No.

kehamilan_ke tanggal_lahir no_kk NIK

1 1 1990-12-30 1231231231231231231231231231231
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
 jarak_tahu jarak_bula
nama berat_badan tinggi n n hpht gol_darah
Mak Beti 60 160 1 0 2018-12-30 o
kontrasep riwayat_penya no_jamina faskes_tk faskes_rujuk
si kit alergi kia jaminan n 1 an
1 Tidak ada kacang 1 1 1231231
 nama_sua
pendidikan pekerjaan no_kohort mi nik_suami no_telp
Sutris 11111111111111108123456789
alamat rt rw
jl.baru 1 10 contoh: jika mengisi bisa di hapus
 Pembe
Tanggal Ukur
No NIK Nama I
(TTTT-BB-HH)
Berat (Kg)
1 1231231231231231 Mak Beti
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
 Pemberian MT Bumil KEK
I II III
LILA (cm) Berat (Kg) LILA (cm) Berat (Kg) LILA (cm)
 No NIK NAMA pemberian_tgl pemberian_ke
1 7304304110160123 BUDI (CONTOH) 2018-12-07 2
2 7304304110160321 BETI (CONTOH) 2019-01-07 3
3 7304304110160333 ANDI (CONTOH) 2020-01-07 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
 sumber_pmt pemberian_pusat tahun_produksi pemberian_daerah
1 84 2018
2 8000
3 74 2018 7000
Keterangan
1. sumber PMT : 1 = Pusat, 2 = Daerah, 3 = Pusat dan Daerah
2. Pemberian Pusat : dalam bentuk bungkus
3. Tahun Produksi : dilihat pada kemasan
4. Pemberian Daerah : dalam Bentuk Kalori dilihat pada kemasan per kotak atau sajian
 No NIK NAMA pemberian_tgl pemberian_ke
1 7304304110160123 BUDI (CONTOH) 2018-12-07 2
2 7304304110160321 BETI (CONTOH) 2019-01-07 3
3 7304304110160333 ANDI (CONTOH) 2020-01-07 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
 sumber_pmt pemberian_pusat tahun_produksi pemberian_daerah
1 84 2018
2 8000
3 74 2018 7000
Keterangan
1. sumber PMT : 1 = Pusat, 2 = Daerah, 3 = Pusat dan Daerah
2. Pemberian Pusat : dalam bentuk bungkus
3. Tahun Produksi : dilihat pada kemasan
4. Pemberian Daerah : dalam Bentuk Kalori dilihat pada kemasan per kotak atau sajian
 ALOKASI NUTRISI IBU HAMIL KEK DAN
DANA APBD DINAS KESEHATAN KABUPATE

Jumlah Ibu
NO PUSKESMAS Hamil (28 SUSU ANMUM
Kotak) COKELAT

Kotak (200 gram) KARTON

1 KENDURUAN 4 112 4
2 BANGILAN 12 336 14
3 SENORI 10 280 11
4 SINGGAHAN 15 420 17
5 MONTONG 10 280 11
6 JETAK 10 280 11
7 PARENGAN 10 280 11
8 PONCO 10 280 11
9 SOKO 20 560 23
10 PRAMBON T 10 280 11
11 RENGEL 10 280 11
12 PRMBON W 5 140 5
13 GRABAGAN 5 140 5
14 PLUMPANG 10 280 11
15 KLOTOK 7 196 8
16 WIDANG 8 224 9
17 COMPRENG 8 224 9
18 PALANG 14 392 16
19 SUMURGUNG 10 280 11
20 SEMANDING 15 420 17
21 WIRE 15 420 17
22 TUBAN 10 280 11
23 KEBONSARI 3 84 3
24 JENU 15 420 17
25 MERAKURAK 10 280 11
26 TEMANDANG 6 168 7
27 KEREK 15 420 17
28 GAJI 13 364 15
29 TAMBAKBOYO 13 364 15
30 JATIROGO 9 252 10
31 KEBOHARJO 15 420 17
32 BULU 15 420 17
33 BANCAR 8 224 9
TOTAL JUMLAH 350 9800 392
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tuban

dr. BAMBANG PRIYO UTOMO

NIP. 19630621 198912 1001
UTRISI IBU HAMIL KEK DAN NUTRISI BALITA GIZI BURUK
AS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN ANGGARAN 2021

Jumlah Balita
PANENTERAL
(90 sachet)

KOTAK Sachet (40 gram) KARTON KOTAK

16 6 540 4 5
0 17 1530 12 7
16 5 450 3 7
12 10 900 7 5
16 5 450 3 7
16 8 720 6 0
16 7 630 5 2
16 9 810 6 7
8 17 1530 12 7
16 10 900 7 5
16 6 540 4 5
20 1 90 0 7
20 6 540 4 5
16 27 2430 20 2
4 6 540 4 5
8 6 540 4 5
8 6 540 4 5
8 6 540 4 5
16 3 270 2 2
12 6 540 4 5
12 10 900 7 5
16 22 1980 16 5
12 5 450 3 7
12 6 540 4 5
16 5 450 3 7
0 5 450 3 7
12 5 450 3 7
4 6 540 4 5
4 6 540 4 5
12 4 360 3 0
12 1 90 0 7
12 8 720 6 0
8 5 450 3 7
392 255 22950 174 165
Tuban, 02 Juli 2021
Kepala Bidang Kesmas

LULUT PURWANTO, DCN

NIP. 19640315 198603 1 027
SACHET
10
20
20
10
20
0
10
20
20
10
10
20
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
20
10
20
20
20
10
10
0
20
0
20
420