FORMULIR EARLY WARNING SYSTEM (EWS) ANAK

Pemantauan Tanda Vital untuk pasien ANAK

Tanggal
EWS
Jam
Sadar/Bermain
TINGKAT Tidur
KESADARAN/ Gelisah
Tidak Respon
Prilaku Nyeri
Letragi
Score
≥ 140
130
120
110
100
Denyut jantung
(denyut/mnt) 90
80
70
60
50
≤ 40
≥ 5 dtk
4 dtk
Capilary Refil
3 dtk
1-2 dtk
Mottle
Biru
Warna Kulit
Pucat
Pink
Score
≥ 45
40-45
30-35
PERNAFASAN
25-30
15-25
> 15
Tidak ada
Otot bantu
Nafas Cuping Hidung
Retraksi dada
Tidak mendapat
oksigen
Penggunaan Oksigen 1-3 L/m
Oksigen
oksigen 4-6 L/m
oksigen > 8 L/m
Score
Inhalasi 1/4jam
Muntah : Post
Skor lain
operasi
Kejang >5 menit
Score
TOTAL Early Warning Sistem score
Paraf dan nama petugas