing- penanggung jawabnya)
masing pelayanan UKM yang disusun
2 setiap bulan dengan kejelasan pelaksana
tiap kegiatan. (R) Ada bukti proses penyusunan RPK bulanan 0 10
(contoh rapat dg bukti telusur UANG)
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
untuk tiap kegiatan dari masing-masing Ada KAK setiap kegiatan UKM yg mengacu
3 Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang 5 10
pada RPK
disusun (R)
Ada hasil evaluasi dan Rencana Kegiatan 0 10
Dilakukan evaluasi terhadap rencana
4 pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan Ada proses evaluasi terhadap rencana
hasil pemantauan (D.W) pelaksanaan kegiatan dan dibuktikan dg 0 10
UANG
Jika ada perubahan rencana --> tersedia
rencana penyesuaian dimaksud dg alasan 0 10
Jika terjadi perubahan rencana perubahannya
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan
5 hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi
tertentu maka dilakukan penyesuaian Bukti telusur yaitu Rencana Awal
rencana pelaksanaan kegiatan (D) Pelaksanaan Kegiatan dan Rencana yg sudah 0 10
disesuaikan disertai catatan alasan
perubahan
2.2.1
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan 10 10
(esensial dan pengembangan)
UKM yang disusun berdasarkan hasil
1 kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan Ada bukti proses penyusunan jadwal dg
lintas sektor terkait. (D,W) sasaran, masyarakat, LP, LS misal Lokmin dg 5 10
bukti telusur UANG
Ada SOP Penyampaian Informasi 10 10

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM 10 10
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (esensial dan pengembangan)
diinformasikan kepada sasaran,
2 masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran,
2 masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor melalui media Ada bukti penyampaian informasi jadwal
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W). pelaksanaan kegiatan UKM (esensial, 10 10
pengembangan) melalui pertemuan, rapat,
lokmin (bukti telusur UANG), melalui leaflet,
medsos, dll, melalui surat ke desa, RT, RW,
dll
Tersedia bukti penyampaian informasi

3 perubahan jadwal jika terjadi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika ada 10 10
jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W) perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM bisa lewat SMS, WA, WA group, Papan
Informasi, Surat Pemberitahuan
Ada hasil evaluasi penyampaian informasi

jadwal pelaksanaan UKM dievaluasi 0 10
(Kesesuaian dg SOP, KAK maupun umpan
balik audiens)
Hasil penyampaian informasi jadwal
4 pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan
ditindaklanjuti (D.W)
Ada data yg dikumpulkan melalui quesioner
umpan balik, lewat diskusi/notulen, lewat 0 10
medsos, kotak saran, dll kemudian di rekap
dan dievaluasi dan dituangkan dalam form
evaluasi dan RTL sesuai dg masalah yg
muncul
2.2.2.
Dilakukan penyampaian informasi tentang

1 kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup 0 10
tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan tujuan, tahapan, jadwal, dll kemudian
pada kelompok masyarakat, masyarakat, disampaikan kpd sasaran, kelompok
sasaran, lintas program dan lintas sektor masyarakat, LP, LS bisa lewat lokmin,
terkait. (D,W) pertemuan, rapat dg bukti telusur UANG
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Kegiatan UKM dilaksanakan sesuai Juknis,

2 metode dan teknologi yang dikenal oleh Juklak, PMK, dll dan dituangakan dalam 5 10
masyarakat atau sasaran. (D,W) bukti telusur SOP, KAK, dll
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, Ada bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dg

3 kelompok masyarakat, dan sasaran KAK bisa berupa rapat, pelatihan (bukti 5 10
diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W) telusur UANG), bisa lewat pelayanan atau
intervensi lapangan (bukti telusur laporan
kegiatan)
2.3.1.
Ada kebijakan (SK), panduan, SOP tentang 5 10
Penanggung jawab UKM, koordinator koordinasi & komunikasi
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan komunikasi dan
1 koordinasi kepada lintas program dan Ada bukti pelaksanaan komunikasi &
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, koordinasi misal: surat, catatan rapat, 0 10
panduan dan prosedur yang ditetapkan. konsultasi/diskusi, komunikasi lewat medsos
(D,W) (WA, Fb, Email, dll) oleh Pj, koordinator
maupun pelaksana UKM
Tersedia informasi, catatan, data dari 0 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kegiatan komunikasi & koordinasi (keluhan,
2 terhadap pelaksanaan komunikasi dan masukan, pengisian checklist evaluasi, dll
koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
Ada hasil evaluasi & bukti tindak lanjut
sesuai permasalahan yg muncul selama 0 10
komunikasi & koordinasi
2.4.1.
Ada jadwal pembinaan PJ UKM ke 0 10
Penanggung jawab UKM melakukan koordinator & pelaksana
pembinaan kepada koordinator pelayanan
1 dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati.(D,W)
Penanggung jawab UKM melakukan
pembinaan kepada koordinator pelayanan
1 dan pelaksana kegiatan UKM secara Ada bukti pembinaan PJ UKM ke
periodik sesuai dengan jadwal yang koordinator & pelaksana sesuai jadwal yg 0 10
disepakati.(D,W) telah dibuat (catatan pembinaan, diskusi,
rapat, presensi, checklist, foto, dll)
Ada kumpulan catatan hasil pembinaan PJ

Penanggung jawab UKM, koordinator UKM kepada koordinator & pelaksana 0 10
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM kegiatan berupa checklist monitoring,
2 Puskesmas mengidentifikasi dan pembinaan, laporan, dll
menganalisis permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W) Ada hasil identifikasi & analisis
masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan 0 10
UKM
Ada kumpulan identifikasi masalah & 0 10

Penanggung jawab UKM, koordinator hambatan hasil pembinaan PJ UKM kepada
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM koordinator maupun pelaksana kegiatan
3 melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
Ada bukti tindak lanjut sesuai permasalahan 0 10
(ada dokumentasi alat bukti misalnya
bimbingan teknis, job training, dukungan
sumber daya, logistic, dll)
Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Ada data/dokumen hasil evaluasi jadwal
4 melakukan evaluasi dan tindaklanjut pembinaan Pj UKM ke koordinator & 0 10
terhadap hasil pelaksanaan pada elemen pelaksana tahunan --> bulanan
penilaian 3 (tiga). (D,W)
2.5.1.
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga Ada SK Tim Pembina Keluarga dengan uraian
1 administrasi dan surveior dengan uraian 0 10
tugas yg jelas
tugas yang jelas. (R)
Ada rencana kunjungan & intervensi awal
dari Tim Pembina Keluarga (bukti form 5 10
Tim Pembina Keluarga melakukan Rencana Kunjungan Rumah)
kunjungan keluarga dan intervensi awal
2
yang telah direncanakan melalui proses
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W) Ada bukti kunjungan keluarga & intervensi
awal (data kunjungan rumah, laporan, foto 5 10
kegiatan, dll)
Tim Pembina Keluarga melakukan Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa &
kecamatan 5 10
penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW,
3 desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan Ada bukti pengisian kedalam aplikasi
Aplikasi Keluarga Sehat). (D) Keluarga Sehat atau manual 5 10
Tim Pembina Keluarga menyampaikan

informasi masalah kesehatan kepada Ada bukti penyampaian informasi masalah
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK 0 10
4 UKM, koordinator pelayanan dan (dibuktikan dg UANG)
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga. (D,W) Ada hasil analisis kunjungan keluarga 0 10
Tim Pembina Keluarga bersama Ada rencana intervensi lanjut sesuai 0 10

Penanggung jawab UKM, koordinator permasalahan keluarga
5 pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan kesehatan Ada bukti proses penyusunan rencana
pada tingkat keluarga.(D,W) 0 10
interveni lanjut (UANG)
Penanggung jawab UKM mengkoordinir Ada rekam jejak/proses yg membuktikan PJ
6 pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W) 0 10
UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi
lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya -->
UANG jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ
UKM, catatan lapangan, foto kegiatan, dll
2.5.2.
Ada hasil analisis IKS awal & pemetaan

Tim pembina keluarga bersama dengan 0 10
masalah ditiap tingkatan wilayah
penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
1 tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana intervensi lanjut Ada rencana intervensi lanjut 0 10
secara terintegrasi lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,
W) Ada bukti proses analisis dan pemetaan 0 10
masalah ditiap tingkatan wilayah (UANG)
Ada rencana intervensi lanjut 0 10
Ada bukti rencana intervensi lanjut

0 10
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dikomunikasikan dan dikoordinaikan di
2 dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini lokmin berupa UANG
bulanan dan lokakarya triwulan
Puskesmas.(D,W) Ada bukti rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan dikoordinaikan dengan 0 10
Lintas Sektor di lokmin triwulan berupa
UANG
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai Ada bukti kegiatan mengikuti jenis

3 intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai 0 10
dengan rencana yang disusun (D,W)
rencana --> jika pelatihan (UANG), jika
pelayanan (laporan, foto kegiatan)
Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti PJ UKM berkoordinasi dg PJ UKPP,

4 berkoordinasi dengan Penanggung jawab PJ Jejaring, PJ Jaringan lewat rapat, diskusi, 0 10
UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan turun bersama ke lapangan, dll (UANG)
Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,W)
Ada data capaian, checklist, supervsisi,
monitoring, laporan kegiatan bahan evaluasi 0 10
dan RTL
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
5 antara lain melalui supervisi, laporan, Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut 0 10
lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan perbaikan (dokumen, laporan evaluasi, dll)
penilaian kinerja.(D,W)
Ada bukti proses evaluasi hasil evaluasi dan 0 10

tindak lanjut perbaikan --> laporan, UANG
Koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM melaksanakan intervensi Ada laporan hasil intervensi lanjut 0 10
lanjut dan melaporkan hasil yang telah
6 dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, Ada bukti pemutakhiran data PIS-PK 0 10
W)
2.5.3.
Ditetapkannya sasaran Germas dalam

1 pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas Ada SK penetapan sasaran GERMAS 10 10
oleh Kepala Puskesmas. (R)
Ada RUK yg didalamnya ada rencana
Dilaksanakan perencanaan pembinaan pembinaan GERMAS 10 10
2 Germas secara terintegrasi dalam kegiatan
UKM Puskesmas. (D,O,W)
Dilaksanakan perencanaan pembinaan
2 Germas secara terintegrasi dalam kegiatan
UKM Puskesmas. (D,O,W) Tersedia bukti proses penyusunan rencana 0 10
(UANG)
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Ada bukti pembinaan GERMAS mengikuti

Germas yang melibatkan lintas program jenis kegiatan yg tertuang dalam rencana
3 dan lintas sektor terkait untuk kegiatan melibatkan LP, LS bisa lewat 0 10
mewujudkan perubahan perilaku sasaran rapat/pertemuan (UANG), kunjungan
Germas. (D,W) lapangan, penyuluhan, dll (laporan kegiatan,
foto, dll)
Dilakukan pemberdayaan masyarakat,

keluarga dan individu dalam mewujudkan Ada bukti pelaksanaan kegiatan
4 gerakan masyarakat hidup sehat yang pemberdayaan masyarakat, keluarga dan 0 10
ditandai dengan semakin membaiknya IKS individu
tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)
Ada data capaian, hasil monitoring, supervisi

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut serta hasil evaluasi dan tindak lanjut 0 10
5 terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan
masyarakat hidup sehat. (D,W)
Ada bukti proses evaluasi dan tindak lanjut 0 10
(UANG)
2.6.1
Ada data capaian kinerja Promkes (bulanan,
Tercapainya indikator kinerja pelayanan tiga bulanan, tahunan) 10 10
1 UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai
dengan yang diminta dalam pokok pikiran.
(R,D). Ada indikator target kinerja Promkes 10 10
tahunan bulanan
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK 5 10
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi
2 Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, Ada jadwal pelaksanaan (bulanan) 0 10
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan Ada bukti proses pelaksanaan kegiatan
(D.W.O) 0 10
(UANG), catatan pelaksanaan
Ada rencana atau jadwal pemantauan

0 10
penilaian sesuai RPK
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut secara periodik dan
3 berkesinambungan terhadap capaian Tersedia bukti proses pemantauan dan
0 10
indikator dan upaya yang telah dilakukan penilaian (checklist pemantauan, catatan
(D.W.O) pelaksanaan, dll)
Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil 0 10
pemantauan
0 10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan Ada RTL sesuai hasil pemanyauan penilaian
4 hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RUK. (D,W) 0 10
Ada bukti proses penyusunan RTL (UANG)
Ada bukti tindak lanjut (UANG) 0 10
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan 0 10
5 sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O) Ada SOP pencatatan pelaporan 0 10
2.6.2
10 10
1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan Ada capaian kinerja Kesling sesuai kebijakan
UKM esensial Kesehatan Lingkungan (R.D) Puskesmas (bulanan, tiga bulanan, tahunan)
Ada target kinerja Kesling (tahunan, 10 10
bulanan)
Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK 5 10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, Ada jadwal pelasanaan (bulanan) 0 10
2 yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
2
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
acuan kegiatan yang telah ditetapkan Ada bukti proses pelaksanaan kegiatan
(D.W.O) 5 10
(UANG), catatan pelaksanaan, dll
Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai

0 10
RPK
3 berkesinambungan terhadap capaian Ada bukti proses pemantauan
0 10
indikator dan upaya yang telah dilakukan penilaian(checklist pemantauan, catatan
(D.W.O) pelaksanaan kegiatan, dll)
Ada bukti tindak lanjutsesuai hasil 0 10
pemantauan
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan Ada RTL sesuai hasil pemanyauan penilaian 0 10
terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O) Ada bukti penyusunan RTL (UANG) 0 10
ditetapkan (D.W.O) Ada SOP pencatatan pelaporan 0 10
2.6.3
Ada data capaian kinerja Kesga sesuai
kebijakan Puskesmas (bulanan, tiga bulanan, 5 10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan
1 UKM Esensial Kesehatan Keluarga (R.D) tahunan)
Ada indikator target kinerja Kesga tahunan 5 10
dan bulanan
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK 0 10
2 Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai Ada jadwal pelaksanaan kegiatan (bulanan) 0 10
acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O) Ada bukti proses pelaksanaan kegiatan 0 10
(UANG), catatan pelaksanaan, dll
Ada rencana atau jadwal pemantauan 0 10

penilaian sesuai RPK
tindak lanjut secara periodik dan Ada bukti proses pemantauan dan penilaian
3 berkesinambungan terhadap capaian secara periodik dan berkesinambungan
0 10
indikator dan upaya yang telah dilakukan. (checklist pemantauan, catatan
(D.W.O) pelaksanaan, dll)
Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil 0 10

pemantauan
Ada RTL sesuai hasil pemantauan dan
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan penilaian 0 10
terintegrasi ke dalam RUK Ada bukti proses penyusunan RTL dan bukti
TL (UANG) 0 10

2.6.4
Ada data capaian kinerja Gizi sesuai
kebijakan Puskesmas (bulanan, tiga bulanan, 10 10
1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial Gizi. (R.D) tahunan)
Ada indikator target kinerja Gizi (tahunan 10 10
dan bulanan)
Ada rencana kerja gizi sesuai RPK 5 10

pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana
2 pokok pikiran, yang sudah tercantum di 0 10
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, Ada jadwal pelaksanaan kegiatan (bulanan)
prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana
2 pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
yang telah ditetapkan (D.W.O)
Ada bukti proses pelaksanaan kegiatan 5 10
(UANG, catatan pelaksaaan, dll)
Ada rencana atau jdawal pemantauan 0 10
penilaian
3 berkesinambungan terhadap capaian Ada bukti proses pemantauan penilaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan secara periodik dan berkesinambungan 0 10
(D.W.O) (checklist pemantauan dan catatan
pelaksanaan pelaksanaan, dll
Ada bukti TL sesuai hasil pemantauan 0 10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan Ada RTL sesuai hasil pemantauan penilaian 0 10
terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O) Ada bukti penyusunan RTL dan TL (UANG) 0 10
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan pelaporan 10 10
ditetapkan. (D.W.O) 10 10
Ada SOP pencatatan pelaporan
2.6.5
Ada data capaian kinerja P2P sesuai

Tercapainya indikator kinerja pelayanan kebijakan Puskesmas (bulanan, tiga bulanan, 10 10
1 UKM esensial Pencegahan dan tahunan)
Pengendalian Penyakit. (R.D)
Ada indikator/target kinerja P2P tahunan 10 10
dan bulanan
Ada rencana kerja P2P sesuai RPK 5 10

pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana Ada jadwal pelaksanaan kegiatan (bulanan) 5 10
2 pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
yang telah ditetapkan (D.W.O) Ada bukti proses pelaksanaan kegiatan
5 10
(UANG, catatan pelaksanaan, foto, dll)
Ada rencana atau jadwal pemantauan

penilaian sesuai RPK 5 10
tindak lanjut secara periodik dan Ada bukti proses pemantauan penilaian
3 berkesinambungan terhadap capaian secara periodik dan berkesinambungan
indikator dan upaya yang telah dilakukan. (checklist pemantauan, catatan 5 10
(D.W.O) pelaksanaan)
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan Ada RTL sesuai hasil pemantauan penilaian 0 10
terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O) Ada bukti proses penyususnan RTL dan bukti 0 10
TL (UANG)

ditetapkan. (D.W.O) Standar Ada SOP pencatatan dan pelaporan 5 10
2.7.1
Ada SK Kapusk penetapan jenis pelayanan 10 10

UKM pengembangan (tertuamg dalam RUK
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Penetapan UKM Pengembangan berupa SK

1 Pengembangan sesuai dengan hasil Kapusk--> memberikan gambaran ttg sebab 10 10
analisa. (R) terpilihnya UKM pengembangan tsb serta
kekhususan apa yg dimiliki wilker Pusk
sehingga memilih pengembangan tsb.
Ada bukti proses penyususnan, pemilihan, 10 10
penetapan (UANG)
analisa. (R)
Jgn lupa liat PMK 44 2016 10 10

Ada data capaian UKM pengembangan
sesuai kebijakan Pusk (bulanan, tiga 10 10
bulanan, tahunan)
Ada indikator/target kinerja UKM
10 10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan pengembangan (tahunan dan bulanan)
2 UKM Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP Catatan: Dokumen berisi ttg catatan
1.8.1, UKM 2.9.5) penilaian kinerja pusk, Indikator sesuai dg yg 0 10
ditetapkan pada SK indikator
Ada SK indikator kinerja UKM
pengembangan (tidak harus dibuat 0 10
tersendiri)
Ada rencana kerja UKM pengembangan 10 10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan sesuai RPK
3 Ada jadwal pelaksanan kegiatan (bulanan) 0 10
pelayanan UKM Pengembangan
sebagaimana pokok pikiran (D.W.O) Ada bukti proses pelaksanaan kegiatan
0 10
(UANG, catatam pelaksanaan, foto)
Ada rencana atau jadwal pemantauan 0 10
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta penilaian sesuai RPK
4 berkesinambungan terhadap capaian Ada bukti proses pemantauan dan penilaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan. (checklist pemantauan, catatan 0 10
(D.W.O) pelaksanaan)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan Ada pencatatan pelaporan 0 10
2.8.1
Ada KAK supervisi 0 10
Catatan : KAK supervisi tersedia s/d jadwal

pelaksanaan kegiatan supervisi. Setiap
Penanggung Jawab UKM menyusun pelaksanaan kegiatan mendapatkan
1 kerangka acuan dan jadwal supervisi supervisi minimal 1 kali dalam pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. kegiatannya. KAK mencantumkan Kepala 0 10
(R,D) Puskesmas ikut melaksanakan supervsi.
Jadwal selain berada dalam KAK juga
didapatkan tersendiri, bisa berada dalam
map Kepala Puskesmas maupun dalam map
PJ UKM
Ada jadwal supervisi PJ UKM 0 10
Ada KAK supervisi PJ UKM 0 10
Ada bukti proses penyampaian informasi 0 10
(UANG)
Kerangka acuan dan jadwal supervisi

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas Catataan : Pelaksanaan kegiatan supervisi
2 diinformasikan kepada koordinator diawali dg penjelasan format supervisi yg
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . akan diberlakukan pd tiap pelaksana (D).
(D.W) Bentuk bisa berupa rekam kegiatan
Pertemuan Sosialisasi baik jadwal maupun 0 10
bagaimana cara melakukan pemantauan
mandiri. Bentuk format supervisi
disampaikan kepada pelaksana. PJ UKM
memastikan Pelaksana memahami format
supervisi. PJ UKM memastikan jadwal
pelaksanaan kegiatan. Tersedia jenis2
format supervisi yg digunakan untuk tiap
pelaksana UKM
Ada data dan informasi yg telah
dikumpulkan oleh masing-masing
koordinator dan pelaksana kegiatan 0 10
(Pengisian data pelaksanaan kegiatan
secara mandiri masing-masing koordinator
Koordinator pelayanan dan pelaksana dan pelaksana UKM)
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
3 analisis mandiri terhadap proses Tersedia hasil analisis pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara mandiri masing-masing koordinator 0 10
sebelum supervisi dilakukan. (D,W) dan pelaksana UKM
Catatan : Format survei sudah dilakukan

pengisian (D). Pada format survei tersedia 0 10
abgian yg diisi sendiri oleh pelaksana dan
bagian yg akan dikonfirmasi oleh Kepala
Puskesmas PJ UKM (O)
Ada KAK supervisi 0 10
Ada jadwal supervisi Kepala Puskesmas 0 10
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Ada bukti kegiatan pelaksanaan supervisi
UKM Puskesmas melakukan supervisi 0 10
4 sesuai jadwal dan KAK (UANG)
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)
Catatan untuk (D,W) : Rekam kegiatan 0 10

supervisi. Apakah setiap petugas/pelaksana
UKM sudah disupervisi.
Data hasil supervisi Kapusk 0 10
Data hasil supervisi PJ UKM 0 10
Bukti penyampaian data hasil supervisi 0 10
(UANG)
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyampaikan hasil
5 supervisi kepada Koordinator pelayanan Catatan : Kapusk dan PJ UKM secara
dan pelaksanan kegiatan (D,W) periodik menyampaikan hasil supervisi
sebagai umpan balik kepada para pelaksana 0 10
(D) (Rekam kegiatan umpan balik dan
penyusunan usulan perbaikan). Apakah
kegiatan umpan balik dilakukan secara
periodik? (O)
Catatan dan informasi yg perlu

ditindaklanjuti dari hasil supervisi Kapusk 0 10
dan PJ UKM
Bukti telah dilakukan TL sesuai hasil
supervisi Kapusk dan PJ UKM --> 0 10
Koordinator pelayanan dan pelaksana pembuktian sesuai dg jenis TL
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
6 supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W) Catatan : Bukti hasil TL bila berupa kegiatan
maka berupa rekam kegiatan (D/W). Bila
berupa pengadaan atau usulan mak 0 10
surat/usulan pengadaan barang sesuai dg
kebutuhan yg dimaksud (D/W). (Misalnya
kebutuhan leaflet promosi --> usulan
kepada Puskesmas. Bed ginekologi -->
usulan kepada Dinas Kesehatan, dll)
2.8.2
Ada jadwal pemantauan PJ UKM 0 10
Ada KAK kegiatan UKM yg akan dipantau 0 10
Ada bukti pelaksanaan pemantauan sesuai 0 10
rencana/jadwal
Dilakukan pemantauan kesesuaian

1 pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan
UKM. (D, W)
Dilakukan pemantauan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka Catatan : Bukti hasil TL berupa rekam
1 acuan dan jadwal kegiatan pelayanan kegiatan (D/W), Pemahaman PJ UKM dan
UKM. (D, W) pelaksana ttg bagaimana & kapan dilakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan. 0 10
Pemantauan didasarkan pada kesesuaian dg
jadwal pelaksanaan kegiatan (jadwal
tersedia, PJ UKM dan pelaksana
memperhatikan jadwal pada saat menyusun
kegiatan prinsip 5W1H
Dilakukan pembahasan terhadap hasil Ada data hasil pemantauan pelaksanaan

pemantauan dan hasil capaian kegiatan 0 10
kegiatan UKM
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
2 koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulan. Ada bukti pembahasan melalui Lokmin dan
tribulanan (UANG) 0 10
(D,W)
Ada RTL sesuai hasil pembahasan dan 0 10

pemantauan
Ada bukti pelaksanaan TL perbaikan --> 0 10
pembuktian mengikuti jenis TL)
Penanggung jawab UKM Puskesmas,

3 koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti hasil TL bila berupa kegiatan maka
melakukan tindak lanjut perbaikan berupa rekam kegiatan (D/W). TL disini
berdasarkan hasil pemantauan. (D,W) adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh PJ UKM
dan pelaksana UKM segera untuk mengatasi 0 10
masalah dalam pelaksanaan kegiatan.
Sedangkan yg membutuhkan Sumber Daya
yg besar dan harus dibahas dg pimpinan
atau memerlukan lokmin utk dibahas
bersama-sama dg upaya lain, dilaksanakan
pada EP 4, EP 5
0 10
Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
Jika ada penyesuaian rencana (ada bukti 0 10
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab proses diskusi, rapat UANG)
UKM bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor terkait melakukan penyesuaian
4 rencana kegiatan berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan tetap Bila diperlukan perubahan rencana baik
mempertimbangkan kebutuhan dan bulanan maupun perubahan terhadap RPK --
harapan masyarakat atau sasaran.(D,W) misalnya PAK. Maka perlihatkan bukti 0 10
rencana / jadwal yg berubah (D).
Pelaksana/PJ UKM memahami kenapa
terjadi perubahan kegiatan, penyebab dan
bentuk perubahan (W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas

menginformasikan penyesuaian rencana Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana 0 10
kegiatan kepada koordinator pelayanan, kegiatan yg akan dikoordinasikan.
5 pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait. Ada bukti koordinasi terhadap penyesuaian
(D,W) rencana dg koordinator, pelaksana, sasaran, 10
LP dan LS
2.8.3
Ada SK penetapan indikator kinerja UKM 0 10
Ada lampiran indikator masing-masing 0 10
pelayanan UKM
1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan
UKM. (R)
Penetapan Kapusk ttg Indikator Kinerja
berdasarkan : SPM, Kebijakan/Pedoman dari 0 10
Kemenkes, Dinkes Prov, Dinkes Kab/Kota,
Puskesmas.
Koordinator pelayanan dan pelaksana Ada data capaian kinerja pelayanan UKM
kegiatan UKM melakukan pengumpulan oleh koordinator dan pelaksana kegiatan
2 data capaian indikator kinerja pelayanan 0 10
sesuai kebijakan Puskesmas periode
UKM sesuai dengan periodisasi bulanan, tiga bulanan, tahunan
pengumpulan yang telah ditetapkan.
(D,W)
Ada data capaian kinerja pelayanan UKM

sesuai periode dan mengacu pd kebijakan 0 10
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator Puskesmas (bulanan, tiga bulanan, tahunan)
pelayanan serta pelaksana kegiatan
3 melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. Ada hasil analisis capaian kinerja dg
(D,W) membandingkan indikator/target kinerja 0 10
masing-masing UKM (tahunan dan bulanan)
Ada bukti proses pemabahasan (UANG) 0 10

Ada RTL sesuai hasil pembahasan capaian 0 10
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan kinerja UKM
4 hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM. (D,W) 0 10
Ada bukti proses penyusunan RTL (UANG)
Ada penyusunan laporan 10 10
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja Ada bukti pengiriman pelaporan kinerja yg
5 beserta kegiatan UKM kepada Dinas dikirim ke Dinkes (bisa terpisah, bisa
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) 10 10
bersama dg semua kegiatan Puskesmas dg
periode pelaporan sesuai kebijakan masing-
masing daerah.
Ada umpan balik dari Dinkes terhadap 0 10
laporan yg dikirim ke Dinkes
Ada bukti umpan balik (feedback) dari

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota Bukti kegiatan tidak harus jawaban surat
6 terhadap laporan upaya perbaikan capaian bisa berupa pertemuan di Dinkes atau
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara kunjungan ke Puskesmas (Bukti pembahasan 10 10
periodik. (D) bersama dg pelaksana dan PJ UKM yg
capaian kinerjanya diperhatikan misalnya
karena tidak tercapai. Bisa jg dibuktikan dg
fasilitasi yg diberikan untuk rencana
perbaikan.
0 10
Ada RTL sesuai hasil umpan balik dari Dinkes
Ada bukti TL 0 10
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Ada bukti proses penyusunan RTL (UANG) 0 10
7 balik dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
TL hasil feed back dari Dinkes dibuktikan dg
rekam kegiatan, laporan dan bukti kegiatan 0 10
lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dari
permasalahan kinerja
2.8.4
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Ada rencana dan jadwal pembahasan 5 10

UKM , Koordinator pelayanan dan kinerja yg sudah ditetapkan Puskesmas
1 pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling Ada bukti proses pembahsan kinerja sesuai
sedikit dua kali setahun (D,W) 5 10
jadwal (UANG)
Disusun rencana tindak lanjut terhadap Ada RTL sesuai hasil pembahasan kinerja 5 10
2 hasil pembahasan penilaian kinerja
pelayanan UKM (D,W). Ada bukti proses penyusunan RTL (UANG) 5 10
Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas 10 10
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada sesuai tahun berjalan (siklus pelaporan)
3 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
(D) Ada bukti pengiriman laporan kinerja 5 10
dimaksud
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Ada umpan balik (feed back) dari Dinkes
4 0 10
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota atas laporan yg dikirim
terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas Ada umpan balik dari Dinkes 0 10
5 kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D) Ada bukti TL atas umpan balik yg diberkan 0 10
Dinkes atas laporan yg dikirim
Total SKOR 475

Capaian % 22.0
BAB.III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian
: Sungai
Puskesmas Kerawang
Kab./Kota Kubu Raya
Tanggal :
Pendamping :
SKOR DOKUMEN
NO JENIS DOKUMEN MAKSIMAL SKOR PENDUKUNG
BAB 3 (PENYELENGGARAAN UKP, LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN)
STANDAR 3.1 Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
3.1.1 PENERIMAAN PASIEN DILAKSANAKAN DENGAN EFEKTIF DAN EFISIEN
1. SK (Tentang kebijakan pelayanan klinis), Panduan, SOP Pendaftaran
(Sesuai Prokes), alur pendaftaran, SOP untuk menilai kepuasan pelanggan,
form survei pasien, Hasil survei dan tindak lanjut survei, SOP identifikasi
pasien,Media informasi di tempat pendaftaran, SOP penyampaian
informasi, ketersediaan informasi lain,Informasi tentang hak dan kewajiban 10 10
pasien/keluarga, Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban
pasien kepada pasien dan petugas (R,O,W,S)
2. SOP informed consent, Form informed consent, Bukti Pelaksanaan

Informed consent, Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada 10 10
rekam medis, SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut.
(D)
3.2.1 PENAPISAN (screening)
1. SOP pengkajian awal klinis, Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan,

dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis, SOP pelayanan 10 10
medis, SOP asuhan keperawatan, SOP dan formulir kajian awal yang
memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
(tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien), SOP Triase. (R,D,0,W)
2. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis, SOP pendelegasian wewenang, Persyaratan
pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional
yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, SK Pelimpahan 10 5
wewenang, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan.
(R, D)
3. Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan

rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim, Bukti 10 5
evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan
(D,W)
4. Bukti Kajian (SOAP) kondisi pasien, Bukti dilakukan
pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam rekam medis (D,O). 10 10
3.3.1 Pelayanan Gawat Darurat

1. SOP Triase, Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti 10 10
pelaksanaan. (W,O,S)
2. SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan), (D,O). 10 10
3.4.1 Pelayanan anastesi lokal dan tindakan

1. SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di
Puskesmas, SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi/anestesi lokal, SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi
di Puskesmas, Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama 10 5
pemberian anestesi lokal dan sedasi. (D,O,W)
2. Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian 10 5

anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis (D)
3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi
1. SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada
pasien rawat inap, Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai 10 0
prosedur, Bukti pelaksanaan SOAP gizi. (D)
2. SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya

mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan, Jadwal 10 0
pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan. (D,W)
3. Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk pasien 10 0

yang memerlukan pembatasan diit, bila keluarga menyediakan makanan
4. Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi dan
pelaksanaannya, Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama
antar profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian, monitoring
pemberian asuhan gizi, misal pada kasus DM atau hipertensi). (D,W) 10 0
5. Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan dilakukannya

monitoring pelaksanaan asuhan gizi, Pencatatan respons pasien terhadap 10 0
asuhan gizi dalam rekam medis. (D)
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien

1. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam pemulangan pasien, Kriteria pemulangan pasien 10 10
dan tindak lanjut. (D)
2. Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik, SOP
alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak 10 10
mungkin dilakukan. (D,O,W)
3.7.1 Pelaksanaan Rujukan

1. Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika
pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain, Dalam
catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman pasien/keluarga tentang
edukasi yang diberikan, Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10
penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini
dilakukan melalui audit rekam medis). (D,W)
2. SOP tranportasi rujukan, Bukti penyampain infromasi tentang pilihan

tempat rujukan (informed choice). (D,W) 10 10
3. Bukti pelaksanaan informed consent rujukan 10 10

3.7.2 Tindak lanjut rujukan balik dari FKTRL
1. Kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari 10 10
FKTRL. (D,O)
2. SOP Tindak lanjut umpan balik. (D,O,W) 10 10
3. Form monitoring proses rujukan balik dan isinya. (D) 10 10
3.8.1 Penyelenggaraan Rekam Medis
1. SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan, Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
Puskesmas, Pembakuan singkatan yang digunakan, SK dan SOP tentang
akses terhadap rekam medis, Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
terhadap rekam medis, SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi,
SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean, 10 10
penyimpanan, dokumentasi rekam medis, SK pelayanan rekam medis
memuat kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP
penyimpanan rekam medis. (D,O,W)
2. SK tentang isi rekam medis, Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan

dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya, SOP kerhasiaan 10 5
rekam medis. (D,O,W)
3.9.1 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium
1. SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP

pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium, SOP
pemeriksaan laboratorium, SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium, Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
memuat rentang nilai normal, Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang
nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut, adanya penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan, dalam SOP
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, disebutkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan, SOP penggunaan alat 10 5
pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri,
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan laboratorium, SOP pengelolaan reagen, SOP pengelolaan
limbah. (R)
2. SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia,
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock 10 5
untuk melakukan order), Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti
evaluasi dan tindak lanjut, Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada
reagensia . (D,O,W)
3. Lembar monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan 10 5
laboratorium di Puskesmas (Di isi). Serta tindak lanjutnya (D,O,W)
4. SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium, SOP Kalibrasi, dan Bukti
pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen, Bukti pelaksanaan PME, Hasil 10 5
PME. (D,O,W)
5. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium,

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito), SOP pemantauan waktu penyampaian hasil 10 5
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat, Hasil
pemantauan, Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium. (D,W) Pelayanan Kefarmasian
3.9.1 Penyelenggaraan
1. Daftar Formularium Obat Puskesmas (D) 10 5
2. Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan

obat. SK Penanggung jawab pelayanan obat. SK dan SOP tentang 10 5
penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat. SK tentang pelayanan
obat 24 jam.
3. SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 10 5
(rekonsiliasi obat). (D,O,W)
4. SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep. SK tentang
persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat. Bukti pelaksanaan
pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat jika
belum sesuai persyaratan. SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali. SK dan SOP
peresepan psikotropika dan narkotika. SK dan SOP penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat). Bukti pelaksanaan
pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika, 10 10
antara lain: lemari narkotika terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa
yang boleh meresepkan, dan memberikan). (D,O,W)
5. SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan. SOP pemberian

informasi penggunaan obat. Bukti pemberian informasi tentang efek
samping obat atau efek yang tidak diharapkan. Bukti penjelasan tentang 10 10
petunjuk penyimpanan obat di rumah.
6. SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat

emergensi di unit pelayanan. SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di
unit pelayanan. SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja, 10 10
hasil monitoring dan tindak lanjut.
7. Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,

hasil evaluasi dan tindak lanjut. Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian 10 10
peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut. (D,W)

Total SKOR 255
Capaian % 68.9
BAB.IV. Program Prioritas Nasional
Tanggal :
Pendamping :
NO EP REGULASI SKOR SKOR MAKSIMAL
4.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting

Ditetapkan indikator dan target kinera stunting disertai
1 SK indikator program gizi 0 10
analisis capainya
SK program pencegahan stunting 0 10
KAK program pencegahan stunting 0 10
2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan Analisa program pencegahan stunting
stunting. 0 10
(fishbone / pohon masalah)
form analisa capaian (PDCA) 0 10
SK tim penurunan stunting 0 10
Pedoman penurunan stunting 10 10
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif KAK penurunan stunting 0 10
3 dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan SOP kegiatan penurunan stunting 0 10
rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, UANG pelaksanaan kegiatan (lokmin,
prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D, mmd, surveilans gizi) 0 10
O, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut UANG monev pemantauan penurunan
4 terhadap pelaksanaan program pencegahan dan stunting sesuai RPK melalui Lokmin, 0 10
penurunan stunting (D, W). lintor, RTM dll
Dokumen pencatatan dan pelaporan 10 10
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur stunting (eppgbm, kohort ibu, pws dll)
5
yang telah ditetapkan. (R,D) SOP pencatatan dan pelaporan
0 10
penurunan stunting
4.2. Penurunan angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian Bayi (AKB).
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan SK indikator dan target kinerja pelayanan
1 kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan KIA 0 10
analisisnya. (R,D)
SK program penurunan AKI AKB 0 10
KAK program penurunan AKI AKB 0 10
Analisa program pencegahan AKI AKB*
2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D, W) Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, data 0 10
pis pk
Perumusan masalah (fishbone / pohon
0 10
masalah)
RUK, RPK jadi KAK 0 10
SOP ketersediaan alat, obat, bahan habis 0 10
pakai dan prasarana
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana KAK ketersediaan alat, obat, bahan habis
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir 0 10
pakai dan prasarana
3 termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai Checklist monitoring evaluasi
dengan prosedur. (R,D, O, W ketersediaan alat, obat, bahan habis
0 10
pakai dan prasarana pendukung
(laporan ASPAK, kartu stok BHP)
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa SK Tim Pelayanan ANC terpadu
persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru 0 10
Puskesmas
lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan termasuk
kewajiban penggunaan partograph pada saat SOP pelayanan anc di puskesmas 5 10
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra KAK / pedoman pelayanan anc
4 rujukan pada kasus komplikasi sesuai dengan kebijakan, 0 10
puskesmas
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan. (R, D, W) Bukti pelayanan
(register KIA, kartu ibu, kartu anak, 10 10
partograf dll)
SK jenis pelayanan --> pelayanan
0 10
persalinan
SK tim ruang bersalin di puskesmas 0 10
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan SK pelayanan persalinan 0 10
5 kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (R,D, O, W)
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan
5 kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka SOP pelayanan persalinan normal 5 10
acuan yang telah ditetapkan. (R,D, O, W) KAK / pedoman pelayanan persalinan 0 10
Checklist monitoring evaluasi pelayanan
persalinan sesuai dgn kebijakan 0 10
(rekam medis, dll)
SK media komunikasi yang digunakan
0 10
puskesmas (bab I, II)
SOP media komunikasi yang digunakan
0 10
Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan UANG pertemuan penyusunan rencana 5 10
kegiatan kia (lokmin lintas program)
6 dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, RPK pelayanan UKM KIA 0 10
W)
UANG pertemuan koordinasi dan
0 10
komunikasi kegiatan pelayanan UKM KIA
UANG pelaksanaan kegiatan pelayanan

0 10
KIA dlm rangka penurunan AKI AKB
RPK pelayanan UKM KIA 0 10
Ceklist monitoring pelayanan UKM KIA 0 10
ceklist monitoring pelaksanaan kegiatan
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelayanan kesehatan pada masa hamil
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan AKN (pelayanan anc secara kualitas dan 0 10
7
termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, kuantitas)
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W
UANG pembahasan monev UKM-UKP KIA
secara terintegrasi (lokmin lintas 0 10
program, linsek, RTM dll)
SK pencatatan dan pelaporan 0 10
SOP pencatatan dan pelaporan pelayanan 5 10
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur ANC
8
yang telah ditetapkan. (R,D)
Laporan pelayanan KIA (pws KIA, ekohort
10 10
dll)
4.3. Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi SK indikator dan target kinerja pelayanan
5 10
1 yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D) Imunisasi
SK penyelenggaraan program imunisasi 5 10
Pedoman penyelenggaraan program 5 10
imunisasi
SOP penyelenggaraan imunisasi 5 10
SOP penyimpanan vaksin 5 10
KAK pelaksanaan kegiatan yg telah
ditetapkan di SK (KAK pelaksanaan bias
5 10
2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W) campak, KAK pelaksananaan imunisasi
bcg dll)
Analisa masalah program imunisasi

* Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, 0 10
data pis pk
Perumusan masalah (fishbone / pohon 5 10
masalah)
RUK, RPK 5 10
SOP ketersediaan vaksin dan logistik yg 0 10
sesuai dgn PMK
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan KAK ketersediaan vaksin dan logistik 5 10
3
program imunisai. (D,O,W) Checklist monitoring evaluasi
ketersediaan vaksin dan logistik 5 10
(laporan ASPAK, kartu stok BHP)
SK pengelolaan vaksin 5 10
SOP distribusi vaksin 5 10
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai SOP penyimpanan vaksin 5 10
4
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W) SOP pemakaian vaksin 5 10
SOP pelaksanaan imunisasi 5 10
SOP dll 5 10
SK media komunikasi yang digunakan
5 10
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
5
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
SOP media komunikasi yang digunakan
5 10
UANG pertemuan penyusunan rencana
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi kegiatan imunisasi (lokmin lintas 5 10
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan program)
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama RPK pelayanan UKM imunisasi 5 10
5
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang UANG pertemuan koordinasi dan
5 10
telah ditetapkan. (R,D, W) komunikasi kegiatan imunisasi
UANG pelaksanaan kegiatan pelayanan
5 10
imunisasi
kegiatan imunisasi (lokmin lintas 5 10
program)
RPK pelayanan imunisasi 0 10
Ceklist monitoring pelayanan imunisasi 5 10
Ceklist monitoring pelaksanaan kegiatan
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut pelayanan imunisasi 5 10
6
upaya perbaikan program imunisasi. (D, W)
UANG pembahasan monev UKM-UKP
imunisasi secara terintegrasi (lokmin 5 10
lintas program, linsek, RTM dll)
SK pencatatan dan pelaporan 5 10
SOP pencatatan dan pelaporan pelayanan
5 10
imunisasi
Laporan pelayanan imunisasi :

5 10
* laporan pencatatan dan dan pelaporan

5 10
* laporan cakupan imunisasi
7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur Laporan pelayanan imunisasi :
yang telah ditetapkan. (R,D)
* stok dan pemakaian vaksin, ADS dan 5 10
safety box
5 10
* monitoring suhu
Laporan pelayanan imunisasi : 5 10
* kondisi peralatan cold chain
5 10
* KIPI
4.4. Program Penanggulangan Tuberkulosis
Ditetapkannya indikator dan target kinerja SK indikator dan target kinerja
0 10
1 pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan pengendalian TB
analisisnya. (R,D) form analisa capaian (PDCA) 0 10
Pedoman penanggulangan tuberkulosis 5 10
2 Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis. (R) KAK program panggulangan tuberkulosis 10
3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari SK tentang tim TB DOTS di Puskesmas 0 10
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas SOP permintaan OAT 10 10
pencatatan pelaporan terlatih (R)
SOP penerimaan OAT 10 10
SOP pengelolaan OAT 10 10
SOP pendistribusian OAT 10 10
SOP pemusnahan OAT 10 10
Checklist monitoring evaluasi
ketersediaan logistik OAT maupun non
10 10
OAT
*surat permintaan
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai
4 dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai Checklist monitoring evaluasi
dengan prosedur (R,D, O, W) ketersediaan logistik OAT maupun non 10 10
OAT
*tanda terima
Checklist monitoring evaluasi

ketersediaan logistik OAT maupun non
OAT
*berita acara terkait permintaan, 10 10
penerimaan, pengelolaan,
pendistribusian & pemusnahan OAT dan
non OAT
SOP pencatatan dan pelaporan program 10 10
penanggulangan TBC
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan Diagnosis (rekam medis)
5 tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan, Pengobatan (rekam medis)
pedoman/panduan dan prosedur yang telah ditetapkan. Pemantauan (rekam medis) (panduan 0 10
( R,D, O, W). wawancara)
Evaluasi (register laboratorium)
Tindak lanjut (register laboratorium)
KAK program penanggulangan TBC 0 10

Monitoring pelaksanaan program 0 10
penanggulangan TBC
kegiatan penanggulangan tbc (lokmin 0 10
lintas program)
Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan
6 dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W) RPK pelayanan UKM penanggulangan tbc 0 10
UANG pertemuan koordinasi dan

0 10
komunikasi kegiatan penanggulangan tbc
UANG pelaksanaan kegiatan

0 10
penanggulangan tbc
SOP pencatatan dan pelaporan program
10 10
penanggulangan TBC
7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur Bukti pencatatan dan pelaporan program
yang telah ditetapkan. (R,D) 5 10
penanggulangan TBC
Register pasien TB (SITB) 5 10
4.5. Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit SK indikator dan target kinerja 10 10
1 Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya. pengendalian PTM
(R,D,W) form analisa capaian (PDCA) 10 10
SK program pengendalian PTM 10 10
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak KAK program pengendalian PTM 10 10
2 Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas RUK , RPK 10 10
tenaga terkait P2PTM. (R, D, W) UANG pelaksanaan kegiatan 10 10
Form Panduan wawancara 10 10
KAK program pengendalian PTM 10 10
Monitoring pelaksanaan program 10 10
pengendalian PTM
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular UANG pertemuan penyusunan rencana

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan kegiatan pengendalian PTM (lokmin lintas 0 10
rencana yang telah disusun bersama Lintas program program)
3
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, RPK pelayanan UKM pengendalian PTM 10 10
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W) UANG pertemuan koordinasi dan 0 10
komunikasi kegiatan pengendalian PTM
UANG pelaksanaan kegiatan

10 10
pengendalian PTM
Pedoman / panduang pemeriksaan PTM 10 10
SOP pemeriksaan PTM di Posbindu 10 10
KAK pemeriksaan PTM 10 10
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan UANG pelaksanaan kegiatan dan

4 PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang pemeriksaan PTM di Posbindu yg terdiri :
berlaku. (R, D, O, W) Pendaftaran peserta
Wawancara, pengukuran, pemeriksaan 10 10
faktor risiko PTM
Identifikasi faktor risiko PTM, edukasi dan
tindak lanjut dini
SOP pencatatan dan pelaporan 10 10

tatalaksana PTM secara terpadu
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara Diagnosis (rekam medis) 10 10
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, Pengobatan (rekam medis) 10 10
5 evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga Pemantauan (rekam medis) (panduan 10 10
kesehatan yang berkompeten. ( R,D, O, W) wawancara)
Evaluasi (register laboratorium) 10 10
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
5 evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten. ( R,D, O, W)
Tindak lanjut (register laboratorium) 10 10

RPK pelayanan 0 10
Ceklist monitoring pelaksamaam program 0 10
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pengendalian PTM
6 terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular. (D, W) UANG pembahasan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut (lokmin lintas 10 10
program, linsek, RTM dll)
SOP pencatatan dan pelaporan
10 10
pengendalian PTM
Bukti pencatatan dan pelaporan program
pengendalian PTM : 10 10
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur * register kunjungan Posbindu
7
yang telah ditetapkan. (D)
Register pemeriksaan IVA 0 10
Register pasien PRB 0 10
Laporan surveilans SIPTM 10 10
laporan capaian dll 10 10
Total SKOR 610

Capaian % 43.6
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Kab./Kota : KUBU RAYA
Tanggal :
Pendamping :
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR MAKSIMAL SKOR DOKUMEN PENDUKUNG
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau
petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan
pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan
EP 1 kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, 10 5 sk tim mutu
W)
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan

upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
EP 2 peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan 10 5 monev sdh dilakukan blm
program PPI. (D,O,W) terdokumentasikan

KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk
membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan
EP 1 pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI.('R) 10 5
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran

EP 2 10 5
Keselamatan Pasien. (D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas
EP 3 berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W) 10 5 sudah dilakukan RTM
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang

EP 4 terlibat dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran 10 5 rencana peningkatan belum dikakukan
masing-masing. (D,W)
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan
keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu
EP 1 menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W) 10 5
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator

EP 2 10 5
sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang
EP 3 disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada 10 0
Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)

KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan
EP 1 keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian 10 5 belum didokumentasikan
indikator mutu. (D,W)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut

EP 2 terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W) 10 0
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan
EP 3 serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W) 10 0
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko
lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi,
KRITERIA 5.2.1 dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area
EP 1 KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko. (D,W) 10 0
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi
EP 2 dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi 10 0
Daftar Potensi Risiko. (D,W)
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko
lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah
KRITERIA 5.2.2 diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang
EP 1 sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi 10 0
bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W)
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi

EP 2 risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan 10 0
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana

EP 3 tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W) 10 0
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode
EP 4 effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada 10 0
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.1. Identifikasi Pasien
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
EP 1 tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, 10 5 belum didokumentasikan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W )
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti

EP 2 10 0
disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh
EP 1 penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W) 10 5 belum efektif, blm ada cap tbak
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan

laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
EP 2 dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil 10 5 belum semua nakes melakukan
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial

EP 3 dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan 10 0
menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)
KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip, serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu
EP 1 diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan 10 5 penataan obat sudah, lasa belum
kebijakan dan prosedur yang disusun ( D,O,W)
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan

penggunaan psikotropika sdh memakai
EP 2 psikotropika/narkotik dan obat - obatan lain yang perlu diwaspadai (high 10 5
resep
alert ) (D,W)
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.

Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh
EP 1 pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan 10 0
prosedur yang ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan

EP 2 prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W 10 0
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan

EP 3 10 0
semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)

KRITERIA 5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan
EP 1 dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut 10 0
(O,W,S)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap
EP 2 situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, 10 0
W).
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan
EP 1 analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W) 10 5 pelaporan hanya sebatas online
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP)

EP 2 terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang 10 5 hanya online, berkas hardcopy blm ada
ditetapkan. (D)
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan
KRITERIA 5.4.2 budaya keselamatan
SK tentang standar prilaku yang mendukung budaya keselamatan ,
EP 1 prilaku yang tidak boleh dan SOP tentang Pelaporan jika mengalami 10 5
perlakuaan yang tidak sesuai
Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan dan pelatihan atau
EP 2 workshop mutu dan keselamatan pasien 10 0
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan
KRITERIA 5.5.1 meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara
EP 1 komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O) 10 5
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 10 0

program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi
KRITERIA 5.5.2 risiko-risiko tersebut
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
EP 1 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W) 10 0
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi
EP 2 terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan 10 0
ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk
KRITERIA 5.5.3 mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan
EP 1 standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai 10 5 pemantauan sdh dilakukan
prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h
yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan
EP 2 standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan 10 0
perundang-undangan. (D,W)
KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga
EP 1 kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. 10 0
(D,W)
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat
EP 2 pelayanan. (D,O) 10 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan
EP 3 tangan. (D, W) 10 0
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien
KRITERIA 5.5.5 yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi

airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi
yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi
EP 1 10 0
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang
periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
EP 2 penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi 10 0
(D.O.W)
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
STANDAR 5.5
KRITERIA 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang
EP 1 terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W) 10 0
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan
kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun
serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 2 penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D.W) 10 0

Total SKOR 100
Capaian % 21.3
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 BAB.I. Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas (KMP) 420 1290 32.6%
2 BAB.II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) yang Berorientasi Pada Upaya 475 2160 22.0%
Promotif dan Preventif
3 BAB.III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan

Perseorangan (UKP), Laboratorium dan 255 370 68.9%
Kefarmasian
4 BAB.IV. Program Prioritas Nasional 610 1400 43.6%

5 BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
100 470 21.3%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1860 5690

CAPAIAN Puskesmas 32.7%

Kab./ Kota : Kubu Raya
Tanggal :

Self Assesment Akre Bab 1-5 Kerawang-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment Akre Bab 1-5 Kerawang-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

BAB 1. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS SKOR

2. Bukti sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis

4. Bukti umpan balik dari masyarakat serta dilakukan evaluasi

- Ada sarana, media untuk menampung umpan balik & keluhan

1. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan

2. Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap 0 10

- Wawancara kepada petugas tentang Bagaimana melakukan

1. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan

- Dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas

2. Dokumen Evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap 0 10

STANDAR 4 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

1. Ada petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

4. lakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait 0 10

3. Lakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi 0 10

1. Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan

1. Dilaksanakan program pengelolaan Sistem utilitas dan sistem 5 10

1. Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan 0 10

Sosialisasi program MFK 0 10

1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-

2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 5 10

3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

4. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian

5. Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan

1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara

1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan 10 10

5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan

1. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan

2. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan 0 10

5. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota

Total SKOR 420

Bukti dukung proses berupa UANG 10

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

Ada data capaian kinerja UKM (periode

Ada data laporan Identifikasi Kebutuhan & 0 10

Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat

Ada SOP Penyampaian Informasi 10 10

Tersedia bukti penyampaian informasi

Ada hasil evaluasi penyampaian informasi

Dilakukan penyampaian informasi tentang

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Kegiatan UKM dilaksanakan sesuai Juknis,

Umpan balik/keluhan dari masyarakat, Ada bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dg

Tersedia informasi, catatan, data dari 0 10

Ada kumpulan catatan hasil pembinaan PJ

Ada kumpulan identifikasi masalah & 0 10

Tim Pembina Keluarga menyampaikan

Tim Pembina Keluarga bersama Ada rencana intervensi lanjut sesuai 0 10

Ada hasil analisis IKS awal & pemetaan

Ada rencana intervensi lanjut 0 10

Ada bukti rencana intervensi lanjut

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai Ada bukti kegiatan mengikuti jenis

Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti PJ UKM berkoordinasi dg PJ UKPP,

Ada bukti proses evaluasi hasil evaluasi dan 0 10

Koordinator pelayanan dan pelaksana

Ditetapkannya sasaran Germas dalam

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Ada bukti pembinaan GERMAS mengikuti

Dilakukan pemberdayaan masyarakat,

Ada data capaian, hasil monitoring, supervisi

Ada rencana atau jadwal pemantauan

Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK 5 10

Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai

Ada rencana atau jadwal pemantauan 0 10

Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil 0 10