Dari Rumah Sakit RSK Cilincing

Nama Kontak Person Ratu Makhrani, a.Md RMIK

Telpon yang Dapat Dihubungi 089635483525
Tanggal Ambil Data 13-07-2018
Jumlah Pasien yang Dilaporkan

Umur Umur
No Nama No. RM Tahun Bulan JK
(harus (bilangan (bilangan
diisi) nama pasien No. Rekam Medis bulat) bulat) (L/P)
1 2 3 4 5 6
1 ARDYANSYAH NAPITU 00245511 21 2 L
2 WINDAYANTI 00204188 29 4 P
3 DIMAS RAHMAT HIDAYAH 00197964 13 2 P
 LAPORAN HARIAN SURVEILANS AKTIF RUMAH S

219 (harap dpilih) versi 3

(harap diisi)
(harap diisi)
(harap diisi dengan format HH-BB-TTTT)
(harap diisi dengan angka sesuai dengan jumlah pasien yang dientri, maksimum 200 pasien yang dilaporkan)

Nama Orang Tua Telpon Alamat RT

Nama orang tua pasien No. telpon Alamat sesuai KTP RT

7 8 9 10
SILABAN 081314239927 JL. KEBANTENAN 02 03
089675374509 JL. SUNGAI LANDAK 09
087884763174 JL. KEBANTENAN IV NO 12 10
AN SURVEILANS AKTIF RUMAH SAKIT 1 x 24 JAM

mum 200 pasien yang dilaporkan)

Diagnosa Kondisi
RW Wilayah Kecamatan Kelurahan Tgl Masuk Awal Sekarang

RW Wilayah Kecamatan Kelurahan HH-BB-TTTT Pilih Pilih

11 12 13 14 15 16 17
02 2. Jakarta Utara Cilincing SEMPER TIMUR 12-07-2018 01. GED sembuh
08 2. Jakarta Utara Cilincing CILINCING 12-07-2018 15. Febris sembuh
04 2. Jakarta Utara Cilincing SEMPER TIMUR 12-07-2018 15. Febris sembuh
 Diagnosa
Tgl Kondisi Hasil Lab Keterangan Hasil Lab Akhir Tgl Diagnosa Akhir Keterangan

HH-BB-TTTT Hasil Lab Keterangan Lab Pilih HH-BB-TTTT Ket lainnya

18 19 20 21 22 23
12-07-2018 10. Pnemonia 09-07-2018
12-07-2018 10. Pnemonia 09-07-2018
12-07-2018 10. Pnemonia 09-07-2018
1 1. Jakarta Pu 1 KODYA1 5 1 Cempaka Putih CAMAT5 1
2 2. Jakarta Uta 1 KODYA2 1 1 Gambir CAMAT1 1
3 3. Jakarta Bar 1 KODYA3 6 1 Johar Baru CAMAT6 1
4 4. Jakarta Se 1 KODYA4 3 1 Kemayoran CAMAT3 1
5 5. Jakarta Ti 1 KODYA5 7 1 Menteng CAMAT7 1
6 6. Kab. Kep. 1 KODYA6 2 1 Sawah Besar CAMAT2 1
7 7. Bekasi 0 KODYA7 4 1 Senen CAMAT4 1
8 8. Bogor 0 KODYA8 8 1 Tanah Abang CAMAT8 1
9 9. Tangerang 0 KODYA9 15 2 Cilincing CAMAT15 1
10 10. Depok 0 KODYA10 14 2 Kelapa Gading CAMAT14 1
11 11. Lain-lain 0 KODYA11 13 2 Koja CAMAT13 1
11 2 Pademangan CAMAT11 1
10 2 Penjaringan CAMAT10 1
12 2 Tanjung Priok CAMAT12 1
16 3 Cengkareng CAMAT16 1
18 3 Grogol Petamburan CAMAT18 1
17 3 Kali Deres CAMAT17 1
22 3 Kebun Jeruk CAMAT22 1
23 3 Kembangan CAMAT23 1
19 3 Palmerah CAMAT19 1
20 3 Taman Sari CAMAT20 1
21 3 Tambora CAMAT21 1
31 4 Cilandak CAMAT31 1
29 4 Jagakarsa CAMAT29 1
30 4 Kebayoran Baru CAMAT30 1
32 4 Kebayoran Lama CAMAT32 1
26 4 Mampang Prapatan CAMAT26 1
52 4 Pancoran CAMAT52 1
28 4 Pasar Minggu CAMAT28 1
33 4 Pesanggrahan CAMAT33 1
25 4 Setiabudi CAMAT25 1
24 4 Tebet CAMAT24 1
43 5 Cakung CAMAT43 1
41 5 Cipayung CAMAT41 1
42 5 Ciracas CAMAT42 1
37 5 Duren Sawit CAMAT37 1
36 5 Jatinegara CAMAT36 1
38 5 Kramat Jati CAMAT38 1
39 5 Makasar CAMAT39 1
34 5 Matraman CAMAT34 1
40 5 Pasar Rebo CAMAT40 1
35 5 Pulo Gadung CAMAT35 1
44 6 Kep. Seribu Utara CAMAT44 1
45 6 Kep. Seribu Selatan CAMAT45 1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
4
4
4
4
4
4
 1 CIDENG Abdi Waluyo (102) 102 01. GED
1 DURI PULO Agung (411) 411 02. Campak
1 GAMBIR Asri (522) 522 03. Diphteri
1 KEBON KELAPA Atmajaya (204) 204 04. Hepatitis
1 PETOJO SELATAN Aulia (526) 526 05. Conjungtiv
1 PETOJO UTARA Bakti Mulia (304) 304 06. DBD
2 GUNUNG SAHARI UTARA Budhi Asih (505) 505 07. Malaria
2 KARANG ANYAR Budi Kemuliaan 116 08. Leptospiro
2 KARTINI Cipto Mangunkusu (103) 103 09. Thypoid
2 MANGGA DUA SELATAN Ciputra Hospital 316 10. Pnemonia
2 PASAR BARU Dharma Nugraha (515) 515 101. Tersang
3 CEMPAKA BARU Dharmais (312) 312 102. DD
3 GUNUNG SAHARI SELATA Duren Sawit (603) 603 103. DSS
3 HARAPAN MULYA Duta Indah (RS) 223 104. Tetanus
3 KEBON KOSONG Evasari (115) 115 11. Filariasis
3 KEMAYORAN Family (216) 216 12. Tetanus
3 SERDANG Fatmawati (401) 401 13. Pertusis
3 SUMUR BATU Gading Pluit (215) 215 14. AFP
3 UTAN PANJANG Gandaria (412) 412 15. Febris
4 BUNGUR Gatot Subroto (104) 104 17. Chikungu
4 KENARI Grand Family (217) 217 18. Suspect A
4 KRAMAT Haji (513) 513 19. Probable
4 KWITANG HALIM AU (504) 504 20. Confirm A
4 PASEBAN Harapan Bunda (516) 516 21. HFMD
4 SENEN Harapan Jayakarta (514) 514 22. Meningitis
5 CEMPAKA PUTIH BARAT Harapan Kita (303) 303 23. Suspect L
5 CEMPAKA PUTIH TIMUR Harum (510) 510 24. GE
5 RAWASARI Hermina Jak-Tim(519) 519 30. GHPR
6 GALUR Hermina Kalideres 313 31. Gizi Buru
6 JOHAR BARU Hermina Kemayoran 124 Ensefalitis
6 KAMPUNG RAWA Hermina Podmoro(211) 211 Hepatitis B
6 TANAH TINGGI Husada (105) 105 Hepatitis C
7 CIKINI Islam Jak-Pus (106) 106
7 GONDANGDIA Islam Jak-Utara (208) 208
7 KEBON SIRIH Islam Klender (508) 508
7 MENTENG Jakarta (403) 403
7 PEGANGSAAN Jakarta MC (419) 419
8 BENDUNGAN HILIR Kesdam Cijan (518) 518
8 GELORA Koja (201) 201
8 KAMPUNG BALI Kramat 128 (107) 107
8 KARET TENGSIN Luar DKI (604) 604
8 KEBON KACANG M. Ridwan M (111) 111
8 KEBON MELATI Manuella (309) 309
8 PETAMBURAN Masyarakat (601) 601
10 KAMAL MUARA Mayapada Hospital 420
10 KAPUK MUARA Medika Permata H (307) 307
10 PEJAGALAN Mediros (512) 512
10 PENJARINGAN Medistra (413) 413
10 PLUIT MH Thamrin (110) 110
11 ANCOL Mintoharjo (108) 108
11 PADEMANGAN BARAT Mitra Kemayoran (109) 109
11 PADEMANGAN TIMUR Mitra KlpGading(212) 212
12 KEBON BAWANG MMC (408) 408
12 PAPANGGO MRCCC Siloam Semanggi 618
12 SUNGAI BAMBU Muhammadyah (417) 417
12 SUNTER AGUNG Mulia Sari (525) 525
12 SUNTER JAYA Ongkomulyo (509) 509
12 TANJUNG PRIOK Pantai Indah Kap (210) 210
12 WARAKAS Pasar Minggu (414) 414
13 KOJA Pasar Rebo (506) 506
13 LAGOA Patria IKKT (308) 308
13 RAWA BADAK Pelni Petamburan (301) 301
13 RAWA BADAK SELATAN Persahabatan (501) 501
13 RAWA BADAK UTARA Pertamina Jaya (112) 112
13 TUGU SELATAN PGI Cikini (113) 113
13 TUGU UTARA Pluit (209) 209
14 KELAPA GADING BARAT POLRI (502) 502
14 KELAPA GADING TIMUR Pondok Indah (407) 407
14 PEGANGSAAN DUA Port Medical C (214) 214
15 CILINCING Premier Jatinegara (511) 511
15 KALI BARU Prikasih (410) 410
15 MARUNDA Prof Sulianti S (202) 202
15 ROROTAN Puri Indah (524) 524
15 SEMPER BARAT Puri Mandiri Kedoya 322
15 SEMPER TIMUR Puri Medika (213) 213
15 SUKAPURA Pusat Pertamina (402) 402
16 CENGKARENG BARAT PUSDIKKES (503) 503
16 CENGKARENG TIMUR Restu (527) 527
16 DURI KOSAMBI Royal Progress 207
16 KAPUK Royal Taruma (523) 523
16 KEDAUNG KALI ANGKE RS Antam Medika 530
16 RAWA BUAYA RS Bhayangkara POLRI 617
17 KALIDERES RS Bunda Aliyah 534
17 KAMAL RS Bunda Jakarta 612
17 PEGADUNGAN RS Columbia Asia 528
17 SEMANAN RS dr. Suyoto (418) 418
17 TEGAL ALUR RS FIRDAUS 222
18 GROGOL RS Grha Kedoya (606) 606
18 JELAMBAR RS Jantung Harapan Kita 619
18 JELAMBAR BARU RS Jantung Jakarta 531
18 TANJUNG DUREN SELATA RS JIWA Dr.SOEHARTO HEERDJAN 320
18 TANJUNG DUREN UTARA RS Kartika 529
18 TOMANG RS Menteng Mitra Afia (609) 609
18 WIJAYA KUSUMA RS Mitra Keluarga Kalideres 315
19 JATI PULO RS Petukangan 429
19 KEMANGGISAN RS PUSAT OTAK NASIONAL 542
19 KOTA BAMBU SELATAN RS Rawamangun 614
19 KOTA BAMBU UTARA RS Sibro Malisi 422
19 PALMERAH RS Siloam TB Simatupang 421
19 SLIPI RS Tze Chi 620
20 GLODOK RS Umum Pekerja 225
20 KEAGUNGAN RS Zahirah (611) 611
20 KRUKUT RSB Duren Tiga (605) 605
20 MAHPAR RSIA Alvernia Agusta 539
20 MANGGA BESAR RSIA Andhika 426
20 PINANGSIA RSIA Anggrek Mas 319
20 TAMAN SARI RSIA Brawijaya 616
20 TANGKI RSIA Ibnu Sina 321
21 ANGKE RSIA Kemang 428
21 DURI SELATAN RSIA SamMarie Basra 540
21 DURI UTARA RSIA Santo Yusuf 220
21 JEMBATAN BESI RSIA Sayyidah 536
21 JEMBATAN LIMA RSIA Tambak 121
21 KALI ANYAR RSIA YPK Mandiri 615
21 KRENDANG RSK Cempaka Putih 118
21 PEKOJAN RSK Cilincing 219
21 ROA MALAKA RSK Johar Baru 122
21 TAMBORA RSK Kemayoran 119
21 TANAH SEREAL RSK Kembangan 314
22 DURI KEPA RSK Koja 221
22 KEBON JERUK RSK Mampang Prapatan 424
22 KEDOYA SELATAN RSK Pademangan 218
22 KEDOYA UTARA RSK Sawah Besar 120
22 KELAPA DUA RSK tebet 425
22 SUKABUMI SELATAN RSKO Jakarta 613
22 SUKABUMI UTARA RSU Adhyaksa 535
23 JOGLO RSU Alfauzan 538
23 KEMBANGAN SELATAN RSU Kec. Pesanggrahan 423
23 KEMBANGAN UTARA RSU Kepulauan Seribu 621
23 MERUYA SELATAN RSUD Cengkareng(311) 311
23 MERUYA UTARA RSUD Jatipadang 543
23 SRENGSENG RSUD Kebayoran Baru 544
24 BUKIT DURI RSUD Taman Sari 318
24 KEBON BARU RSUD Tanah Abang 123
24 MANGGARAI RSUD Tanjung Priok 224
24 MANGGARAI SELATAN RSUK Ciracas 533
24 MENTENG DALAM RSUK Jagakarsa 427
24 TEBET BARAT RSUK Kalideres 317
24 TEBET TIMUR RSUK Kramat Jati 532
25 GUNTUR RSUK Matraman 537
25 KARET Rumah Sakit Olahraga Nasional 541
25 KARET KUNINGAN RumkitCilandak (415) 415
25 KARET SEMANGGI Sahid Sahirman Memorial Hospital 117
25 KUNINGAN TIMUR Satya Negara (206) 206
25 MENTENG ATAS Setia Mitra (404) 404
25 PASAR MANGGIS Siaga Raya (416) 416
25 SETIA BUDI Siloam Kebon Jeruk 306
26 BANGKA Sint Carolus (114) 114
26 KUNINGAN BARAT Sukmul (205) 205
26 MAMPANG PRAPATAN Sumber Waras (302) 302
26 PELA MAMPANG Tangerang (310) 310
26 TEGAL PARANG Tarakan (101) 101
28 CILANDAK TIMUR Tebet (405) 405
28 JATI PADANG Tria Dipa (409) 409
28 KEBAGUSAN Tugu (203) 203
28 PASAR MINGGU UKI Cawang (507) 507
28 PEJATEN BARAT Yadika Keb. Lama (602) 602
28 PEJATEN TIMUR Yadika Pd Bambu(521) 521
28 RAGUNAN
29 CIGANJUR
29 CIPEDAK
29 JAGA KARSA
29 LENTENG AGUNG
29 SRENGSENG SAWAH
29 TANJUNG BARAT
30 CIPETE UTARA
30 GANDARIA UTARA
30 GUNUNG
30 KRAMAT PELA
30 MELAWAI
30 PETOGOGAN
30 PULO
30 RAWA BARAT
30 SELONG
30 SENAYAN
31 CILANDAK BARAT
31 CIPETE SELATAN
31 GANDARIA SELATAN
31 LEBAK BULUS
31 PONDOK LABU
32 CIPULIR
32 GROGOL SELATAN
32 GROGOL UTARA
32 KEBAYORAN LAMA SELAT
32 KEBAYORAN LAMA UTARA
32 PONDOK PINANG
33 BINTARO
33 PESANGGRAHAN
33 PETUKANGAN SELATAN
33 PETUKANGAN UTARA
33 ULUJAMI
34 KAYU MANIS
34 KEBON MANGGIS
34 PAL MERIAM
34 PISANGAN BARU
34 UTAN KAYU SELATAN
34 UTAN KAYU UTARA
35 CIPINANG
35 JATI
35 JATINEGARA KAUM
35 KAYU PUTIH
35 PISANGAN TIMUR
35 PULO GADUNG
35 RAWAMANGUN
36 BALI MESTER
36 BIDARA CINA
36 CIPINANG BESAR SELAT
36 CIPINANG BESAR UTARA
36 CIPINANG CEMPEDAK
36 CIPINANG MUARA
36 KAMPUNG MELAYU
36 RAWA BUNGA
37 DUREN SAWIT
37 KLENDER
37 MALAKA JAYA
37 MALAKA SARI
37 PONDOK BAMBU
37 PONDOK KELAPA
37 PONDOK KOPI
38 BALE KAMBANG
38 BATU AMPAR
38 CAWANG
38 CILILITAN
38 DUKUH
38 KAMPUNG TENGAH
38 KRAMAT JATI
39 CIPINANG MELAYU
39 HALIM PERDANAKUSUMA
39 KEBON PALA
39 MAKASAR
39 PINANG RANTI
40 BARU
40 CIJANTUNG
40 GEDONG
40 KALISARI
40 PEKAYON
41 BAMBU APUS
41 CEGER
41 CILANGKAP
41 CIPAYUNG
41 LUBANG BUAYA
41 MUNJUL
41 PONDOK RANGGON
41 SETU
42 CIBUBUR
42 CIRACAS
42 KELAPA DUA WETAN
42 RAMBUTAN
42 SUSUKAN
43 CAKUNG BARAT
43 CAKUNG TIMUR
43 JATINEGARA
43 PENGGILINGAN
43 PULO GEBANG
43 RAWA TERATE
43 UJUNG MENTENG
44 PULAU HARAPAN
44 PULAU KELAPA
44 PULAU PANGGANG
45 PULAU PARI
45 PULAU TIDUNG
45 PULAU UNTUNG JAWA
52 CIKOKO
52 DUREN TIGA
52 KALI BATA
52 PANCORAN
52 PANGADEGAN
52 RAWA JATI
 1 sakit L
2 sembuh P
3 mati T
4
5
6
7
8
9
10
101
102
103
104
11
12
13
14
15
17
18
19
20
21
22
23
24
30
31
27
25
26