ASPEK LEGAL DALAM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Implikasi-implikasi hukum dalam dokumentasi

Agar catatan benar-benar sesuai dengan standar hukum maka sangat diperlukan aturan
pencatatan sebagai berikut :
a. Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntunan malpraktik yang
kemungkinan melibatkan para perawat.
b. Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat dengan jalan:
 Catat proses keperawatan yang diberikan dan kebutuhan untuk perawatan
lebih lanjut.
 Catat evaluasi sedikitnya 1x setiap giliran jaga.
 Waspadai perubahan yang didapat pada status pasien terutama kemunduran
atau hasil yang diharapkan.
c. Buat catatan singkat tentang komunikasi keperawatan dengan dokter dan
intervensi yang telah dilakukan.
d. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses
keperawatan. Data yang relevan harus mencakup riwayat kesehatan pasien,
pemeriksaan fisik, diagnosa keperawatan, rencana dan intervensi keperawatan,
serta evaluasinya.
e. Memperhatikan perawatan pasien dengan jalan mencatat secara rinci masalah
kesehatan pasien yang kompleks seperti: passcaoperasi, pasien memerlukan
perawatan intensif dan pasien yang mengalami infeksi berat. Hal ini berguna
untuk menghindari kemungkinan tuntutan atau gugatan kepada perawat karena
kelalaiannya.
2. Komponen-komponen umum data yang relevan menurut hukum
Komponen yang digunakan mencakup 3 aspek, yaitu:
a. Komunikasi kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi
dan menerima pendapat dan pemikiran. Untuk lebih efektif penyaluran ide
tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis. Keterampilan
dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan
yang akan dikerjakan oleh perawat.
b. Proses keperawatan perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses
keperawatan. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk
 pengambilan keputusan yang sistematis, problema solving, dan riset lebih lanjut.
Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif, yaitu:
1) Penggunaan standar terminologi (pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi).
2) Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan, kemudian dicatat sesuai
dengan prosedur dalam catatan yang permanen.
3) Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang
akurat.
4) Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan
yang permanen.
5) Observasi dicatat secara akurat, lengkap, dan sesuai urutan waktu.
6) Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk,
pulang ataupun perubahan keadaan klien.
7) Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang
diharapkan dari klien.

N TAHAPAN PROSES KOMPONEN HAL-HAL YANG

O KEPERAWATAN HARUS DIPERHATIKAN
1 Pengkajian : Catat data yang telah Yakinlah bahwa semua
mengumpulkan dan dikumpulkan yang meliputi data tercatat pada status
mengorganisasikan data. data dasar tentang tanda- klien. Data yang
Pengumpulan data dari tanda vital, BB, TB, dan didokumentasikan
hasil wawancara, pemeriksaan fisik dan memberikan kemudahan
inspeksi, dan observasi observasi, tanda-tanda untuk komunikasi antar
langsung. khusus, riwayat kesehatan, anggota tim kesehatan.
termasuk hasil pengkajian Tujuan mengumpulkan
ulang data yang diperoleh data adalah menentukan
dari data flow sheet. kebutuhan klien sehingga
memudahkan untuk
membuat rencana
keperawatan bagi klien.
2 Diagnosis keperawatan: Dokumentasikan pada daftar Dokumentasikan masalah-
menggambarkan masalah diagnosis masalah yang berpengaruh
klien, baik aktual keperawatan/masalah pada kesehatan klien.
maupun potensial kolaboratif, termasuk masalah Identifikasi kebutuhan
berdasarkan hasil potensial. klien yang riil seperti
pengkajian data. pengetahuan tentang
pengobatan jangka
panjang.
3 Rencana keperawatan: Catat kerangka tujuan Ingat, rencana alternatif
menentukan prioritas pendekatan yang dilakukan mungkin diperlakukan
tujuan, kemungkinan untuk setiap masalah untuk memecahkan
pemecahan, metode termasuk perubahan masalah klien. Tentukan
pendekatan pemecahan intervensi untuk mengubah pendekatan yang akan
masalah. masalah klien atau merevisi dilakukan dalam
 diagnosis keperawatan. pemecahan masalah.
4 Implementasi: Dokumentasikan tindakan Berfokus pada pencapaian
melakukan tindakan perawat, termasuk tindakan tujuan, intervensi dengan
keperawatan, aktivitas untuk mencegah komplikassi batas waktu yang telah
perawatan. dan meningkatkan status ditetapkan. Waktu
kesehatan. Dokumentasikan merupakan bagian dari
penyuluhan, pengobatan, dokumentasi intervensi.
prosedur khusus, dan Intervensi melibatkan klien
pemeriksaan diagnostik. dan keluarganya.
Dokumentasikan secara
sistematis tahap demi tahap
dari intervensi yang
dberikan.
5 Evaluasi: memeriksa Modifikasi tujuan Evaluasi menghasilkan
kembali hasil pengkajian evaluasi/kesimpulan akhir informasi/data yang baru.
awal dan intervensi awal didasarkan pada pengkajian Informasi baru ini
untuk mengidentifikasi awal, catatan perkembangan, dibandingkan dengan
masalah dan rencana data yang telah direvisi dan informasi awal dan
keperawatan klien data klien yang terbaru. keputusan yang telah
termasuk strategi dibuat tentang tujuan yang
keperawatan. telah dicapai.

3. Pedoman untuk pencatatan data yang relevan menurut hukum

a. ANA (1991). Merumuskan standar praktik keperawatan klinis yang mengarahkan
proses pemberian asuhan keperawatan yang pendokumentasian tentang:
1) Data pengkajian yang relevan.
2) Diagnosis.
3) Tujuan yang dapat diukur.
4) Rencana keperawatan.
5) Implementasi.
6) Respon klien.
7) Perbaikan dalam diagnosis, hasil, dan rencana keperawatan.
b. Joint Commision on Accreditation of Health Care Organisation (JCAHO)
mempunyai standar untuk dokumentasi keperawatan. Manual akreditasi JCAHO
untuk rumah sakit (1994) menganjurkan dokumentasi tentang:
1) Pengkajian awal dan pengkajian ulang.
2) Diagnosa keperawatan dan kebutuhan perawatan klien.
3) Intervensi yang terencana.
4) Tindakan asuhan keperawatan yang diberikan atas respon klien.
5) Hasil dari asuhan keperawatan dan kemampuan untuk tindak lanjut asuhan
keperawatan setelah klien dipulangkan.
 Selanjutnya Potter dan Perry (1989) memberi panduan legal pendokumentasian
yang benar, yaitu sebagai berikut:

a) Jangan hapus tulisan yang salah, tetapi cukup digaris dan diganti dengan
tulisan yang benar, kemudian diparaf.
b) Dalam catatan hanya ditulis uraian obyektif tentang perilaku klien dan
tindakan yang dilakukan oleh tenaga keperawatan atau tenaga kesehatan
lainnya.
c) Koreksi masalah sesegera mungkin karena kesalahan menulis catatan
berakibat pada kesalahan memberikan tindakan.
d) Isi catatan merupakan fakta yang akurat dan dapat diandalkan, jangan lakukan
rekayasa/penafsiran pribadi.
e) Jangan biarkan bagian kosong dapat diisi orang lain dengan informasi yang
tidak benar. Pada bagian yang kosong tersebut diberi garis horizontal dan
diparaf.
f) Tulisan harus jelas dengan menggunakan sarana yang tidak mudah dihapus
(misalnya tinta).
g) Jika ada instruksi dokter yang tidak jelas (tugas limpah), segera diklarifikasi.
h) Tulis untuk diri sendiri, bukan untuk orang lain karena tanggungjawabnya
terletak pada diri sendiri.
i) Tulis informasi yang spesifik, lengkap, singkat, dan padat (hindari tulisan
yang bersifat umum).
j) Catat waktu mulai dokumentasi dan cantumkan nama, title, dan tanda tangan
anda pada akhir dokumentasi, jangan menunda-nunda mencatat informasi
klien dan segera catat setelah diakui.
4. Beberapa contoh situasi yang dapat memberi kecenderungan ada tuntutan
hukum
a. Kesalahan administrasi pengobatan.
b. Kelemahan dalam supervisi dioagnosa secara adekuat.
c. Kelalaian dalam mengangkut/mengecek benda asing setelah operasi.
d. Mengakibatkan klien mengancam luka.
e. Pemberhentian obat oleh perawat.
f. Tidak memperhatikan antiseptik yang diharuskan.
g. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
5. Implikasi etik dokumentasi
Pelaksanaan etik dalam dokumentasi keperawatan ada 3 hal yang perlu diperhatikan,
yaitu:
a. Pandangan etik dokumentasi keperawatan artinya asuhan keperawatan pasien
ditunjukkan untuk seluruh proses kehidupan dan keadaan perawatan ini sangat
kompleks dan etis seperti bagaimana menimbulkan kepercayaan pada pasien,
penentuan kematian instruksi resusistasi tidak perlu dilakukan termasuk obat-obat
pendukung dalam dokumentasi ini akan menjawab pernyataan secara jelas.
Informasi yang akurat akan membantu dalam pemecahan masalah yang
membutuhkan dokumentasi yang objektif.
b. Menjaga kerahasiaan (privasi pasien).
c. Moral perjanjian. Moral perjanjian merupakan suatu pertimbangan etik yang
digunakan dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan. Yang termasuk dalam
moral perjanjian adalah etik perizinan, mencakup:
1) Perijinan yang tak langsung saat pengambilan darah tes pasien langsung,
memberikan tangan.
2) Perijinan langsung : pasien dengan kemauannya sendiri datang ke rumah sakit.
3) Perijinan yang perlu pemberitahuan pasien perlu membuat keputusan rasional
sebelum menentukan keputusan: pasien perlu tindakan operasi, maka dokter
harus memberikan penjelasan terlebih dahulu.