Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku

Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Pelayanan radiodiagnostik Melengkapi dan Kebijakan Kelengkapan
memenuhi standar nasional, menilai pemenuhan pelayanan berkas perijinan
undang-undang dan peraturan pelayanan radiodiagnostik yang diminta oleh
yang berlaku. radiodiagnostik (yang didalamnya peraturan
terhadap memuat juga perundangan.
persyaratan/standar tentang jenis-jenis Dokumen
nasional dan pelayanan yang eksternal:Peraturan
peraturan disediakan) perundangan
perundangan yang tentang pelayanan
 berlaku radiodiagnostik

2. Pelayanan radiodiagnostik Pelaksanaan SOP pelayanan Bukti monitoring

dilakukan secara adekuat, kebijakan dan SOP radiodiagnostik compliance rate
teratur, dan nyaman untuk pelayanan prosedur pelayanan
memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik radiodiagnostik
sesuai dengan jenis
pelayanan yang
disediakan.
Monitoring
kepatuhan terhadap
SOP pelayanan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi

Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah
pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
 Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Terdapat program keamanan Penyusunan Kerangka Bukti pelaksanaan
radiasi yang mengatur risiko program keamanan acuan/panduan program pengamanan
keamanan dan antisipasi bahaya dan keselamatan program dan SOP radiasi
yang bisa terjadi di dalam atau di radiasi. pengamanan
luar unit kerja Pelaksanaan radiasi
program dan SOP
pengamanan radiasi
2. Program keamanan Penyusunan program Program keamanan
merupakan bagian dari program keamanan dan dan keselamatan
keselamatan di Puskesmas, dan keselamatan radiasi radiasi
wajib dilaporkan sekurang- yang merupakan
bagian dari program
kurangnya sekali setahun atau
mutu puskesmas dan
bila ada kejadian keselamatan pasien
3. Kebijakan dan prosedur Kebijakan Dokumen
tertulis yang mengatur dan pelayanan eksternal: Peraturan
memenuhi standar terkait, radiodiagnostik perundangan
undang-undang dan peraturan dan SOP tentang pelayanan
yang berlaku. pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik
yang sesuai
dengan peraturan
perundangan yang
berlaku

4. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan pembuangan pembuangan bahan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. infeksius dan bahan infeksius
berbahaya. dan berbahaya

5. Risiko keamanan radiasi yang Pelaksanaan SOP manajemen Bukti penerapan

diidentifikasi diimbangi dengan manajemen risiko, risiko pelayanan manajemen risiko di
prosedur atau peralatan khusus dan penggunaan radiodiagnostik, pelayanan
untuk mengurangi risiko (seperti peralatan khusus SOP penggunaan radiodiagnostik
apron timah, badge radiasi dan untuk mengurangi peralatan khusus
yang sejenis) risiko untuk mengurangi
risiko radiasi
6. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan SOP program Kerangka acuan Bukti pelaksanaan
radiodiagnostik diberi orientasi program orientasi orientasi, program orientasi orientasi, evaluasi dan
tentang prosedur dan praktik pelayanan pelayanan tindak lanjut
keselamatan radiodiagnostik. radiodiagnostik
Evaluasi program
orientasi dan tindak
lanjutnya

7. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan SOP pendidikan bukti pelaksanaan,

radiodiagnostik mendapat program pendidikan untuk prosedur evaluasi, dan tindak
pendidikan untuk prosedur baru jika ada prosedur baru dan bahan lanjut
dan bahan berbahaya baru ataupun bahan berbahaya,
berbahaya

Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan
hasil pemeriksaan.

Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.

Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan petugas yang
melakukan pemeriksaan
diagnostik
2. Tersedia petugas yang
kompeten dan pengalaman yang
memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Evaluasi kesesuaian SK tentang pola ketenagaan, Bukti pelaksanaan
persyaratan petugas persyaratan profil pegawai dan pemeriksaan oleh
yang melaksanakan penanggung jawab hasil evaluasi tenaga yang kompeten
pemeriksaan dan petugas kesesuaian
radiodiagnostik dan pemeriksaan kompetensi petugas
tindak lanjutnya radiodiagnostik dengan persyaratan
Evaluasi kesesuaian SK tentang pola ketenagaan, Bukti interpertasi oleh
persyaratan petugas ketentuan petugas profil pegawai dan tenaga yang kompeten
yang melakukan yang hasil evaluasi
interpertasi hasil menginterpretasi kesesuaian
hasil pemeriksaan kompetensi petugas
radiodiagnostik dengan persyaratan
4. Petugas yang kompeten yang Evaluasi kesesuaian SK tentang Bukti verifikasi oleh
memadai, memverifikasi dan persyaratan petugas ketentuan petugas tenagan yang kompeten
membuat laporan hasil yang melakukan yang
pemeriksaan verifikasi dan memverifikasi dan
membuat laporan membuat laporan
hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik

5. Tersedia staf dalam jumlah Penghitungan Pola ketenagaan,.

yang adekuat untuk memenuhi Pemenuhan pola Profil pegawai
kebutuhan pasien ketenagaan dan radiodiagnostik
tindak lanjut
kebutuhan tenaga

Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.

Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat,
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.

Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan
atau ketentuan dalam kontrak.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi

 dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi analisis
perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Kepala Puskesmas SK tentang
menetapkan tentang harapan kerangka waktu
waktu pelaporan hasil pelaporan hasil
pemeriksaan. pemeriksaan

2. Ketepatan waktu pelaporan Monitoring SOP monitoring hasil monitoring, dan

hasil pemeriksaan diukur, ketepatan waktu ketepatan waktu, tindak lanjut
dimonitor, dan ditindaklanjuti monitoring

3. Hasil pemeriksaan radiologi Ketepatan waktu

dilaporkan dalam kerangka penyampaian
waktu untuk memenuhi laporan hasil
kebutuhan pasien pemeriksaan
radiodiagnostik

Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

Pokok Pikiran:
 Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi
para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan
kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan

Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Ada program pemeliharaan Pelaksanaan program Rencana program Bukti pelaksanaan
peralatan radiologi dan pemeliharaan pemeliharan program pemeliharaan
dilaksanakan peralatan radiologi peralatan radiologi

2. Program termasuk Pelaksanaan Rencana program

inventarisasi peralatan inventarisasi pemeliharaan
peralayan didalamnya
radiodiagnostik memuat kegiatan
inventarisasi
peralatan
 Daftar inventaris
peralatan
radiodiagnostik

3. Program termasuk inspeksi Pelaksanaan inspeksi Rencana program buktipelaksanaan

dan testing peralatan dan tensting peralatan pemliharaan inspeksi dan testing
radiologi (yang didalamnya
merupakan salah satu memuat rencana
kegiatan dari program inspeksi dan testing
pemeliharaan alat
peralatan jadwal inspeksi dan
radiodiagnostik) testing,
4. Program termasuk kalibrasi Pelaksanaan kalibrasi Panduan kalibrasi bukti kalibrasi dan
dan perawatan peralatan peralatan dan perawatan perawatan
radiodiagnostik dan peralatan,
perawatan peralatan
radiodiagnostik

5. Program termasuk monitoring Pelaksanaan Panduan/SOP bukti monitoring,

dan tindak lanjut monitoring dan tindak monitoring dan bukti tindak lanjut
lanjut terhadap tindak lanjut,
pelaksanaan program
pemeliharaan
peralatan
radiodiagnostik
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil
adekuat untuk semua testing, testing, perawatan,
perawatan dan kalibrasi dan kalibrasi
peralatan peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan
dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara
efektif.

Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat.
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film,
semua perbekalan penting reagensia, dan
ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan

2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain tersedia
Penyediaan X-ray Ketersediaan film, Hasil evaluasi terhadap
film, reagensia dan reagensia, dan ketersediaan X-ray film,
perbekalan penting perbekalan reagensia dan
yang lain. perbekalan yang lain
Evaluasi
ketersediaan x ray
film, reagensia dan
perbekalan yang lain
3. Semua perbekalan di simpan Penyimpanan dan Pedoman dan SOP Bukti monitoring
dan didistribusi sesuai dengan distribusi perbekalan penyimpanan dan penyimpanan dan
pedoman untuk pelayanan distribusi distribusi sesuai dengan
radiodiagnostik. perbekalan SOP
Monitoring
penyimpanan dan
distribusi perbekalan
untuk pelayanan
radiodiagnostik
4. Semua perbekalan dievaluasi Monitoring dan SOP monitoring hasil
secara periodik untuk akurasi evaluasi dan evaluasi monitoring.evaluasi,
dan hasilnya. ketersediaan ketersediaan dan tindak lanjut
perbekalan perbekalan

5. Semua perbekalan diberi label Pelabelan hasil Kebijakan pelayanan Pemberian label
secara lengkap dan akurat pemeriksaan radiodiagnostik pada semua
radiodiagnostik didalamnya memuat perbekalan
ketentuan tentang
pelabelan hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas
dan pelayanan radiologi.
 Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Pelayanan radiologi dibawah Kebijakan
pimpinan seseorang yang pelayana
kompeten radiodiagnostik
didalamnya
memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang
persyaratan SK
penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
Evaluasi Hasil evaluasi
Kesesuaianpetugas kesesuaian petugas
terhadap persyaratan terhadap persyaratan
kompetensi petugas kompetensi dan tindak
dan tindak lanjut lanjutnya

3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Kebijakan Bukti pelaksanaan

radiologi mengembangkan, bersama kepala pelayanan monitoring, hasil
melaksanakan, mempertahankan puskesmas radiodiagnostik. monitoring dan tindak
kebijakan dan prosedur, menyusunan SOP-SOP lanjut
ditetapkan dan dilaksanakan. kebijakan dan pelayanan
prosedur pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik, yang disediakan
Penanggung jawab
radiodiagnostik
melakukan
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
apakah sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur
4. Penanggung jawab pelayanan Monitoring Bukti pelaksanaan
radiologi melakukan ketertiban admistrasi monitoring ketertiban
pengawasan administrasi radiodiagnostik adminstrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik
5. Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan Rencana program , Bukti pelaksanaan
radiologi mempertahankan program pengendalian mutu pengendalian mutu,
program kontrol mutu ditetapkan pengendalian mutu pelayanan pelaporan, tindak
dan dilaksanakan. radiodiagnostik lanjut
(yang terintegrasi
dengan rencana
program mutu
puskesmas dan
keselamatan
pasien)
6. Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan Hasil pemantauan
memantau dan me-review pemantauan dan dan review pelayanan
pelayanan radiologi yang review serta tindak radiologi, tindak
disediakan lanjut terhadap lanjut hasil
pelayana pemantauan dan
radiodiagnostik review

Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
 Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Ada program kontrol mutu Penyusunan dan Rencana program Bukti pelaksanaan
untuk pelayanan radiodiagnostik, Pelaksanaan pengendalian mutu program control mutu
dan dilaksanakan. program radiodiagnostik
pengendalian mutu
yang kegiatan sesuai
dengan pokok
pikiran dan EP 2 sd
EP 5
2. Program kontrol mutu Sda Sda Sda
termasuk validasi metode tes.

3. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan.

4. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu Sda Sda Sda
termasuk pendokumentasian
hasil dan langkah-langkah
perbaikan.

Manajemen informasi rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi
melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai

Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar
Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan
analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar
lokal dan nasional yang berlaku.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang analisis
perlu disiapkan
1. Terdapat standarisasi kode SK tentang Dokumen
klasifikasi diagnosis dan standarisasi kode Eksternal:
terminologi lain yang konsisten klasifikasi Klasifikasi
dan sistematis diagnosis dan diagnosis
terminologi yang
digunakan

2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan klasifikasi
terminologi yang disusun oleh diagnosis dan
Puskesmas (minimal 10 besar terminologi di
penyakit) Puskesmas
Klasifikasi
diagnosis
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan Keputusan Dokumen eksternal
singkatan-singkatan yang yang digunakan tentang Standar pelayanan
digunakan dalam pelayanan pembakuan rekam medis
sesuai dengan standar nasional singkatan
atau lokal

Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan

Pokok Pikiran:
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama
pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
 Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan
informasi pasien.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain yang analsisi
perlu disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan
prosedur akses petugas terhadap pengelolaan rekam
informasi medis medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap
rekam medis, dan
SOP tentang akses
terhadap rekam
medis
2. Akses petugas terhadap Pemberian akses
informasi yang dibutuhkan terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab tugas dan tanggung
jawab

3. Akses petugas terhadap Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan sesuai terhadap rekam
dengan kebijakan dan prosedur medis sesuai
kebijakan dan
prosedur
4. Hak untuk mengakses
informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Pertimbangan
Kepala Puskesmas
dalam memberikan
hak akses:tingkat
keamanan, dan
tingkat kerahasiaan.
Dalam SK harus
ditetapkan
pembatasan-
pembatasan akses
kepada petugas
maupun karyasiswa
(jika ada). Jika
menggunakan
tehnologi informasi
maka harus ada
pembatasan akses
sesuai dengan level
manajerial maupun
tugas dalam
pelayanan
 Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta
informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup
dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara
hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.
Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat
dimusnahkan dengan semestinya.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Puskesmas mempunyai rekam Tiap pasien Kebijakan
medis bagi setiap pasien dengan mempunyai rekam pengelolaan rekam
metoda identifikasi yang baku medis. Proses medis yang
identifikasi pasien didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal
dua cara
identifikasi yang
relative tidak
berubah)
2. Sistem pengkodean, Pemrosesan rekam Kebijakan
penyimpanan, dan dokumentasi medis sesuai dengan pengelolaan rekam
memudahkan petugas untuk kebijakan medis yang
menemukan rekam pasien tepat didalamnya berisi
waktu maupun untuk mencatat entang sistem
pelayanan yang diberikan kepada pengkodean,
pasien penyimpanan,
dokumentasi
rekam medis
3. Ada kebijakan dan prosedur Pelaksanaan Kebijakan
penyimpanan berkas rekam penyimpanan rekam pengelolaan rekam
medis dengan kejelasan masa medis sesuai medis yang
retensi sesuai peraturan kebijakan dan didalamnya berisi
perundangan yang berlaku. prosedur tentang ketentuan
penyimpanan
rekam medis, dan
SOP penyimpanan
rekam medis
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil asuhan

Pokok Pikiran:
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan
yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing)
data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
 Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilaksanakan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Isi rekam medis mencakup Kebijakan
diagnosis, pengobatan, hasil pengelolaan rekam
pengobatan, dan kontinuitas medis yang
asuhan yang diberikan didalamnya
terdapat ketentuan
tentang isi rekam
medis
2. Dilakukan penilaian dan Penilaian SOP penilaian bukti pelaksanaan
tindak lanjut kelengkapan dan kelengkapan dan kelengkapan dan penilaian, hasil dan
ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam ketepatan isi tindak lanjut penilaian
medis rekam medis,

3. Tersedia prosedur menjaga SOP-SOPuntuk

kerahasiaan rekam medis menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara,
dan diperbaiki bila perlu

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain.
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Kondisi fisik lingkungan Pelaksanaan SOP pemantauan Jadwal bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara rutin. pemantauan lingkungan fisik pelaksanaan, pemantasuan kondisi
lingkungan Puskesmas, lingkungan fisik
Puskesmas
2. Instalasi listrik, kualitas air, Pemantasuan dan SOP pemeliharaan
ventilasi, gas dan sistem lain pemeliharaan dan pemantauan
yang digunakan dipantau secara system utilitas instalasi listrik, air,
periodik oleh petugas yang ventilasi, gas dan
diberi tanggung jawab sistem lain, bukti
pemantauan dan
tindak lanjut

3. Tersedia sarana untuk Pelaksanaan SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan

menangani masalah listrik/api pelatihan kebakaran, pelatihan dan simulasi
apabila terjadi kebakaran penggunaan APAR, kebakaran.
simulasi jika terjadi Tersedia APAR yang
kebakaran. tidak kadaluwarsa
Pengadaan/penyedia
an APAR

4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur inspeksi, pemantauan, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan,
perbaikan sarana
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Pelaksanaaninspeksi
pemeliharaan, dan perbaikan alat , pemantauan,
dilakukan sesuai dengan pemeliharaan, dan
prosedur dan jadwal yang perbaikan alat sesuai
ditetapkan prosedur

6. Dilakukan dokumentasi pendokumentasi Dokumen

pelaksanaan, hasil dan tindak pelaksanaan pelaksanaan
lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan, pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan, dan pemeliharaan dan
yang telah dilakukan. perbaikan perbaikan

Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

Pokok Pikiran:
 Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya
serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan
proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP
prosedur inventarisasi, inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan,
penggunaan bahan berbahaya penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

2. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP

prosedur pengendalian dan pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya pembuangan
limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP pemantauan Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut penanganan bahan pelaksanaan penanganan bahan
terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya. kebijakan dan berbahaya.
dan prosedur penanganan bahan Pelaksanaan prosedur Bukti pemantauan
berbahaya pemantauan, penanganan bahan terhadap pelaksanaan
penanganan bahan
evaluasi dan tindak berbahaya, bukti berbahaya
lanjut terhadap pemantauan, dan
pelaksanaan tindak lanjut
kebijakan dan
prosedur
penanganan bahan
berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP pemantauan Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut penanganan limbah pelaksanaan penangana limbah
terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya. kebijakan dan berbahaya.
dan prosedur penanganan limbah Pemantauan, prosedur Bukti pemantauan,
berbahaya evaluasi dan tindak penanganan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap limbah berbahaya, lanjut terhadap
pelaksanaan bukti pemantauan, pelaksanaan
kebijakan dan dan tindak lanjut kebijakan dan
prosedur prosedur penanganan
penanganan bahan limbah berbahaya
berbahaya

Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten

Pokok Pikiran:
 Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun,
yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta
penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah
bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.

Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses
untuk me-review dan meng-update

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Ada rencana program untuk Penyusunan Rencana program
menjamin lingkungan fisik yang program keamanan keamanan
aman linkgungan fisik lingkungan fisik
Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan pelaksanaan keamanan
program untuk menjamin lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman Puskesmas

3. Program tersebut mencakup Penyusunan rencana Rencana program Bukti pelaksanaan

perencanaan, pelaksanaan, program keamanan keamanan program keamanan
pendidikan dan pelatihan lingkungan fisik lingkungan fisik
petugas, pemantauan, dan mencakup Puskesmas
evaluasi pemantauan, memuat:
evaluasi dan tindak perencanaan,
lanjut terhadap pelaksanaan,
pelaksanaan pendidikan dan
kebijakan dan pelatihan petugas,
prosedur pemantauan, dan
penanganan bahan evaluasi
berbahaya.
Pelaksanaan
program keamanan
lingkungan fisik
4. Dilakukan monitoring, Pelaksanaan SPO monitoring Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut monitoring, evaluasi dan evaluasi program.
terhadap pelaksanaan program dan tindak lanjut terhadap program Bukti monitoring,
tersebut. pelaksanaan keamanan evaluasi dan tindak
program lingkungan lanjut
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai
persyaratan dan fungsi alat.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti pelaksanaan
prosedur untuk memisahkan alat pembersihan dan pengelolaan alat pengelolaan peralatan
yang bersih dan alat yang kotor, sterilisasi alat mulai yang habis yang habis digunakan.
alat yang memerlukan sterilisasi, dari pemilahan alat digunakan, yang
alat yang membutuhkan yang bersih dan didalamnya berisi
perawatan lebih lanjut (tidak siap kotor, disinfeksi, ketentuan tentang
pakai), serta alat-alat yang pencucian, pemilahan alat
membutuhkan persyaratan sterilisasi, yang bersih dan
khusus untuk peletakannya perawatan khusus kotor, sterilisasi
untuk alat-alat alat, peralatan
tertentu, yang
penyimpanan/peleta membutuhkan
kan alat yang penanganan
membutuhakn khusus, dan
persyaratan khusus penempatan alat.
SOP memisahkan
alat yang bersih
dan alat yang
kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat
yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang
membutuhkan
persyaratan khusus
2. Tersedia prosedur sterilisasi SOP sterilisasi Pelaksanaan
alat-alat yang perlu disterilkan kebershinan dan
sterilisasi alat

3. Dilakukan pemantauan Pemantauan SOP pemantauan bukti pelaksanaan

terhadap pelaksanaan prosedur terhadap berkala pemantauan, hasil
secara berkala pelaksanaan pelaksanaan pemantauan, tindak
prosedur prosedur lanjut pemantauan
pemeliharaan, pemeliharaan dan
kebersihan, dan sterilisasi SK
sterilisasi alat petugas pemantau,
instrumen,

4. Apabila memperoleh bantuan Pengelolaan dan SOP tentang Bukti penelolaan dan
peralatan, persyaratan- penggunaan alat jika penanganan penggunaan alat jika
persyaratan fisik, tehnis, maupun mendapat bantuan bantuan peralatan memperoleh bantuan
petugas yang berkaitan dengan alat
operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap
kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Dilakukan inventarisasi Inventarisasi Daftar inventaris
peralatan yang ada di Puskesmas peralatan klinis peralatan klinis di
Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung
pengelola alat ukur dan jawab pengelolaan
dilakukan kalibrasi atau yang peralatan dan
sejenis secara teratur, dan ada kalibrasi
buktinya

3. Ada sistem untuk kontrol Pengendalian dan SOP kontrol Bukti pelaksanaan
peralatan, testing, dan perawatan monitoring peralatan, testing, perawatan dan uji
secara rutin peralatan, uji fungsi, dan perawatan fungsi
dan perawatan secara rutin untuk Bukti monitoring
peralatan klinis
yang digunakan

4. Hasil pemantauan tersebut Pelaksanaan Dokumentasi hasil

didokumentasikan pemantauan pemantauan

5. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti pelaksanaan

prosedur penggantian dan penggantian dan pemeliharaan alat pemeliharaan alat, bukti
perbaikan alat yang rusak agar perbaikan alat yang yang didalamnya pelaksanaan perbaikan
tidak mengganggu pelayanan rusak berisi ketentuan alat, bukti pelaksanaan
sesuai dengan penggantian alat.
yang ada pada
pokok pikiran
antara lain
termasuk
ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat
 yang rusak.
SOP penggantian
alat yang rusak
dan SOP perbaikan
alat yang rusak

Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku

Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk
peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian merupakan perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
regulasi internal Puskesmas perlu disiapkan

1. Ada penghitungan kebutuhan Penghitungan Pola ketenagaan Hasil analisis

tenaga klinis di Puskesmas kebutuhan tenaga dan persyaratan kebutuhan tenaga klinis
dengan persyaratan kompetensi klins dan kompetensi tenaga
dan kualifikasi. penyusunan pola yang memberi
ketenagaan pelayanan klinis
2. Ada cara menilai kualifikasi Penilaian kualifikasi SOP penilaian Bukti penilaian
tenaga untuk memberikan tenaga kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
pelayanan yang sesuai dengan dan penetapan klinis dan usulan
kewenangan kewenangan kewenangan klinis.
Penetapan
kewenangan klinis
3. Dilakukan proses kredensial Pelaksanaan SK Pembentukan , Bukti pelaksanaan
yang mencakup sertifikasi dan kredensial tenaga tim kredensial kredensial, bukti bukti
lisensi klinis tenaga klinis, sertifikasi dan lisensi
SOP kredensial tenaga klinis

4. Ada upaya untuk Peningkatan SOP peningkatan Pemetaan bukti pelaksanaan

meningkatkan kompetensi kompetensi petugas kompetensi kompetensi, diklat untuk
tenaga klinis agar sesuai pemberi pelayanan rencana meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi klinis peningkatan kompetensi klinis
kompetensi,

Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
 Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Dilakukan evaluasi kinerja Pelaksanaan SOP penilaian Instrumen penilaian Bukti pelaksanaan
tenaga kesehatan yang evaluasi kinerja kinerja tenaga kinerja tenaga evaluasi kinerja tenaga
memberikan pelayanan klinis tenaga klinis klinis klinis klinis
secara berkala

2. Dilakukan analisis dan tindak Pelaksanaan analisis Bukti analisis, bukti

lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja dan tindak tindak lanjut terhadap
lanjut terhadap hasil hasil evaluasi kinerja
evaluasi kinerja tenaga klinis
tenaga klinis
3. Tenaga kesehatan yang Keterlibatan dalam Kebijakan mutu Bukti-bukti
memberikan pelayanan klinis peningkatan mutu yang didalamnya keterlibatan tenaga
berperan aktif dalam pelayanan klinis memuat kewajiban klinis dalam kegiatan
meningkatkan mutu pelayanan baik pada tingkat tenaga klinis untuk mutu puskesmas dan
klinis puskesmas berperan aktif keselamatan pasien.
(misalnya keaktifan dalam upaya Bukti-bukti
dalam tim mutu), peningkatan mutu pelaksanaan
dan pelaksanaan pelayanan klinis perbaikan mutu
perbaikan kineraja berkesinambungan di
berkesinambungan unit masing-masing
di unit kerja masing (PDCA)
masing (keterlibatan
dalam PDCA di unit
masing-masing)
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi
pasien

Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian merupakan perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
regulasi internal Puskesmas perlu disiapkan
1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan
klinis
Penyampaian Bukti penyediaan
informasi tentang informasi tentang
peluang pendidikan peluang pendidikan
dan pelatihan bagi dan pelatihan
tenaga klinis

2. Ada dukungan dari Dukungan pimpinan Bukti-bukti dukungan

manajemen Puskesmas bagi untuk pendidikan manajemen untuk
tenaga kesehatan untuk dan pelatihan pendidikan dan
memanfaatkan peluang tersebut pelatihan

3. Jika ada tenaga kesehatan Evaluasi dan tindak SOP evaluasi dan bukti pelaksanaan
yang mengikuti pendidikan atau lanjut bagi tenaga tindak lanjut bagi evaluasi dan tindak
pelatihan, dilakukan evaluasi klinis yang petugas yang lanjut
penerapan hasil pelatihan di mengikuti mengikuti
tempat kerja. pendidikan dan pendidikan dan
pelatihan pelatihan,

4. Dilakukan pendokumentasian Pendokumentasian Foto copy Bukti-bukti dokumen

pelaksanaan kegiatan pendidikan pelaksanaan Sertifikat pelaksanaan
dan pelatihan yang dilakukan pendidikan dan pelatihan/pendidika pendidikan dan
oleh tenaga kesehatan. pelatihan baik diklat n pelatihan
internal maupun
eksternal
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang
untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu
oleh pejabat yang berwenang.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusn perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Setiap tenaga kesehatan yang Proses kredensial Uraian tugas
memberikan pelayanan klinis untuk menentukan petugas pemberi
mempunyai uraian tugas dan kewenangan klinis pelayanan klinis
wewenang yang dan kewenangan
didokumentasikan dengan jelas klinis
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang , bukti pemberian
kesehatan yang memenuhi pemberian kewenangan khusus
persyaratan untuk menjalankan kewenangan pada petugas
kewenangan dalam pelayanan khusus jika tidak
klinis, ditetapkan petugas tersedia tenaga
kesehatan dengan persyaratan kesehatan yang
tertentu untuk diberi memenuhai
kewenangan khusus persyaratan

3. Apabila tenaga kesehatan Penilaian SPO penilaian Bukti pelaksanaan

tersebut diberi kewenangan kompetensi petugas (kredensial) penilaian (kredensial)
khusus, dilakukan penilaian yang diberi pengetahuan dan pengetahuan dan
terhadap pengetahuan dan kewenangan khusus keterampilan bagi keterampilan bagi
keterampilan yang terkait dengan oleh tim kredensial petugas yang petugas yang diberi
kewenangan khusus
kewenangan khusus yang diberi kewenangan
diberikan khusus
4. Dilakukan evaluasi dan tindak Pelaksanaan SOP evaluasi dan Bukti evaluasi dan
lanjut terhadap pelaksanaan Evaluasi dan tindak tindak lanjut tindak lanjut
uraian tugas dan wewenang bagi lanjut terhadap terhadap
setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
tugas dan tugas dan
kewenangan klinis kewenangan klinis
untuk tiap-tiap
tenaga klinis