STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi
persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-
undangan dan peraturan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat
disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku
untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Pelayanan radiodiagnostik Petugas Pelaksanaan SK dan SOP/SPO Peraturan 0
memenuhi standar radiodiagnostik. kebijakan dan SOP/ tentang jenis dan perundangan 5
nasional, undang-undang SPO. pelaksanaan pelayanan tentang 10
dan peraturan yang radiodiagnostik. pelayanan
berlaku. radiodiagnostik.

2. Pelayanan radiodiagnostik Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pelayanan 0

dilakukan secara adekuat, radiodiagnostik, kebijakan dan SOP/ radiodiagnostik. 5
teratur, dan nyaman (lakukan observasi SPO. 10
untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan).

Instrumen Akreditasi puskesmas

113
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik.
Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang
aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan
program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan
digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan program Kerangka acuan 0
keamanan radiasi yang radiodiagnostik. dan SOP/SPO. program dan SOP/SPO 5
mengatur risiko keamanan pengamanan radiasi. 10
dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam
atau di luar unit kerja.
2. Program keamanan Kerangka acuan 0
merupakan bagian dari program dan dokumen 5
program keselamatan di program keselamatan di 10
Puskesmas, dan wajib Puskesmas.
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian.
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan dan SOP/SPO Peraturan 0
tertulis yang mengatur penanggung kebijakan dan SOP/ tentang pemenuhan perundangan 5
dan memenuhi standar jawab pelayanan SPO. standar dan peraturan tentang 10
terkait, undang-undang radiodiagnostik. perundangan penggunaan pelayanan
dan peraturan yang peralatan radiodiagnostik. radiodiagnostik.
berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK dan SOP/SPO 0
tertulis yang mengatur penanggung kebijakan dan SOP/ penangan dan 5
penanganan dan jawab pelayanan SPO. pembuangan bahan 10
pembuangan bahan radiodiagnostik. infeksius dan berbahaya.
infeksius dan berbahaya.

5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP/SPO manajemen 0

yang diidentifikasi radiodiagnostik. manajemen risiko, risiko pelayanan 5
diimbangi dengan dan penggunaan radiodiagnostik, SOP/SPO 10
prosedur atau peralatan peralatan khusus penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi untuk mengurangi khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron risiko. risiko radiasi.
timah, badge radiasi dan
yang sejenis).
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan program SOP/SPO program 0
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik. evaluasi. orientasi, pelaksanaan 5
diberi orientasi tentang program orientasi, 10
prosedur dan praktik evaluasi dan tindak lanjut
keselamatan. program evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut.

114 Instrumen Akreditasi puskesmas

 7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan program SOP/SPO pendidikan 0
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik. pendidikan jika untuk prosedur baru dan 5
mendapat pendidikan ada prosedur baru bahan berbahaya, bukti 10
untuk prosedur baru dan ataupun bahan pelaksanaan, evaluasi,
bahan berbahaya. berbahaya. dan tindak lanjut.

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik,
siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab 0
melakukan pemeriksaan dan petugas 5
diagnostik. pemeriksaan 10
radiodiagnostik.
2. Tersedia petugas Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan 0
yang kompeten dan farmasi, petugas persyaratan. penanggung jawab dan 5
pengalaman yang radiodiagnostik. petugas pemeriksaan 10
memadai melaksanakan radiodiagnostik, pola
pemeriksaan ketenagaan, profil
radiodiagnostik. pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan.

3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan 0

dan pengalaman radiodiagnostik. kebijakan. petugas yang 5
yang memadai menginterpretasi 10
menginterpretasi hasil hasil pemeriksaan
pemeriksaan. radiodiagnostik.
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan 0
yang memadai, radiodiagnostik. kebijakan. petugas yang 5
memverifikasi dan memverifikasi dan 10
membuat laporan hasil membuat laporan
pemeriksaan. hasil pemeriksaan
radiodiagnostik.
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, 0
jumlah yang adekuat radiodiagnostik. ketenagaan dan pemenuhan terhadap 5
untuk memenuhi tindak lanjut. pola ketenagaan, tindak 10
kebutuhan pasien. lanjut jika tidak sesuai.

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.

Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka
waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan
tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran
mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas
dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.

Instrumen Akreditasi puskesmas

115
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu 0
menetapkan tentang pelaporan hasil 5
harapan waktu pemeriksaan. 10
pelaporan hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring ketepatan SOP/SPO monitoring 0
pelaporan hasil radiodiagnostik. waktu. ketepatan waktu, hasil 5
pemeriksaan diukur, monitoring, dan tindak 10
dimonitor, dan lanjut monitoring.
ditindaklanjuti.
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu 0
radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik. penyampaian laporan 5
kerangka waktu untuk hasil pemeriksaan 10
memenuhi kebutuhan radiodiagnostik.
pasien.

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi
secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat
diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden,
masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya
didokumentasi
/dicatat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan program Kerangka acuan atau 0
pemeliharaan jawab, petugas pemeliharaan. panduan program 5
peralatan radiologi dan radiodiagnostik. pemeliharan peralatan 10
dilaksanakan. radiologi.
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan program Panduan program, daftar 0
inventarisasi peralatan. jawab, petugas pemeliharaan. inventaris. 5
radiodiagnostik. 10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan program Panduan program, jadwal 0
inspeksi dan testing jawab, petugas pemeliharaan. inspeksi dan testing, 5
peralatan. radiodiagnostik. bukti inspeksi dan 10
testing.
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan 0
kalibrasi dan perawatan jawab, petugas pemeliharaan. perawatan peralatan, 5
peralatan. radiodiagnostik. bukti kalibrasi dan 10
perawatan.
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan program Panduan monitoring 0
monitoring dan tindak jawab, petugas pemeliharaan. dan tindak lanjut, bukti 5
lanjut. radiodiagnostik. monitoring, bukti tindak 10
lanjut.

116 Instrumen Akreditasi puskesmas

 6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing, 0
adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi 5
testing, perawatan dan peralatan. 10
kalibrasi peralatan.

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan
sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan
penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan
pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film, 0
semua perbekalan penting reagensia, dan perbekalan 5
ditetapkan. yang harus disediakan. 10
2. X-ray film, reagensia dan Petugas Ketersediaan film, 0
perbekalan penting lain radiodiagnostik. reagensia, dan 5
tersedia. perbekalan. 10

3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO penyimpanan 0

simpan dan didistribusi radiodiagnostik. SPO. dan distribusi perbekalan. 5
sesuai dengan pedoman. 10

4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP/SPO monitoring 0

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik. ketersediaan ketersediaan perbekalan, 5
untuk akurasi dan perbekalan. hasil monitoring, dan 10
hasilnya. tindak lanjut.
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada 0
label secara lengkap dan semua perbekalan. 5
akurat. 10

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara
profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang
spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

Instrumen Akreditasi puskesmas

117
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Puskesmas, Kesesuaian terhadap SK tentang persyaratan 0
dibawah pimpinan penanggung jawab. persyaratan. penanggung 5
seseorang yang jawab pelayanan 10
kompeten. radiodiagnostik.
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian terhadap SK tentang persyaratan 0
dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas persyaratan. pelaksana pelayanan. 5
yang kompeten. radiodiagnostik. 10

3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan 0

pelayanan radiologi radiodiagnostik. kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur, 5
mengembangkan, monitoring pelaksanaan monitoring, 10
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan
mempertahankan pelayanan tindak lanjut.
kebijakan dan prosedur, radiodiagnostik.
ditetapkan dan
dilaksanakan.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP/SPO monitoring 0
pelayanan radiologi radiodiagnostik. administrasi administrasi 5
melakukan pengawasan radiodiagnostik. radiodiagnostik. 10
administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian 0
pelayanan radiologi radiodiagnostik. pengendalian mutu. mutu pelayanan 5
mempertahankan radiodiagnostik, 10
program kontrol pelaksanaan
mutu ditetapkan dan pengendalian, pelaporan,
dilaksanakan. tindak lanjut.
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan 0
pelayanan memantau jawab, petugas pemantauan dan dan review 5
dan me-review pelayanan radiodiagnostik. review serta tindak pelayanan 10
radiologi yang disediakan. lanjut. radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review.

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi.
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi.
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung Pelaksanaan program Panduan program 0
mutu untuk pelayanan jawab dan pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
radiodiagnostik, dan petugas 10
dilaksanakan. radiodiagnostik.

118 Instrumen Akreditasi puskesmas

2. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program 0
termasuk validasi metode petugas pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
tes. radiodiagnostik. 10

3. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program 0
termasuk pengawasan petugas pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik. 10

4. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program 0
termasuk perbaikan cepat petugas pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik. 10

5. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program 0
termasuk petugas pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
pendokumentasian hasil radiodiagnostik. 10
dan langkah-langkah
perbaikan.