StdAkr-Klmpok 1-Bab 1-3-4-5-Juni2012

Standar Akreditasi Rumah Sakit
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 1
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan
Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
2
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Elemen
Standar
Penilaian
Kelompok I 161 436
Kelompok II 153 569
Kelompok III 6 24
Kelompok IV 3 19
Total : 323 1048
Instrumen Akreditasi v.2007
• Parameter : 314 (16 Yan)
• Elemen Penilaian : 598 3
Kelompok I Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Jumlah
Jumlah
Bab Standar
Elemen
Penilaian
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas 23 85
Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 30 100
Bab 3. Asesmen Pasien (AP) 44 184
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP) 22 74
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 14 51
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat(MPO) 21 84
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 7 28
Total : 161 436
Bab : APK-AP-PP-PAB : 103 394
4
BAB 1. AKSES PELAYANAN DAN
KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
 Admisi ke RS
 Kontinuitas pelayanan
 Pemulangan pasien, rujukan dan tindak
lanjut
 Transfer pasien
 Transportasi
23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)
No Standar Elemen No Standar Elemen

Penilaian Penilaian
1 APK.1. 6 13 APK.3.2 6
2 APK.1.1. 7 14 APK.3.2.1 6
3 APK.1.1.1 4 15 APK.3.3 5
4 APK.1.1.2 3 16 APK.3.4 4
5 APK.1.1.3 4 17 APK.3.5 3
6 APK.1.2. 5 18 APK.4 5
7 APK.1.3 4 19 APK.4.1 2
8 APK.1.4 6 20 APK.4.2 4
9 APK.2 4 21 APK.4.3 2
10 APK.2.1 5 22 APK.4.4 5
11 APK.3. 5 23 APK.5 6
12 APK.3.1 4 23 Std 85 EP
6
 Maksud dan Tujuan
• Pelayanan haruslah berlanjut dengan mulus, mulai dari bila seorang
pasien masuk rawat di RS sampai pulang rawat (discharge)
• Pelayanan haruslah berlanjut dengan mulus baik bagi PPK maupun
bagi pasien
• Pelayanan yang diberikan harus sesuai dengan kebutuhan
kesehatan pasien
• Pelayanan yang diberikan haruslah dikoordinasikan
• Pemulangan pasien (discharge) harus direncanakan dan ditindak-
lanjuti
 Lima area Fokus (Areas of Focus) APK

• Admisi ke rumah sakit
• Kesinambungan pelayanan / asuhan
• Pemulangan pasien, Rujukan, dan Tindak Lanjut
• Pemindahan / transfer pasien
• Transportasi
 Admisi (RI) atau Pendaftaran (RJ)
 Kesinambungan Asuhan/Pelayanan
• Kesinambungan yan antar berbagai RS
• Kesinambungan yan antar unit / disiplin dan praktisi di dalam RS
• Bagaimana kita dapat secara efisien memindahkan Pasien secara mulus dari suatu bagian ke
bagian lain?
• Siapa yang bertanggung-jawab atas Pasien saat mereka dipindahkan ke bagian lain di RS?
 Pemulangan, Rujukan dan Tindak-lanjut

• Pemulangan : asuhan telah lengkap. Rujukan : asuhan atau tindak-lanjut di RS lain atau
praktisi di komunitas
• Tindak-lanjut : memastikan bahwa auhan telah lengkap dan berhasil
• Informasi apa yang perlu diberikan kepada Pasien?
• Apa saja yang perlu diketahui oleh Pasien atau keluarga?
 Transfer / Pemindahan Pasien
• Transfer : akuntabilitas asuhan Pasien secara resmi dipindahkan ke RS lain
• Apakah benar untuk memindahkan Pasien ini?
• Asuhan apa yang dibutuhkan yang dapat diberikan oleh RS ?
• Bagaimana kita dpt memenuhi kebutuhan Pasien selama transfer ?

 Transportasi
• Transport : pemindahan baik Pasien yg stabil (misalnya mengantar mereka ke rumah
saat mereka discharge/dipulangkan) atau Pasien yang tidak stabil/ yang membutuhkan
pelayanan urgen/mendesak (misalnya, pasien emergensi)
• Bagaimana kita melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan transportasi dari Pasien?
• Bagaimana kita menjamin keselamatan Pasien selama transportasi?
BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)
 GAMBARAN UMUM
 Asuhan di RS merupakan bgn dari

o suatu sistem pelayanan yg terintegrasi dengan para profesional
di bidang yan kes dan
o tingkat yan yg akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.
 Maksud & tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan
pasien dgn yan yg tersedia di RS, mengkoordinasikan yan, kemudian
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya.
 Hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi
penggunaan sumber daya yang tersedia di RS.
 Perlu informasi penting utk membuat keputusan yg benar ttg :
• Kebutuhan pasien yg mana yg dapat dilayani RS.
• Pemberian yan yg efisien kepada pasien.
• Rujukan ke yan lain baik di dalam maupun keluar RS dan pemulangan
pasien yg tepat ke rumah
10
 ADMISI KE RS
*Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien RI (RI) atau didaftar
utk yan RJ (RJ) berdasarkan *pada kebutuhan yan kes mereka yg
telah di identifikasi dan *pada misi serta sumber daya RS yg ada.
Elemen Penilaian APK.1.
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar RS.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien
sesuai dengan misi & sumber daya RS. (lihat juga TKP.3.2, EP.2)
3. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan kebutuhan yan
RI & RJ yg tepat.
4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnostik berkenaan dg tangg-
jwb utk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan atau
dirujuk.
5. Ada kebijakan yg menetapkan ttg skrining dan tes diagnosa mana yg
merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh
hasil tes yg dibutuhkan sbg dasar pengambilan keputusan.
11
5
Dokumen
I. Regulasi :
A. Kebijakan/ Pedoman/ Panduan RS tentang :
1.Skrining/ TRIAGE pasien
2.Pendaftaran pasien RJ & penerimaan pasien RI
3.Identifikasi pasien
4.Penundaan pelayanan atau pengobatan
5.Transfer di dalam atau ke luar RS
6.Rencana pemulangan pasien
7.Standar pelayanan kedokteran
8.Informasi pelayanan
9.Hambatan di populasi pasien
10.Transportasi RS
5
Dokumen
I. Regulasi :
B. SPO :
1. SPO skrining / TRIAGE pasien
2. SPO pendaftaran pasien RJ & penerimaan pasien RI
3. SPO pemasangan gelang identitas pasien
4. SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
5. SPO transfer di dalam atau ke luar RS
6. SPO rencana pemulangan pasien
7. SPO pemberian informasi pelayanan (jenis yan, hasil yg
diharapkan, biaya, dll )
8. SPO mengurangi atau membatasi hambatan di populasi pasien
9. SPO pemeiharaan transportasi RS
5
Dokumen
I. Regulasi :
B. SPO
II. Dokumen implementasi :
1. Rekam medis
2. Checklist kriteria transfer pasien
3. Sertifikasi pelatihan skrining/ TRIAGE
4. Sertifikasi pelatihan transfer pasien
5. MOU RS rujukan
6. Bukti pemeliharaan transportasi RS
III. Program :
1. Program diklat tentang pelatihan skrining/ TRIAGE pasien
2. Program diklat tentang pelatihan transfer pasien
Penilaian – Skor – Nilai
I. Penilaian Elemen Penilaian
1. TP = Terpenuhi Penuh : 80 - 100 %
= 10
2. TS = Terpenuhi Sebagian : 20 - <80 %
=5
3. TT = Tidak Terpenuhi : 0 - <20 %
=0
4. TDD = Tidak Dapat Diberlakukan :-
II. Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EP -pd std
tsb- X 10)
III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh
EP X 10)
IV. Kelulusan :
1. DASAR 4 Bab Major 80%, 11 Minor 20%.
2. MADYA 8 Bab Major 80%, 7 Minor 20%.
*Standar APK 1.1. RS menetapkan standar prosedur operasional
untuk penerimaan pasien RI & untuk pendaftaran pasien RJ.
Elemen penilaian APK 1.1.

1.Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandarisir.
2.Proses admisi pasien rawat inap distandarisir. (lihat juga TKP.6.1,
EP.3).
3.Ada standar prosedur operasional penerimaan pasien GD ke unit
RI.
4.Ada standar prosedur operasional menahan pasien untuk
observasi.
5.Ada standar prosedur operasional mengelola pasien bila tidak
tersedia TT pada unit yang dituju maupun diseluruh RS.
6.Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan
pasien RI dan pendaftaran pasien RJ.
7.Petugas mengenal kebijakan dan prosedur serta
melaksanakannya 16
*Standar APK 1.1.1. Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak atau
segera diberikan prioritas untuk asesmen/pemeriksaan &
pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.1

1.RS melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien dgn kebutuhan emergensi.
2.Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
3.Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
4.Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil sesuai kemampuan
RS dulu sebelum dirujuk (lihat APK.4, EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4).
17
* Standar APK 1.1.2. Kebutuhan pasien akan yan preventif, paliatif,
kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pd
waktu proses admisi sbg pasien RI .
Elemen penilaian APK 1.1.2.
1.Pemeriksaan skrining membantu staf memahami yan yg dibutuhkan pasien.
2.Pemilihan jenis yan atau unit yan berdasar atas temuan pemeriksaan hasil
skrining.
3.Kebutuhan pasien yg berkenaan dgn yan preventif, kuratif, rehabilitatif dan
paliatif diprioritaskan.
Standar APK 1.1.3. RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien
pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan
diagnostik dan pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.3.
1.Pasien RI dan pasien RJ diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan yan
atau pengobatan.
2.Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan
informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
3.Informasi di dokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
4.Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.18
*Standar APK 1.2. Pada admisi RI, pasien & keluarganya mendapat
penjelasan ttg yan yg ditawarkan, hasil yg diharapkan & perkiraan biaya dari
yan tsb. penilaian APK 1.2.
Elemen
1.Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan pada waktu admisi (lihat juga MKI.2
pd Maksud dan Tujuan).
2.Penjelasan meliputi informasi ttg yan yg ditawarkan (lihat juga MKI.2, EP 1&2).
3.Penjelasan meliputi informasi ttg hasil yan yg diharapkan.
4.Penjelasan meliputi informasi ttg perkiraan biaya kpd pasien atau keluarganya.
5.Penjelasan cukup bagi pasien & keluarganya utk membuat keputusan yg benar
(lihat juga AP.4.1, EP 3).
*Standar APK 1.3. RS berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya
serta penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan.

1.Pimpinan & staf RS mengidentifikasi hambatan yg paling sering terjadi pada
populasi pasiennya.
2.Ada prosedur utk mengatasi atau membatasi hambatan pd waktu pasien
mencari yan.
3.Ada prosedur utk mengurangi dampak dari hambatan dlm memberikan yan. 19
*Standar APK 1.4. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan
dari unit yan intensif atau yan khusus ditentukan dengan kriteria
yg telah ditetapkan.
1.RS telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari yan intensif
dan atau yan khusus trmasuk penelitian & program lain sesuai dgn
kebutuhan pasien.
2.Kriteria berbasis fisiologi dan tepat.
3.Staf yg tepat diikut sertakan dlm pengembangan kriteria.
4.Staf dilatih utk melaksanakan kriteria.
5.Rekam medis pasien yg diterima masuk ke unit yg menyediakan
yan spesialistik atau intensif berisi bukti2 yg memenuhi kriteria yg
tepat utk yan yg dibutuhkan.
6.Rekam medis pasien yg dipindahkan atau keluar dari unit yg
menyediakan yan intensif / spesialistik berisi bukti2 bahwa pasien
tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tsb.
20
 KONTINUITAS PELAYANAN
*Standar APK.2. RS mendisain dan melaksanakan proses untuk

memberikan yan asuhan pasien yg berkelanjutan di dalam RS
dan koordinasi antar para tenaga medis.
Elemen penilaian APK.2.

1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain & melaksanakan proses
yg mendukung kontinuitas yan dan koordinasi yan yg meliputi
semua yg tercantum dalam maksud & tujuan di atas.
2. Kriteria & kebijakan yg telah ditetapkan menentukan tata cara
transfer pasien yg tepat di dalam RS.
3. Kesinambungan & koordinasi terbukti terlaksana dlm seluruh
fase yan pasien.
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien.
(lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
21
*Standar APK.2.1 Dalam semua fase yan, ada staf yg kompeten
sebagai orang yg bertangg-jwb terhadap pelayanan pasien.
Elemen penilaian APK.2.1

1.Staf yg bertangg-jawab utk koordinasi yan selama pasien dirawat
diketahui dan tersedia dlm seluruh fase asuhan RI (lihat juga PP 2.1,
EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK.6.1. EP 2).
2.Staf tsb kompeten menerima tangg-jawab untuk melaksanakan
yan pasien.
3.Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf RS.
4.Staf melengkapi dokumen rencana yan pasien di rekam medis.
5.Perpindahan tangg-jawab yan pasien dari satu individu ke individu
yg lain dijabarkan dlm kebijakan RS.
22
 PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT
*Standar APK.3. Ada kebijakan untuk merujuk dan memulangkan
pasien.
1. Merujuk / memulangkan pasien berdasarkan atas kondisi kes dan
kebutuhan akan yan berkelanjutan. (lihat juga AP.1.10, EP 1;
AP.1.11, EP 1; TKP.6.1, EP 3).
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap utk
dipulangkan.
3. Bila diperlukan, perencanaan utk merujuk & memulangkan pasien
dpt diproses lebih awal dan bila perlu mengikut sertakan
keluarga. (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya.
(lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).
5. Kebijakan RS mengatur proses pasien yg diperbolehkan
meninggalkan RS, sementara dlm proses rencana pengobatan dgn
izin yg disetujui untuk waktu tertentu. 23
Standar APK.3.1. RS bekerjasama dgn para praktisi kes dan
institusi di luar RS utk memastikan bahwa rujukan dilakukan dgn
baik dan tepat waktu.
Elemen penilaian APK.3.1.

1. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan yan penunjang
dan kelanjutan yan medis.
2. RS mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia yan kes di
lingkungannya yg sangat berhubungan dengan yan yg ada di RS
serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3. Bila memungkinkan rujukan keluar RS ditujukan kpd individu
secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
4. Bila memungkinkan rujukan dibuat untuk yan penunjang.
24
*Standar APK.3.2. Rekam medis pasien berisi salinan resume
pasien pulang.

1.Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
2.Resume berisi pula instruksi utk tindak lanjut.

3.Salinan resume pasien pulang di-dokumentasikan dalam rekam
medis.
4.Salinan resume pasien pulang juga diberikan kepada pasien.
5.Salinan resume pasien pulang diberikan kpd praktisi kesehatan
perujuk.
6.Kebijakan & prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang
harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
25
*Standar APK.3.2.1. Resume pasien pulang lengkap.
Elemen penilaian APK.3.2.1

1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien dirawat, diagnosis
dan penyakit penyertanya.
2. – “ – temuan fisik dan hal lain yg penting.
3. – “ – prosedur diagnostik dan terapetik yg telah dilakukan.
4. – “ – medikamentosa termasuk obat waktu pulang.
5. – “ – keadaan / status / kondisi pasien waktu pulang.
6. – “ – instruksi tindak lanjut / kontrol
26
*Standar APK.3.3. Rekam medis pasien RJ yg mendapat yan
berkelanjutan berisi resume semua diagnosis yg penting, alergi
thd obat, medikamentosa yg sdg diberikan dan riwayat prosedur
pembedahan dan perawatan / hospitalisasi di RS.

1.RS mengidentifikasi yan lanjutan pasien yg mana dalam resume
yg pertama dilaksanakan.
2.RS mengidentifikasi bagaimana resume yan dijaga
kontinuitasnya dan siapa yg menjaganya.
3.RS telah menetapkan format dan isi dari resume yan.
4.RS menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
5.Rek medis pasien berisi daftar resume lengkap sesuai kebijakan.
27
*Standar APK.3.4. Pasien dan keluarga yg tepat, diberikan pengertian
ttg instruksi tindak lanjut.
1.Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yg mudah
dimengerti pasien dan /atau keluarganya.
2.Instruksi mencakup kapan kembali untuk yan tindak lanjut.
3.Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg mendesak.
4.Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan
dengan kondisi pasien.
*Standar APK.3.5 RS mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan
tindak lanjut bagi pasien yg pulang karena menolak nasehat medis.
Elemen penilaian APK.3.5
1.Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien RI dan
pasien RJ yg pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan
HPK.2.2., Maksud dan Tujuan).
2.Apabila diketahui ada Dokter keluarga, kepadanya diberitahu (lihat juga
HPK.2.2, EP 1 dan 2).
3.Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yg berlaku.
28
 RUJUKAN PASIEN
*Standar APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas

kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan.

1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien utk yan
berkelanjutan (lih. Juga APK.1.1.1., EP 4 dan TKP.6.1, EP 3)
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tangg-jwb jawab ke RS yg
menerima (lih.juga APK.1.1.1., EP 4).
3. Proses rujukan menunjuk orang/siapa yg bertangg-jwb selama
proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yg dibutuhkan
selama transportasi (lih.juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin
dilaksanakan (lih.juga TKP.6.1, EP 3).
5. Pasien dirujuk secara tepat ke RS penerima (lih.juga APK.1.1.1, EP
4)
29
 Standar APK.4.1. RS menentukan bahwa RS penerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan.
Elemen penilaian APK.4.1 :
1. RS yg merujuk menentukan bhw RS penerima dpt menyediakan kebutuhan
pasien yg akan dirujuk.
2. Kerjasama yg resmi atau tidak resmi dibuat dengan RS penerima terutama
apabila pasien sering dirujuk ke RS penerima (lih.juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).
*Standar APK.4.2. RS penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi

klinis pasien dan tindakan2 yg telah dilakukan oleh RS pengirim.
Elemen penilaian APK.4.2. :
1. Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim ke RS bersama
pasien
2. Resume klinis termasuk kondisi pasien.
3. Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg tlh dilakukan.(lih.juga
APK.1.1.1., EP 4)
4. Resume klinis mncakup kebutuhan pasien akan yan lebih lanjut.(lih.juga
APK.1.1.1., EP 4)
30
*Standar APK.4.3. Selama proses transfer pasien secara langsung, staf yg
kompeten terus memonitor kondisi pasien.
1.Selama proses rujukan secara langsung, semua pasien selalu dimonitor.
2.Kompetensi staf yg melakukan monitor sesuai dgn kondisi pasien.
*Standar APK.4.4. Proses transfer / rujukan didokumentasikan di dlm
rekam medis pasien.
1. Di rekam medis pasien yg pindah / dirujuk dicatat nama RS tujuan & staf yg
menyetujui penerimaan pasien.
2. – “ – dicatat hal-hal lain yg diperlukan sesuai dengan kebijakan RS yg merujuk.
3. – “ – dicatat alasan rujukan.
4. – “ – dicatat kondisi khusus sehubungan dgn proses rujukan.
5. – “ – dicatat segala perubahan dari kondisi/status pasien selama proses rujukan.
TRANSPORTASI
*Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI atau
RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.
31
1. Terdapat penilaian thd kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk
ke pusat yan yg lain, ditransfer ke penyedia yan yg lain atau siap pulang
dari RI / kunjungan RJ.
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dgn kebutuhan dan kondisi
pasien.
3. Kendaraan transportasi milik RS memenuhi hukum dan peraturan yg
berlaku berkenaan dg pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan RS
dlm hal kualitas dan keamanan transportasi.(lih.juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan)
5. Semua kendaraan yg dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak
maupun milik RS, dilengkapi dengan peralatan yg memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yg dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yg
disediakan / dikelola RS, termasuk proses menanggapi keluhan.(lih.juga
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan)
(BAB 1. APK)
(23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN)

32
Bab 3.pasien
 Assessmen ASSESSMEN PASIEN
 Pelayanan Laboratorium
(AP)
 Pelayanan Radiologi dan diagnostik imaging
44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN

No Standar Elemen BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
Penilaian
1 AP.1 3 16 AP.2 6 31 AP.5.9.1 2
2 AP.1.1 4 17 AP.3 5 32 AP.5.10 4
3 AP.1.2 4 18 AP.4 2 33 AP.5.11 2
4 AP.1.3 5 19 AP.4.1 3 34 AP.6 3
5 AP.1.3.1 3 20 AP.5 5 35 AP.6.1 2
6 AP.1.4 3 21 AP.5.1 6 36 AP.6.2 7
7 AP.1.4.1 4 22 AP.5.2 5 37 AP.6.3 6
8 AP.1.5 4 23 AP.5.3 3 38 AP.6.4 3
9 AP.1.5.1 2 24 AP.5.3.1 5 39 AP.6.5 7
10 AP.1.6 6 25 AP.5.4 7 40 AP.6.6 5
11 AP.1.7 3 26 AP.5.5 5 41 AP.6.7 6
12 AP.1.8 2 27 AP.5.6 6 42 AP.6.8 6
13 AP.1.9 3 28 AP.5.7 5 43 AP.6.9 4
14 AP.1.10 2 29 AP.5.8 6 44 AP.6.10 2
15 AP.1.11 2 30 AP.5.9 6 44 Std 184
34 EP
• Proses AP (asesmen pasien) yg efektif akan menghasilkan keputusan ttg kebutuhan pengobatan Pasien yg segera
dan kontinu
• Asesmen pasien terdiri dari :
– Pengumpulan informasi pasien
– Analisis informasi yang diperoleh
– Pengembangan rencana asuhan
 Tiga Area Fokus
• Pengumpulan dan Analisis Data dan Informasi Pasien
• Pelayanan Laboratorium
• Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing
 Diskusi
• Apakah peran pribadi Anda dalam AP / asesmen-ulang di RS Anda?
• Buat daftar tugas spesifik yang Anda kerjakan
• Buka manual, dan temukan sekurangnya tiga standar yang menjelaskan apa yang menjadi tanggung jawab Anda,
untuk dikerjakan maupun didokumentasikan
 Pengumpulan dan Analisis Informasi Pasien
• Bagaimana cakupan dan isi dari AP pasien yang Anda lakukan?
• Rawat Inap, Rawat Jalan
• Seberapa cepat asesmen harus dilengkapi dan didokumentasikan?
• Siapa yg dianggap kompeten untuk melakukan asesmen dan asesmen-ulang?
 Pelayanan Laboratorium
• Bagaimana penyediaan Yan Lab : on-site atau berdasar kontrak?
• Bila on-site, apa kualifikasi dari kepala dan staf laboratorium?
• Bagaimanakah safety dari laboratorium?
• Bagaimanakah proses kendali mutu diterapkan di laboratorium? Utk pemeriksaan bed-side? Utk pemeriksaan yg dikirim ke laboratorium yg
direferensikan/rujukan?
• Bagaimana kita memastikan bhw Lab tanggap thd kebutuhan para praktisi dan Px?
 Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing
• Apakah RS menyediakan Yan radiologi dan imajing secara on-site atau berdasar kontrak?
• Bagaimanakah safety dari radiasi?
• Bila on-site, apakah kualifikasi dari kepala yan dan staf?
• Bagaimana proses kendali mutu diterapkan?
• Bagaimana kita memastikan bahwa pelayanan radiologi dan imajing tanggap thd kebutuhan praktisi dan pasien?
BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
GAMBARAN UMUM
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg
 pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan
 kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau yan
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan
pada sebagian besar unit kerja RI dan RJ.
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :
 Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan
riwayat kesehatan pasien.
 Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan “Imajing
Diagnostic” (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan yan kesehatan
pasien.
 Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi.
Asesmen pasien sdh benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensinya.
Proses2 ini paling efekif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertg-
jwb atas pasien bekerja sama
37
*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yg baku.
Elemen Penilaian AP.1

1.Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg
harus diperoleh dari pasien RI.
2.Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg
harus diperoleh dari pasien RJ.
3.Kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi yg hrs didokumentasi
utk asesmen.
38
5
Dokumen
I. Regulasi :
1. Asesmen gizi
2. Asesmen nyeri
3. Asesmen risiko jatuh
4. Asesmen individual
5. Asesmen pasien tahap terminal (akhir kehidupan)
6. Asesmen rencana pemulangan pasien
7. Asesmen ulang
B. SPO :
1. Asesmen gizi
2. Asesmen nyeri
3. Asesmen risiko jatuh
4. Asesmen individual pada pasien yang rentan
5. Asesmen pasien tahap terminal (akhir kehidupan)
6. Asesmen rencana pemulangan pasien
7. Asesmen ulang
5
Dokumen
Formulir asesmen yang ada di berkas rekam mediS
Pelatihan dan sertifikasi staf

III. Unit laboratorium :
Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
Pedoman pengorganisasian
Pedoman pelayanan laboratorium
Program kerja

IV. Unit radiologi :
Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
Pedoman pengorganisasian
Pedoman pelayanan radiologi
Program kerja
*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen
berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi.
Elemen Penilaian AP.1.1

1.Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yg
melakukan asesmen & merinci elemen yg dibutuhkan di riwayat
penyakit &pemeriksaan fisik (lih.juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1)
2.Hanya mereka yg kompeten sesuai perizinan, UU & peraturan yg
berlaku atau sertifikasi dapat melakukan asesmen
3.Isi minimal dari asesmen pasien RI ditetapkan dalam kebijakan
(lih.juga AP.1.2, EP 1)
4.Isi minimal dari asesmen pasien RJ ditetapkan dalam kebijakan
41
*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi
faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi, termasuk pem fisik &
riwayat kes.

1.Semua pasien RI dan RJ mendapat assessmen awal yg termasuk
riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn ketentuan yg ditetapkan
dlm kebijakan RS (lih.juga AP.1.1, EP 3)
2.Setiap pasien mendpt asesmen psikologis awal yg sesuai dgn
kebutuhannya
3.Setiap pasien mendpt asesmen sosial & ekonomis awal sesuai
kebutuhannya
4.Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal
42
*Standar AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan
ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan
klinisnya.
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.
Riwayat kes terdokumentasi, juga pem fisik dan asesmen lain yg
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yg teridentifikasi
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen
keperawatan yg didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain
yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam rekam
medis
5. Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dalam
semua bidang
43
*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien
emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
1. Untuk pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya.
2. Untuk pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya. 3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan
ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.
*Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg

ditetapkan RS.
1.Kerangka waktu yg benar utk melaksanakan asesmen hrs ditetapkan
untuk semua jenis & tempat yan.
2.Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.
3.Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan diverifikasi
pada saat pasien masuk RI. (lih.juga AP.1.4.1) utk memperbarui atau
mengulang bagian2 dr asesmen medis yg sdh lebih dr 30 hari. (lih.juga
44
MKI.1.6, EP 1)
*Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu
24 jam setlh pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS.
Elemen Penilaian 1.4.1
1.Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
RS.
2.Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak RI atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS.
3.Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di rawat inap,
atau seblm tindakan pada RJ di RS, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau
riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
4.Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien
yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam medis pasien pd saat
masuk RI
45
*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien dan siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien.
1.Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien(lih.juga MKI.1.9.1,
EP 1)
2.Mereka yg memberi yan kpd pasien dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yg lain
yg mudah diakses & terstandar (lih.juga MKI.1.7, EP 2)
3.Asesmen medis dicatat dlm rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat inap.
4.Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24
jam setelah pasien dirawat inap.
*Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum
tindakan anestesi atau bedah.
1.Kpd pasien yg direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum
operasi.(lih.juga PAB.7, EP 1 dan 2)
2.Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.
46
*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan
fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan
apabila dibutuhkan.
Elemen Penilaian 1.6
1.Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk mengidentifikasi
pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
2.Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.
3.Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendpt
asesmen gizi.
4.Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien
yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. (lih.juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh)
5.Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sbg
bagian dari asesmen awal.(lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2)
6.Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk
asesmen tsb.
47
*Standar AP.1.7 Semua pasien RI dan RJ di skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri.
1.Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2.Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk
atau RS melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien
dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3.Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen ulangan yg teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien
*Standar AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi
tertentu yg dilayani RS.
1.RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan, khusus atau lbh
mendlm yg perlu dilaksanakan.
2.Proses asesmen utk populasi pasien dg kebutuhan khususnya dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
48
*Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal dan keluarganya,
dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual
mereka
1.Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan
asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud & Tujuan sesuai
kebutuhan mrk yg diidentifikasi.
2.Temuan dalam asesmen mengarahkan yan yg diberikan (lih. juga AP.2,
EP 2)
3.Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan
utk tambahan asesmen khusus.
1.Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien
dirujuk didalam atau keluar RS (lih.juga APK.3, EP 1)
2.Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dilengkapi dan dicatat
dalam rekam medis pasien 49
*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)

1.Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana pemulangannya
kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2.Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai pasien RI.(lih.juga APK.3, EP 4)
50
*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu
atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan
dan utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien.
1.Pasien dilakukan asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd
pengobatan. (lih.juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan
PP.5, EP 3)
2.Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan.(lih.juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan
AP.1.9,, EP 2)
3.Pasien dilakukan asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien &
bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana asuhan,
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS (lih.juga PAB.3, EP 1
dan PAB.5.3, EP 1)
4.Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dr perawatan dan pengobatannya.
5.Utk pasien nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari &
menetapkan interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini
6.Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien. 51
*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang.
1.Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen pasien & asesmen ulang
ditetapkan oleh RS.
2.Hanya mereka yg diizinkan dg lisensi, sesuai UU dan peraturan yg berlaku,
atau sertifikasi, yg dpt melakukan asesmen.
3.Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
4.Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten.
5.Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd pasien,
& tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis. (lih.juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan
KPS.10, EP 1)
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas
yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan
asesmen pasien.
1.Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan. (lih.juga
PP.1, EP 1)
2.Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses. 52
*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di
identifikasi.

1.Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
asesmen.
2.Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses
asesmen dan setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila diperlukan.
(lih.juga HPK.2.1, EP 1)
3.Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana yan &
pengobatan dan diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas
kebutuhan yg perlu dipenuhi.(lih.juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan
APK.1.2, EP 5)
53
 PELAYANAN LABORATORIUM
*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi

kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dgn
standar nasional, UU & peraturan.

1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU & peraturan.
2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia utk
memenuhi kebutuhan
3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk diluar jam kerja.
4. Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi yg baik dan yg
memenuhi UU dan peraturan.
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk dgn yan
lab diluar RS.(lih.juga TKP.6.1, EP 1)
54
*Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di lab, dijalankan dan
didokumentasikan.
1.Ada program keselamatan/keamanan lab yg mengatur risiko keselamatan
yg potensial di lab & di area lain yg mendpt yan lab. (lih.juga MFK.4 dan MFK
5)
2.Program ini adalahbagian dr program manajemen keselamatan /
keamanan RS dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut,
sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan. (lih.juga
MFK.4, EP 2)
3.Ada kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembuangan bahan
berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2)
4.Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg spesifik dan
atau peralatan utk mengurangi risiko keselamatan.(lih.juga MFK.5, EP 5)
5.Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan /
keamanan kerja.(lih.juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1)
6.Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yg baru. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4)
55
*Standar AP.5.2 Staf yg benar2 kompeten dan berpengalaman
melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil2.
1.Para petugas yg melaksanakan tes dan mereka yg mengarahkan dan
mensupervisi tes ditetapkan.
2.Ada staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes.
(lih.juga KPS.4, EP 1)
3.Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan interpretasi
hasil tes. (lih.juga KPS. 4, EP 1)
4.Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
5.Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.
*Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dalam waktu

sesuai ketetapan RS.
1.RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
2.Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yg urgent / GD diukur.
3.Hasil lab. dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1) 56
*Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik
yg kritis
Elemen Penilaian AP.5.3.1.

1.Metode kolaboratif digunakan utk mengembangkan prosedur utk
pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan diagnostik
2.Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3.Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yg kritis
dr pem. diagnostik harus dilaporkan
4.Prosedur menetapkan apa yg dicatat didalam rekam medis pasien
5.Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
57
*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperiksa
secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada
pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.

1.Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti pelaksanaan.
(lih.juga MFK.8, EP 1)
2.Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
3. – “ – proses inventarisasi alat. (lih.juga MFK.8, EP 2)
4. – “ – inspeksi dan alat pengetesan. (lih.juga MFK.8, EP 3)
5. – “ – kalibrasi dan pemeliharaan alat. (lih.juga MFK.8, EP 4)
6. – “ – monitoring dan tindak lanjut. (lih.juga MFK.8, EP 5)
7.Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi secara
adekuat (lih.juga MFK.8.1, EP 1)
58
*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan
sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan akurasi dan
presisi hasil.

1.Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. (lih.juga MFK.5, EP 1)
2.Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
3.Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.(lih.juga MFK.5, EP 2)
4.Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yg akurat dan
presisi.
5.Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap dan akurat.
(lih.juga MFK.5, EP 7)
59
*Standar AP.5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi,
penanganan, pengiriman yg aman, & pembuangan spesimen dipatuhi.
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
2. Prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen.
3. Prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
4. Prosedur penerimaan dan tracking spesimen.
5. Prosedur dilaksanakan.
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di lab di luar RS.
*Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan utk
interpretasi & pelaporan hasil lab klinis.
1. Lab telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yg dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan.
3. – “ – dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan di lab luar.
4. – “ – sesuai dengan geografi dan demografi RS.
5. – “ – dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. 60
61
*Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan &
didokumentasikan
1.Ada program kontrol mutu utk lab klinis
2.Program termasuk validasi metode tes
3. – “ – -”- surveilens harian atas hasil tes.
4. – “ – -”- koreksi cepat utk kekurangan.
5. – “ – -”- dokumentasi hasil & tindakan koreksi.
6.Elemen2 program a) s/d e) tsb diatas ditetapkan dlm Maksud
&Tujuan dan dilaksanakan.
*Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).

1.Lab ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk
semua yan dan tes laboratorium spesialistik.
2.Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
62
*Standar AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk
semua pelayanan oleh lab luar.
1.Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar ditetapkan oleh RS
2.Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu lab atau seorg yg
kompeten ditunjuk utk mereview hasil kontrol mutu dr sumber luar RS
3.Staf yg bertangg-jwb atau org kompeten yg ditunjuk melakukan langkah-
langkah atas dasar hasil kontrol mutu
4.Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
*Standar AP. 5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang diagnostik
spesialistik bila diperlukan.
1.Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan
2.Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.
63
 PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
*Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Dan semua pelayanan memenuhi
standar nasional, UU & peraturan yg berlaku.
1. Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar nasional, UU &
peraturan yg berlaku.
2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur, & nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk gawat darurat di luar jam
kerja.
*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau
tersedia di luar RS melalui pengaturan dg pihak luar.
1. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU &
2. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan diluar RS tsb utk
yan radiologi & diagnostik imajing (lih.juga TKP.6.1, EP 1) 64
*Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan &
didokumentasi.
1.Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan & antisipasi bahaya
yg bisa terjadi di dlm / di luar unit kerja (lih.juga MFK.4 dan MFK.5)
2.Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan keamanan RS, melapor
kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila ada kejadian (lih.juga
MFK.4, EP 2).
3.Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU &
4.Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2 dan 4)
5.Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur / peralatan khusus
utk mengurangi risiko (spt apron timah, badge radiasi & yg sejenis) (lih.juga MFK.5,
EP 5)
6.Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan praktek
keselamatan.(lih.juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2)
7.Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4)
65
*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan
pem diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
1.Ada penetapan staf yg melakukan pem diagnostik & imajing, atau yg mengarahkan
atau yg mensupervisi.
2.Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai melaksanakan pem diagnostik
& imajing. (lih.juga KPS.4, EP 1)
3.Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai menginterpretasi hasil pem (lih.
juga KPS.4, EP 1)
4.Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan membuat laporan
hasil pem.
5.Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga
TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
6.Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai.
*Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia
tepat waktu sesuai ketentuan RS.
1. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pem. 2. Ketepatan waktu
pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur. 3. Hasil pem radiologi & diagnostik
imajing dilaporkan dlm kerangka waktu utk memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga
66
PAB.7, EP 1)
*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan utk pem radiologi
& diagnostik imajing diperiksa, dirawat & di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik.

1.Ada progr pengelolaan peralatan radiologi&diagnostik imajing &
dilaksanakan (lih.juga MFK.8, EP 1)
2.Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3. – “ – inventarisasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 2)
4. – “ – inspeksi dan testing peralatan (lih.juga MFK.8, EP 3)
5. – “ – kalibrasi dan perawatan peralatan (lih.juga MFK.8, EP 4)
6. – “ – monitoring dan tindak lanjut (lih.juga MFK.8, EP 5)
7.Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan &
kalibrasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 1)
67
*Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
1.X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan. (lih.juga MFK.5, EP
1)
2.X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
3.Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg pedoman. (lih.juga MFK.5, EP 2)
4.– “ – dievaluasi secr periodik utk akurasi & hasilnya
5.– “ – diberi label secr lengkap dan akurat. (lih.juga MFK.5, EP 7)
*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk mengelola yan radiologi
dan diagnostik imajing.
1.Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yg
kompeten. (lih.juga TKP.5, EP 1)
2.Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan
& prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
3.–” – pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
4.–” – mempertahankan progr kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
5.–” – memberikan rekomendasi pelayanan radiologi & diagnostik imajing
diluar ditetapkan dan dilaksanakan.(lih.juga TKP.3.3, EP 4)
6.– “ – memantau dan mereview semua yan radiologi & yan diagnostik imajing
ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3, EP 1) 68
*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan &
didokumentasikan.
1.Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik imajing, &
dilaksanakan.
2.Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3.–” – pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
4.–” – perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5.–” – pengetesan reagensia dan larutan.
6.–” – pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan.
*Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk
semua yan diagnostik diluar RS.
1.Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar RS
ditetapkan oleh RS
2.Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu atau individu yg
kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar
RS.  3. Staf yg.... 69
3. Staf yg bertangg-jwb atau individu yg kompeten ditunjuk,
melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar RS
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.

Standar AP.6.10.
RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik apabila diperlukan.

Elemen Penilaian AP.6.10.
1.RS memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik.
2.RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik bila perlu.
(BAB 3. AP)
(44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN)

70
Bab 4. PELAYANAN PASIEN
(PP)
 Pemberian pelayanan untuk semua pasien
 Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan
pelayanan risiko tinggi
 Makanan dan terapi nutrisi
 Pengelolaan rasa nyeri
 Pelayanan pada tahap terminal (akhir hidup)
22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN

BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)
No Standar Elemen
Penilaian 12 PP.3.5 3
1 PP.1 3 13 PP.3.6 2
2 PP.2 3 14 PP.3.7 2
3 PP.2.1 7 15 PP.3.8 6
4 PP.2.2 4 16 PP.3.9 2
5 PP.2.3 2 17 PP.4 5
6 PP.2.4 2 18 PP.4.1 5
7 PP.3 3 19 PP.5 4
8 PP.3.1 2 20 PP.6 4
9 PP.3.2 2 21 PP.7 3
10 PP.3.3 2 22 PP.7.1 5
11 PP.3.4 3 22 Std 74 EP
72
• Pelayanan pasien adalah tujuan utama RS. Untuk memberikan pelayanan yang terbaik, RS harus :
– Merencanakan dan memberikan pelayanan
– Memonitor/memantau Pasien utk memahami hasil-hasil pelayanan
– Memodifikasi pelayanan bila perlu
– Melengkapi pelayanan
– Merencanakan tindak-lanjut
 Pertanyaan-pertanyaan :
• (Bagi yang langsung melayani pasien )
• Apakah yang Anda lakukan dalam melayani pasien?
• Bagaimana Anda tahu bahwa Anda memberikan pelayanan yang sama kepada pasien dengan tipe yang
sama?
• Tunjukkan standar yang berhubungan dengan penolakan atau penghentian pengobatan. Apakah ada
diantara Anda yang tidak setuju dengan pasien yang menolak pengobatan? Apa yang Anda lakukan?
Apa yang tertera dalam Standar? Apakah ada bab lain yang bisa digunakan?
• Bagi mereka yg tidak sependapat, apakah yg Anda lakukan?
 Lima Area Fokus
• Pemberian Pelayanan bagi Semua Pasien
• Perencanaan pelayanan
• Pelayanan Pasien Risiko-Tinggi dan Pemberian Pelayanan Risiko-Tinggi
• Terapi Makanan dan Nutrisi
• Manajeman Nyeri dan Pelayanan Akhir-Kehidupan
 Pelayanan Pasien
• Perencanaan
• Pengobatan
• Pemberian Makanan
• Memenuhi kebutuhan pasien
• Setiap interaksi dengan pasien
 Pemberian Pelayanan kepada Semua Pasien
• Bagaimana kita memastikan pelayanan yg seragam kpd pasien dgn kebutuhan serupa?
• Bagaimana kita dapat mmbuat pencatatan pasien suatu alat yang efektif bagi pelayanan yg baik?
• Apa yang kita katakan kepada pasien bilamana ada kejadian yg salah?
 Perencanaan Pelayanan
• Bagaimana kita menggabungkan semua asesmen ke dlm rencana yan bagi Px?
• Bagaimana kita mendapat kepastian bahwa praktisi yg bertangg-jwb thd Px mempunyai pengetahuan yg sepenuhnya bagi perencanaan pelayanan?
• Bagaimana bila rencana pelayanan perlu dirubah?
 Pelayanan Pasien Risiko-Tinggi dan Pemberian Pelayanan Risiko-Tinggi
• Tipe Px risiko-tinggi yg bagaimana yg kita obati dan tipe pelayanan risiko-tinggi mana yg kita sediakan?
• Apakah RS mempunyai kebijakan dan prosedur sbg pedoman thd proses dmk?
• Hal apa saja yg perlu ada dalam kebijakan dan prosedur?
 Terapi Makanan dan Nutrisi
• Apa yg hrs kita kerjakan utk memberikan suatu variasi pilihan makanan yg benar?
• Apakah area penyiapan makanan s/d kebersihannya memenuhi standar?
• Bagaimana dengan mereka yang membutuhkan terapi nutrisi?
 Pelayanan Pasien yg Nyeri dan Mereka yg pada Akhir-Kehidupan
• Bagaimana kita mengelola nyeri para pasien?
• Bagaimana kepedulian kita terhadap pasien yg tidak diharapkan dapat hidup?
• Siapa saja selain pasien yang terdampak?
• Bagaiman kita melatih staf untuk memberikan pelayanan ini sedemikian rupa sehingga menjaga pilihan, kehormatan dan kenyamanan pasien?
BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)
 GAMBARAN UMUM
 Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah pelayanan pasien.

 Penyediaan pelayanan yg paling sesuai di suatu RS untuk
mendukung dan merespon terhadap setiap kebutuhan pasien
yang unik, memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat
tinggi.
 Ada beberapa aktivitas tertentu yg bersifat dasar bagi pelayanan
pasien. Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan
pasien, aktivitas ini termasuk
 Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masing-
masing pasien;
 Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien;
 Modifikasi asuhan pasien bila perlu;
 Penuntasan asuhan pasien; dan
 Perencanaan tindak lanjut. 76
 Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi, dan praktisi
jenis yan kes lain melaksanakan aktivitas tersebut.
 Masing-masing praktisi pelayanan kesehatan mempunyai peran yang
jelas dalam asuhan pasien. Peran tersebut ditentukan oleh lisensi,
kredensial, sertifikat, UU dan peraturan, ketrampilan (skill) khusus
individu, pengetahuan dan pengalaman, juga kebijakan RS atau uraian
tugas.
 Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien, keluarganya, atau
pembantu pelaksana asuhan lainnya yg terlatih.
 Standar Asesmen Pasien (AP, Kelompok I Bab 3) yg menguraikan dasar
pemberian asuhan, suatu rencana untuk masing-masing pasien
berdasarkan asesmen atas kebutuhannya. Asuhan tersebut dapat
berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif, termasuk
anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau
kombinasinya.
 Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup untuk mencapai hasil
optimal. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan
diintegrasikan oleh semua individu yang terkait dalam asuhan pasien.
77
 PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
*Standar PP.1 Kebijakan & prosedur dan UU dan peraturan yg

berlaku mengarahkan asuhan yg seragam bagi semua pasien.
Elemen Penilaian PP.1

1. Para pimpinan RS bersepakat utk memberikan proses yan yg
seragam.(lih.juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
2. Kebijakan & prosedur memandu pemberian yan yg seragam sesuai
dg UU & peraturan terkait.
3. Pemberian yan yg seragam memenuhi Maksud dan Tujuan ad a)
s/d ad e) tersebut diatas. (lih.juga PAB.3, EP 1)
78
5
Dokumen
I. Regulasi :
A. Kebijakan/ Pedoman / Panduan ttg :
1.Pelayanan kedokteran &keperawatan
2.perintah apa saja yg harus ditulis daripada lisan dan siapa yg diizinkan menuliskan perintah.
3.pelayanan kasus emergensi
4.pelayanan resusitasi
5.penanganan, penggunaan, dan pmberian darah & komponen drh.
6.pasien risiko tinggi ttg pasien mnggunakan peralatan BHD atau yg koma
7.pasien risiko tinggi ttg pasien dgn penyakit menular atau immuno-suppressed.
8.pasien risiko tinggi ttg pasien dgn peralatan yg kompleks spt dialisis
9.pasien risiko tinggi ttg pasien penggunaan alat pengikat (restraint)
10.pasien yang rentan, lanjut usia dgn ketergantungan bantuan
11.paien yg mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
12.manajemen nyeri
5
Dokumen
B. SPO :
1.Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.
2.Pasien risiko tinggi yg memuat pasien menggunakan peralatan BHD atau yg
koma
3.Pasien risiko tinggi yg memuat pasien dgn penyakit menular atau immuno-
suppressed.
4.Pasien risiko tinggi yg memuat pasien dgn peralatan yg kompleks seperti
dialisis
5.Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat
(restraint)
6.Pasien yg rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan
7.Pasien yg mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
8.Pengelolaan nyeri
1.Rekam medis
2.Formulir permintaan pemeriksaan penunjang
3.Sertifikasi pelatihan penanganan pasien risiko tinggi
III. Program : Pelatihan penanganan pasien risiko tinggi
*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap pasien.

1.Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di antara
berbagai unit kerja & yan (lih.juga APK.2, EP 3)
2.Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di berbagai
unit kerja & yan
3.Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain ttg
kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien.
81
*Standar PP.2.1 Asuhan kpd pasien direncanakan &tertulis di
rekam medis pasien.
Elemen Penilaian PP. 2.1
1.Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dr penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi yan kes lain dalam
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
2.Rencana asuhan pasien hrs individual dan berdasarkan data
asesmen awal pasien.
3.Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
kemajuan terukur pencapaian sasaran.
4.Kemajuan yg diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan;
berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi yan kes.
5.Rencana asuhan utk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya. (lih.juga APK.2, EP 1)
6.Rencana asuhan disediakan. (lih.juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
7.Asuhan yg diberikan kpd setiap pasien dicatat dalam rekam medis
pasien oleh pemberi yan.(lih.juga PAB.5.2, EP 1; PA.7.2, Maksud dan
Tujuan, dan PP.2.3, EP 1) 82
*Standar PP.2.2 Mereka yg diizinkan memberikan perintah/order
menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yg
seragam.
Elemen Penilaian PP.2.2

1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan RS.
(lih.juga MPO.4, EP 1)
2. Permintaan pem diagnostik imajing dan lab klinis harus disertai
indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise.
3. Hanya mereka yg diizinkan boleh menuliskan perintah.
4. Perintah berada di lokasi tertentu yg seragam di rekam medis
pasien.
83
*Standar PP.2.3 Prosedur yg dilaksanakan hrs dicatat dlm rekam
medis pasien.
1.Tindakan yg dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis
pasien.(lih.juga PP.2.1, EP 7)
2.Hasil tindakan yg dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.
*Standar PP.2.4 Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan
pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan.
1.Pasien & keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan pengobatan.
(lih.juga HPK.2.1.1., EP 1)
2.Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yg tidak diharapkan (lih.juga HPK.2.1.1, EP 2)
84
 PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN
PELAYANAN RISIKO TINGGI
*Standar PP.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien

risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi.

1. Pimpinan RS telah mengidentifikasikan pasien dan yan risiko tinggi.
2. Pimpinan RS menggunakan proses kerjasama untuk
mengembangkan kebijakan dan prosedur yg dapat dilaksanakan.
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan & prosedur untuk
mengarahkan asuhan.
85
*Standar PP.3.1 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan kasus emergensi
*Standar PP.3.2 –” – mengarahkan pemberian yan resusitasi di seluruh
unit RS
*Standar PP.3.3 –” – mengarahkan penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan produk darah.
*Standar PP.3.4 –” – mengarahkan asuhan pasien yg menggunakan
peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.
*Standar PP.3.5 –” – mengarahkan asuhan pasien dgn penyakit menular
dan mereka yg daya tahannya diturunkan (immune-supressed)
*Standar PP.3.6 –” – mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah)
*Standar PP.3.7 –” – mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint)
& asuhan pasien yg diberi penghalang
*Standar PP.3.8 –” – mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, mereka yg
cacat, anak-anak dan mereka yg berisiko disiksa.
*Standar PP.3.9 –” – mengarahkan asuhan pada pasien yg mendapat
kemoterapi atau terapi lain yg berisiko tinggi.
86
1.Asuhan pasien GD diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2.Pasien menerima asuhan yg konsisten dengan kebijakan & prosedur.
1.Penggunaan tata laksana yan resusitasi yg seragam diseluruh RS
diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2.Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan & prosedur.
1.Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah
2.Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan & prosedur.
1.Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2.Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan &
prosedur yg sesuai.
3.Pasien koma & yg dgn alat bantu hidup menerima asuhan sesuai
kebijakan & prosedur.
87
1.Asuhan pasien dgn penyakit menular diarahkan oleh kebijakan &
prosedur yg sesuai.
2.Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan &
prosedur yg sesuai.
3.Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular
menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
1.Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg
sesuai.
2.Pasien dialisis menerima yan sesuai kebijakan & prosedur.
1.Penggunaan peralatan penghalang (restraint) diarahkan oleh
kebijakan & prosedur yg sesuai.
2.Pasien dengan peralatan penghalang menerima asuhan sesuai
kebijakan & prosedur.
88
1.Asuhan pasien yg lemah, lanjut usia dengan ketergantungan
bantuan diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2.Pasien yg lemah, lanjut usia yg tidak mandiri menerima asuhan
sesuai kebijakan & prosedur.
3.Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan
4.Anak-anak dan anak dengan ketergantungan bantuan menerima
asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
5.Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan
asuhannya diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
6.Populasi pasien yg teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima
asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
1.Yan pasien yg mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain
2.Pasien yg mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
menerima yan sesuai kebijakan & prosedur. 89
 MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI
*Standar PP.4 Pilihan berbagai variasi makanan yg sesuai dengan status gizi
pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
1. Makanan atau nurtisi yg sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler
2. Seblm memberi makan pasien, semua pasien RI tlh mmesan makanan & dicatat
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
4. Ada brmacam variasi pilihan makanan bg pasien konsisten dgn kondisi & yan
nya
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang
pembatasan diet pasien
*Standar PP.4.1 Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan
distribusinya, aman & memenuhi UU, peraturan & praktek terkini yg berlaku.
1. Makanan disiapkan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi & pembusukan
2. Makanan disimpan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus
5. Praktek penanganan memenuhi peraturan dan perundangan yg berlaku
90
*Standar PP.5
Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi

1.Pasien yg pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat
terapi gizi.
2.Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor terapi gizi.(lih.juga PP.2, Maksud dan
Tujuan)
3.Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor. (lih.juga AP.2, EP 1)
4.Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya
(lih.juga MKI.19.1, EP 5)
91
PENGELOLAAN RASA NYERI
*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri
secara efekif.

1.Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yg kesakitan. (lih.juga AP.1.7, EP 1 dan
AP.1.8.2, EP 1)
2.Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
pengelolaan nyeri.
3.Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa sakit.
(lih.juga PPK.4, EP 4)
4.Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit.(lih.juga KPS.3, EP 1)
92
 PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)
*Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan.

1. Semua staf hrs diupayakan mmahami kebutuhan pasien yg unik
pada akhir kehidupan.
2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan kebutuhan
pasien yg akan meninggal, sedikitnya termasuk elemen a) s/d e)
tersebut diatas.
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga
pasien.
93
*Standar PP.7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian harus
meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.

1.Intervensi dilakukan utk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer
atau sekunder (lih.jugta HPK.2.4, EP 1)
2.Gejala dan komplikasi dicegah sejauh yg dapat diupayakan
(lih.juga AP.2, EP 2)
3.Intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan kebutuhan
spritual pasien dan keluarga dalam hal kematian dan kesedihan
4.Intervensi dalam masalah agama & budaya pasien dan keluarga
5.Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan
terhadap asuhan (lih.juga HPK.2, EP 1 dan HPK.2.1, EP 4)
94
5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
(PAB)
 Organisasi dan manajemen

 Pelayanan sedasi
 Pelayanan anaestesi
 Pelayanan bedah
14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
No Standar Elemen No Standar Elemen

Penilaian Penilaian
1 PAB.1 4 8 PAB.5.3 3
2 PAB.2 6 9 PAB.6 4
3 PAB.3 7 10 PAB.7 3
4 PAB.4 4 11 PAB.7.1 3
5 PAB.5 2 12 PAB.7.2 2
6 PAB.5.1 2 13 PAB.7.3 2
7 PAB.5.2 3 14 PAB.7.4 6
14 Std 51 EP
96
• Anesthesi, sedasi, dan intervensi bedah/surgikal adalah umum dan komplex
• Semua ini membutuhkan:
– Asesmen yang lengkap dan komprehensif
– Perencanaan pelayanan terintegrasi
– Monitoring pasien secara kontinu
– Transfer berdasarkan-kriteria untuk pelayanan yang kontinu
– Rehabilitasi
– Transfer sewaktu-waktu dan pemulangan pasien
 Pertanyaan
• Seberapa banyak Anda menggunakan anestesi di RS Anda?
• Berapa banyak yang menggunakannya di berbagai tempat di RS?
• Apakah faktor risiko terbesar dalam memberikan anestesi?
Sedasi Moderat Sedasi Dalam
-Pasien berespon dengan -Pasien tidak bisa dengan mudah
sengaja terhadap perintah verbal dibangun-kan tetapi berespon
secara sengaja setelah stimulasi
yang berulang dan menyakitkan
-Tidak ada intervensi dibutuhkan -Airway mungkin terganggu
untuk menjaga airway (jalan (impaired) / kurang berfungsi
nafas) pasien
-Fungsi kardiovaskuler biasanya -Fungsi kardiovaskuler biasanya
dijaga dijaga
 Pelayanan Sedasi
• Kebutuhan apa saja dalam kebijakan dan prosedur RS bagi sedasi
moderat dan dalam?
• Apakah kualifikasi ini bagi seseorang untuk memberikan sedasi
moderat dan dalam?
• Bagaimana kita memastikan bahwa kebijakan diimplementasikan?
 Pelayanan Anestesi
• Apakah isi asesmen pre-anestesi dan asesmen pre-induksi?
• Siapakah yang kompeten untuk melaksanakan masing-masing asesmen
tersebut?
• Apakah yang dicatat sebelum, sementara dan setelah anestesi?
•
 Pelayanan Bedah
• Apa saja proses perencanaan untuk pembedahan?
• Apa yang perlu dicatat dalam status pasien sebelum, sementara dan setelah
pembedahan?
• Apakah proses perencanaan untuk pelayanan post-operatif?
BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
GAMBARAN UMUM
Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses
yang umum dan merupakan prosedur yg kompleks di RS. Tindakan2 ini
membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif,
perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yg
berkesinambungan dan kriteria transfer untuk yan berkelanjutan,
rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan pasien (discharge)
Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sbg suatu rangkaian
kegiatan (continuum) dari sedasi minimal smp anestesi penuh.
Krn respons pasien dpt bergerak pada sepanjang kontinuum, maka
penggunaan anestesi dan sedasi dikelola secara terintegrasi.
Bab ini meliputi anestesi, dari sedasi moderat maupun dalam (deep
sedation), dimana refleks protektif pasien dibutuhkan untuk fungsi
pernafasan yang berisiko.
100
Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal
(anxiolysis). Jadi penggunaan terminologi “anestesi” mencakup
sedasi yang moderat maupun yang dalam.
Catatan :
Standar Anestesi & Bedah dpt dipakai dlm tata (setting) anestesi
apapun dan atau sedasi moderat maupun dalam serta prosedur
invasif lain yg membutuhkan persetujuan. (lih.juga HPK.6.4).
Penataan tsb termasuk kamar bedah RS, unit bedah sehari (day
surgery), unit pelayanan sehari, unit gigi dan klinik rawat jalan
lainnya, yan emergensi, yan intensif dan yan lain dimanapun.
101
 ORGANISASI DAN MANAJEMEN
*Standar PAB.1. Tersedia yan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
pelayanan tsb memenuhi standar di RS, standar nasional, UU
dan peraturan serta standar profesional.
Elemen Penilaian PAB.1

1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi
standar di RS, nasional, UU dan peraturan yg berlaku
2. Yan anestesi yg adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi
moderat dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien
3. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia
untuk keadaan darurat di luar jam kerja
4. Sumber dari luar RS diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur,
suatu rekor/catatan kinerja yg akseptabel, serta dapat
memenuhi UU serta peraturan yg berlaku. 102
5
Dokumen
I. Regulasi :
A. Kebijakan/ Pedoman / Panduan ttg :
1.asesmen presedasi
2.penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa &
anak atau pertimbangan khusus lainnya;
3.dokumentasi yg diperlukan tim pelayanan utk dapat bekerja dan berkomunikasi
secara efektif;
4.persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan;
5.frekuensi dan jenis monitoring pasien yg diperlukan;
6.kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yg terlibat dalam proses sedasi; dan
7.ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.
5
Dokumen
B. SPO :
1.Asesmen presedasi
2.Pemberian sedasi
3.Monitoring selama anestesi

1.Rekam medis
2.Formulir pemberian edukasi
3.Kriteria pemindahan ruangan paska operasi
*Standar PAB.2. Seorang individu yg kompeten (qualified)
bertangg-jwb untuk pengelolaan yan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam)
1.Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada
seluruh yan di RS (lih.juga PP.1, EP 1)
2.Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yg kompeten (lih.juga TKP 5)
3.Tanggung jawab yg meliputi pengembangan, implementasi dan
memelihara / menegakkan kebijakan serta prosedur yg ditetapkan dan
dilaksanakan
4.–” – utk memelihara / mempertahankan program pengendalian mutu
yg ditetapkan dan dilaksanakan
5.–” – dalam merekomendasikan sumber luar untuk yan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam) yg ditetapkan dan dilaksanakan
(lih.juga TKP.3.3, EP 1)
6.–” – utk memantau dan menelaah seluruh yan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) ditetapkan dan dilaksanakan
105
 PELAYANAN SEDASI
*Standar PAB.3 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan pasien untuk
sedasi moderat dan dalam
1. Kebijakan & prosedur yg tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) smp
dgn f) tsb diatas, mengarahkan yan pasien utk menjalani sedasi moderat
dan dalam. (lih.juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1)
2. Petugas yg kompeten yg diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dlm
pengembangan kebijakan dan prosedur.
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan RS, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.(lih.juga AP.1.1, EP 1)
4. Petugas yg kompeten & yg bertanggung jawab utk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya utk elemen g) s/d k) tsb di
Maksud dan Tujuan
5. Seorang petugas yg kompeten memonitor pasien selama sedasi dan
mencatat semua pemantauan
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari
sedasi.
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan RS 106
 PELAYANAN ANESTESI
*Standar PAB.4 Petugas yg kompeten menyelenggarakan
asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lih.juga
AP.1.1, EP 1)
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien
segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan
induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yg kompeten utk
melakukannya
4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
*Standar PAB.5 Yan anestesia pada setiap pasien direncanakan
dan didokumentasikan di rekam medis pasien
1. Yan anestesi setiap pasien direncanakan
2. Rencana tersebut didokumentasikan 107
*Standar PAB.5.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dgn
pasien dan keluarganya atau mereka yg membuat keputusan bagi
pasien.
Elemen Penilaian PAB.5.1
1.Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang
risiko, manfaat dan alternatif anestesi. (lih.juga HPK.6.4, EP 2)
2.Antestesiolog atau petugas lain yg kompeten mmberikan edukasi
tsb
*Standar PAB.5.2 Anestesi yg digunakan & tehnik anestesi ditulis di

rekam medis pasien
1.Anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lih.juga
PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)
2.Teknik anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien
3.Dr SpAn & atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di
rekam medis anestesi pasien. 108
*Standar PAB.5.3 Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap
pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis
pasien

1.Kebijakan & prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe
monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam utk pasien
yg serupa yg menerima tindakan anestesi yg sama waktu pemberian
anestesi (lih.juga AP.2, EP 1-3).
2.Status fisiologis dimonitor secara terus menerus slama pemberian
anestesi, sesuai kebijakan & prosedur (lih.juga AP.2, EP 1 dan 2)
3.Hasil monitoring dituliskan ke dlm rekam medis anestesi pasien
(lih.juga MKI.19.1, EP 4)
109
*Standar PAB.6 Setiap status post anestesi pasien dimonitor &
didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan
oleh petugas yg kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku.

1.Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca
anestesi. (lih.juga AP.2, EP 3)
2.Temuan selama monitoring dimasukkan ke dlm rekam medis
plasien, baik dicatat atau secara elektronik. (lih.juga MKI.19.1, EP 4)
3.Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring
pemulihan dihentikan) sesuai dgn alternatif yg diuraikan dlm a) s/d c)
Maksud dan Tujuan.
4.Waktu dimulai & diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis
pasien
110
 PELAYANAN BEDAH
*Standar PAB.7 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan

didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.
Elemen Penilaian PAB.7.

1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yg bertanggung-jawab
mendokumentasikan informasi asesmen yg digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yg
direncanakan (lih.juga AP.1.5.1., EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP
3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi
asesmen
3. Sebelum tindakan, diagnosis para operatif dan rencana tindakan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggung jawab (lih.juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
111
*Standar PAB.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dgn pasien dan
keluarganya atau orang yg berwenang membuat keputusan bagi pasien.
1.Pasien, keluarga & pmbuat keputusan diedukasi ttg risiko, manfaat,
komplikasi yg potensial serta alternatif yg berhubungan dgn prosedur bedah
yg direncanakan. (lih. juga HPK.6.4, EP 1)
2.Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun
alternatif terhadap : darah dan produk darah yg digunakan
3.Dr bedah / petugas lain yg kompeten memberikan edukasi (lih.juga HPK.6.1,
EP 2)
*Standar PAB.7.2 Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam
rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan.
1.Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi trmasuk
sekurang2nya ad a) s/d f) tsb dari Maksud dan Tujuan.
2.Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis
pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca
anestesi (lih.juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan) 112
*Standar PAB.7.3 Status fisiologis setiap pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dlm status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dgn
anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional maupun
sedasi.

1.Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
selama pembedahan (lih.juga AP.2, EP 1)
2.Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lih.juga AP.2, EP
1 dan MKI.19.1, EP 4)
113
*Standar PAB.7.4 Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan
dan didokumentasikan
1.Setiap asuhan pasca bedah yg segera pada pasien direncanakan dan
termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yan lainnya sesuai kebutuhan
pasien.
2.Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
oleh ahli bedah yg bertangg-jwb / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yg
bersangkutan dengan ikut menandatangani (co-signature) pada rencana
yg didokumentasikan oleh seorang yg mewakili DPJP.
3.Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada
rekam medis pasien
4.Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh
pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien
5.Rencana yan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24
jam tindakan bedah.
6.Rencana yan dilaksanakan.
114

StdAkr-Klmpok 1-Bab 1-3-4-5-Juni2012

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

StdAkr-Klmpok 1-Bab 1-3-4-5-Juni2012

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN

No Standar Elemen No Standar Elemen

 Lima area Fokus (Areas of Focus) APK

 Pemulangan, Rujukan dan Tindak-lanjut

 Asuhan di RS merupakan bgn dari

Elemen penilaian APK 1.1.

Elemen penilaian APK 1.1.1

Elemen penilaian APK 1.3.

*Standar APK.2. RS mendisain dan melaksanakan proses untuk

Elemen penilaian APK.2.

Elemen penilaian APK.2.1

Elemen penilaian APK.3.1.

Elemen penilaian APK.3.2.

2.Resume berisi pula instruksi utk tindak lanjut.

Elemen penilaian APK.3.2.1

Elemen penilaian APK.3.3.

*Standar APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas

Elemen penilaian APK.4.

*Standar APK.4.2. RS penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi

(23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN)

44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN

Elemen Penilaian AP.1

Elemen Penilaian AP.1.1

Elemen Penilaian AP.1.2

*Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg

Elemen Penilaian 1.11

Elemen Penilaian AP.4.1

*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi

Elemen Penilaian AP.5

*Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dalam waktu

Elemen Penilaian AP.5.3.1.

Elemen Penilaian AP.5.4

Elemen Penilaian AP.5.5

*Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).

Elemen Penilaian AP.6.5

(44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN)

22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN

 Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah pelayanan pasien.

*Standar PP.1 Kebijakan & prosedur dan UU dan peraturan yg

Elemen Penilaian PP.1

Elemen Penilaian PP.2

Elemen Penilaian PP.2.2

*Standar PP.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien

Elemen Penilaian PP.3

Elemen Penilaian PP.5

Elemen Penilaian PP.6

*Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan.

Elemen Penilaian PP.7

Elemen Penilaian PP.7.1

 Organisasi dan manajemen

14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN

No Standar Elemen No Standar Elemen

Elemen Penilaian PAB.1

II. Dokumen implementasi :

*Standar PAB.5.2 Anestesi yg digunakan & tehnik anestesi ditulis di

Elemen Penilaian PAB.5.3

Elemen Penilaian PAB.6

*Standar PAB.7 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan

Elemen Penilaian PAB.7.

Elemen Penilaian PAB.7.3

Anda mungkin juga menyukai