QUALITY

ASSURANCE
ANALISIS
KUALITATIF

Hesty Latifa Noor A.Md.RMIK,S.KM.,MARS

 PENGERTIAN ANALISIS KUALITATIF

Analisis Kualitatif adalah suatu review pengisian

rekam medis yang berkaitan dengan
kekonsistensian (keajegan) yang menunjang isi
rekam medis sebagai catatan yang akurat dan
lengkap (Sudra, 2013)
Melaksanakan Analisis Kualitatif Perlu Pengetahuan Tentang :

a. Proses penyakit (patofisiologi)

b. Peraturan dan standar yang ditetapkan oleh staf medis dan institusi
yang bersangkutan
c. Perizinan dan peraturan terkait penyelenggaraan rekam medis
d. Akreditasi, terutama bidang rekam medis dan standarnya
e. Standarisasi lainnya dari badan yang mereview pencatatan rekam
medis
f. Diperlukan praktisi profesi perekam medis dan informasi kesehatan
yang handal dan telah terpercaya
Analisi Kualitatif Menelaah Secara Mendalam dalam hal :
a. Mendukung kualitas informasi yang
dihasilkan dari rekam medis
b. Merupakan bagian aktivitas dari risk
management (manajemen resiko)
c. Membantu menghasilkan kode
penyakit dan tindakan yang lebih
spesifik, membantu penelitian
medis,
studi administratif, dan untuk
kegiatan
penagihan layanan kesehatan
(reimbursement)
 Hal Penting Hasil Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis

1. Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan

yang tidak ada, akan mencerminkan
pelayanan klinis yang berpotensi timbulnya
tuntutan untuk membayar ganti rugi.
2. Kelengkapan Informed Consent sesuai
dengan peraturan yang ditetapkan.
HASIL ANALISIS KUALITATIF RM
Dari analisis ini diharapkan:
·        Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan
yang tidak ada mungkin juga akan mencerminkan
pelayanan klinis yang berpotensi untuk membayar
ganti rugi.
·        Kelengkapan informed consent sesuai dengan
Peraturan yang ditetapkan.
·        Sutu kejadian yang menyebabkan pasien cedera
mungkin akan mengekspose fasilitas pelayanan dan
pemberi pelayanan le pihak yang berwenang dan
menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan
membayar ganti rugi yang dialami pasien.
 Komponen Analisis Kualitatif

1. Review Kelengkapan dan Kekonsistensian

diagnosis
2. Review Kekonsistensian pencatatan
diagnosis
3. Review Pencatatan hal-hal yang dilakukan
saat perawatan dan pengobatan

4. Review terhadap Informed Consent

5. Review cara/praktik pencatatan

6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan

tuntutan ganti rugi
 1. Review Kelengkapan dan Kekonsistensian Diagnosis
 Konsisten menunjukkan isian dalam rekam medis hendaknya bisa
menunjukkan runtutan pola pikir sejak awal menerima pasien hingga
memulangkannya.
 Sangat wajar dugaan seorang dokter terhadap kemungkinan penyakit
pasiennya (diagnosis) berubah di tengah perjalanannya dalam merawat
pasien tersebut asalkan perubahan arah pemikiran ini didukung oleh alasan
yang rasional dan bukti yang kuat, misalnya berdasarkan hasil pemeriksaan
Diagnos
Diagnos (laboratorium atau radiologi).
penunjang Diagnos Diagnos
a
 a saat Jenis Diagnosa :
Beberapa Diagnos a a
Tambah
masuk a Akhir Utama Kedua
an
(Admitti (Final (Princip (Secon
(Additio
ng Diagnos al dary
nal
diagnos is)kondisi yang timbul
diagnos
karena berkaitan diagnos
Komplikasi
• Mengacu pada
diagnos dengan diagnosis utama pasien
is) is) is)
is)
Comorbidity
• Mengacu pada kondisi yang timbul selama
perawatan atau sudah ada sebelumnya namun
tidak berkaitan dengan penyakit utamanya
 2. Review Kekonsistensian Pencatatan Diagnosis
• Konsisten berarti menunjukkan runtutan pola pikir sejak awal menerima pasien
hingga memulangkannya.
• Titik sentral yang menjadi inti segala tindakan, pemeriksaan, dan terapi terhadap
pasien adalah diagnosisnya.
• Dalam hal ini bukan hanya antara satu diagnosis dengan diagnosis lainnya yang
harus menunjukkan adanya kekonsistensian, namun juga antara diagnosis
dengan bagian pendukung lain dalam rekam medisnya.
• Misalnya Catatan mengenai tanda dan gejala, hasil pemeriksaan, surat
pernyataan persetujuan ataupun penolakan, hasil konsultasi.
• Tiga hal yang harus konsisten :
Catatan
Perkembangan

Catatan Instruksi
Obat Dokter
3. Review Pencatatan Hal-hal yang Dilakukan Saat Perawatan dan Pengobatan

Secara umum rekam medis diharapkan bersifat

AIR4 yaitu Accurate, Informative, Rational,
Relevance, Reasonable, dan Responsible.

Setiap hal yang terjadi antara pasien sebagai

penerima layanan dan tenaga kesehatan sebagai
pemberi layanan harus terekam/tercatat dan
mampu menunjukkan kondisi yang terjadi

Misalnya hasil test dan pemeriksaan (baik normal

maupun tidak), kondisi pasien, pernyataan pasien,
penjelasan kepada pasien, harus secara jelas
dalam rekam medis
 4. Review terhadap Informed Consent
• Informed Consent (persetujuan tindakan kedokteran) merupakan bentuk
pernyataan dari seorang pasien (menyetujui atau menolak) setelah menerima
penjelasan yang cukup, terhadap rencana tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap dirinya.
• Jadi informed consent tidak sekedar meminta tanda tangan pasien diatas
formulir persetujuan rencana tindakan kedokteran, namun harus diawali
dengan memberi penjelasan tentang renacana tersebut sehingga pasien
memiliki cukup modal untuk mempertimbangkan keputusannya.
• Penjelasan yang wajib disampaikan adalah tujuan tindakan, keuntungan dan

kerugiannya, alternatif lain selain tindakan tersebut, tahapan

pelaksanaannya, risiko yang mungkin timbul, dan biaya.
 5. Review Cara/Teknik Pencatatan
• Review mengenai cara atau teknik pencatatan dalam

dokumen rekam medis dalam analisis kualitatif ini

sama pengertian dan pelaksanaannya dengan review
teknik pencatatan dalam analisis kuantitatif rekam
medis.
 6. Review Hal-hal yang Berpotensi Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi

• Hubungan antara pasien (penerima layanan),

tenaga kesehatan (pemberi layanan) dan

manajemen rumah sakit (peyedia layanan)
secara hukum dipandang sebagai hubungan
transaksi terapetik.
• Prinsip yang menyebutkan “catat yang dilakukan

dan lakukan yang dicatat” harus dilaksanakan.

 Lanjutan . . .
• Hal-hal yang harus dicermati sebagai tim pelaksana analisis
kulitatif :
a. Identifikasi pasien
b. Persetujuan rencana tindakan kedokteran
c. Laporan tindakan kedokteran
d. Identifikasi bayi baru lahir
e. Runtutan waktu (tanggal dan jam) dari seluruh tahapan dalam
episode pelayanan
f. Kelengkapan dan keberadaan rencana pemeriksaan/tindakan
dengan laporan hasilnya
g. Kelengkapan pencantuman penanggung jawab pelayanan
(nama dan tanda tangan)
h. Pencatatan semua perkembangan pasien dari waktu ke waktu
baik tentang perkembangan yang positif maupun yang negatif
i. Kejelasan penulisan (bisa dibaca kembali dan tidak
menimbulkan bias pengertian)
Thank You