Nama Dokter : Periode : 2013

FORMULIR PENILAIAN ETIKA DAN DISIPLIN

PROFESI

Isi dengan beri tanda ()

PARAMETER Baik Cukup Kurang Keterangan

KEDISIPLINAN
Kedisiplinan dokter pada
saat pelayanan pasien di
rawat inap (waktu visit)

Kedisiplinan dokter pada

saat pelayanan pasien di
rawat inap (waktu
kedatangan dan pulang)

Kelengkapan pengisian
berkas rekam medis

LAIN-LAIN (Berdasarkan Laporan)

Komunikasikan dengan
pasien dan atau keluarga
pasien

Kejadian keluhan pasien

terhadap etika komunikasi
dan penyelesaiannya

Apakah ada masukan

terhadap dokter yang dinilai
ini? Jelaskan
Penilai,
Ketua Sub Komite Kredensial

Dr. Rahayu, Sp.A