FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : Kotawaringin Timur

Puskesmas :

Instrumen Skrining

SDQ SRQ 20 ASSIST

No Nama Puskesmas
4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L
1 Samuda
2 Ujung Pandaran
3 Bapinang
4 Bagendang
5 Ketapang I
6 Ketapang II
7 Pasir Putih
8 Baamang I
9 Baamang II
10 Mentaya Seberang
11 Sebabi
12 Kota Besi
13 Cempaka Mulia
14 Pundu
15 Parenggean I
16 Parenggean II
17 Kuala Kuayan
18 Tumbang Sangai
19 Tumbang Kalang
20 Tumbang Penyahuan
21 Tualan Hulu
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Bulan :
Tahun :

ASSIST

15-59 th > 60 th
P L P

0 0 0
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
PER PUSKESMAS DI KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR TAHUN 2023

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15 Hasil SDQ Persentase Penderita GME
No Puskesmas tahun) SDQ* SRQ 20 Hasil SRQ 20 (cut off point >6)
borderline/abnormal yg mendapat layanan
4-11 th 11 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th
1 Samuda
2 Ujung Pandaran
3 Bapinang
4 Bagendang
5 Ketapang I
6 Ketapang II
7 Pasir Putih
8 Baamang I
9 Baamang II
10 Mentaya Seberang
11 Sebabi
12 Kota Besi
13 Cempaka Mulia
14 Pundu
15 Parenggean I
16 Parenggean II
17 Kuala Kuayan
18 Tumbang Sangai
19 Tumbang Kalang
20 Tumbang Penyahuan
21 Tualan Hulu
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0