Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Jabatan

Nama Instansi

Alamat

Bertindak untuk dan atas nama RS…………………………………………………………………………………………………

Nama

Tempat /. Tanggal Lahir

Pekerjaan

Nomor KTP

Alamat

Untuk keperluan mengurus …………………………………………………………………...

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

…………………………………………………………………..

Yang diberikuasa Yang memberi kuasa

Anda mungkin juga menyukai