LAPORAN FORMAT 1 - 6

BULAN JANUARI TAHUN 2023

FORMAT 1
PUSKESMAS KANDIS

Kampung/ Status T Bumil Deteksi Resiko Rujukan Kasus Risti

Jumlah Buku
NO Bumil K1 % K4 % K6 % FE 1 FE 3
Penduduk KIA
Kelurahan T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Nakes Masyarakat Maternal Neonatal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Simpang Belutu 8,374 191 18 18 9 18 9 15 8 2 5 2 4 2 ─ 18 18 1 ─ 3 ─

2 Telaga Sam Sam 8,573 195 17 17 9 17 9 18 9 4 8 6 5 4 ─ 17 17 3 ─ 3 ─
3 Kandis Kota 13,892 316 28 28 9 28 9 25 8 4 5 7 3 8 ─ 28 28 3 ─ 2 ─
4 Belutu 7,233 165 15 15 9 15 9 8 5 2 1 3 1 ─ ─ 15 15 3 ─ ─ ─
5 Kandis 7,867 179 17 17 9 17 9 21 12 2 1 ─ 2 ─ ─ 17 17 5 ─ 3 ─
6 Sam Sam 8,258 188 15 15 8 15 8 12 6 3 ─ ─ ─ ─ ─ 15 15 2 ─ 2 ─
7 Bekalar 5,338 122 9 9 7 9 7 5 4 3 3 3 2 1 ─ 9 9 1 ─ 2 ─
8 Jambai Makmur 3,857 88 7 7 8 7 8 7 8 2 1 2 2 4 1 7 7 1 ─ ─ ─
9 Sungai Gondang 2,175 50 4 4 8 4 8 2 4 ─ 1 1 1 ─ ─ 4 4 1 ─ ─ ─
10 Pencing Bekulo 2,762 63 5 5 8 5 8 2 3 ─ 3 ─ ─ ─ ─ 5 5 0 ─ ─ ─
11 Libo Jaya 7,028 160 15 15 9 15 9 12 7 ─ ─ ─ 2 ─ 15 15 0 ─ 1 ─

KANDIS 75,357 1,716 150 150 9 150 9 127 7 22 28 24 20 21 1 150 150 20 0 16 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kandis Kandis, 06 Januari 2023
Kecamatan Kandis Bidan Koordinator

dr. IIN CAHYADI ROIDA SILITONGA,A.Md.Keb

NIP.19750406201001 1005 NIP. 19730924 199303 2001
 LAPORAN FORMAT 1 - 6
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023
FORMAT 1
PUSKESMAS KANDIS

Kampung/ Status T Bumil Deteksi Resiko Rujukan Kasus Risti

Jumlah Buku
NO Bumil K1 % K4 % K6 % FE 1 FE 3
Penduduk KIA
Kelurahan T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Nakes Masyarakat Maternal Neonatal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Simpang Belutu 8,374 191 15 15 8 15 8 15 8 2 2 2 2 4 ─ 15 15 2 ─ ─

2 Telaga Sam Sam 8,573 195 17 17 9 17 9 17 9 3 5 4 3 2 ─ 17 17 1 ─ ─
3 Kandis Kota 13,892 316 26 26 8 28 9 28 9 3 2 5 1 3 ─ 26 28 2 ─ ─
4 Belutu 7,233 165 14 14 9 14 9 14 9 3 2 3 ─ 14 14 3 ─ ─
5 Kandis 7,867 179 14 14 8 11 6 11 6 2 ─ 14 11 1 ─ ─
6 Sam Sam 8,258 188 15 15 8 17 9 17 9 ─ 15 17 4 ─ ─
7 Bekalar 5,338 122 7 7 6 4 3 4 3 ─ 7 4 1 ─ ─
8 Jambai Makmur 3,857 88 7 7 8 6 7 6 7 2 3 2 2 3 2 7 6 2 ─ ─
9 Sungai Gondang 2,175 50 4 4 8 4 8 4 8 1 2 ─ 4 4 2 ─ ─
10 Pencing Bekulo 2,762 63 5 5 8 4 6 4 6 ─ 5 4 2 ─ ─
11 Libo Jaya 7,028 160 13 13 8 12 7 12 7 ─ 13 12 2 ─ ─

KANDIS 75,357 1,716 137 137 8 132 8 132 8 13 17 18 8 12 2 137 132 22 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kandis Kandis, 04 Februari 2023
Kecamatan Kandis Bidan Koordinator

dr. IIN CAHYADI ROIDA SILITONGA,A.Md.Keb

NIP.19750406201001 1005 NIP. 19730924 199303 2001
 LAPORAN FORMAT 2 - 6
BULAN JANUARI TAHUN 2023
FORMAT 2 ( PERSALINAN & NIFAS )
PUSKESMAS KANDIS

KAMPUNG/ PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) KUNJUNGAN NIFAS

PERSALINAN KOMPLIKASI
VIT A
NO DITOLONG MATERNAL
SASARAN PN DI PN DI NON NIFAS SASARAN
PN % NON NAKES DITANGANI (PK) KF1 KF2 KF3 KF4 %
KELURAHAN BULIN FASYANKES FASYANKES BUFAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Simpang Belutu 174 14 14 100 ─ ─ 0 14 174 14 14 14 9 5 Gamelli 2/l

2 Telaga Sam Sam 178 15 15 100 ─ ─ 5 15 178 15 15 15 5 3
3 Kandis Kota 289 26 26 100 ─ ─ 1 26 289 26 26 26 7 2
4 Belutu 150 14 14 100 ─ ─ 2 14 150 14 14 14 7 5
5 Kandis 164 13 13 100 ─ ─ 1 13 164 13 13 13 10 6
6 Sam Sam 172 8 8 100 ─ ─ 0 8 172 8 8 8 12 7
7 Bekalar 111 2 2 100 ─ ─ 0 2 111 2 2 2 9 8
8 Jambai Makmur 80 7 7 100 ─ ─ 0 7 80 7 7 7 2 3
9 Sungai Gondang 45 3 3 100 ─ ─ 1 3 45 3 3 3 4 9
10 Pencing Bekulo 57 2 2 100 ─ ─ 0 2 57 2 2 2 5 9
11 Libo Jaya 146 7 7 100 ─ ─ 0 7 146 7 7 7 7 5
KANDIS 1,567 111 111 100 0 0 10 111 1,567 111 111 111 77 5

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kandis Kandis, 06 Januari 2023
Kecamatan Kandis Bidan Koordinator

dr. IIN CAHYADI ROIDA SILITONGA,A.Md.Keb

NIP.19750406201001 1005 NIP. 19730924 199303 2001
 LAPORAN FORMAT 2 - 6
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023
FORMAT 2 ( PERSALINAN & NIFAS )
PUSKESMAS KANDIS

PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) KUNJUNGAN NIFAS

KAMPUNG/ PERSALINAN KOMPLIKASI
VIT A
NO DITOLONG MATERNAL
SASARAN PN DI PN DI NON NIFAS SASARAN
KELURAHAN PN % NON NAKES DITANGANI (PK) KF1 KF2 KF3 KF4 %
BULIN FASYANKES FASYANKES BUFAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Simpang Belutu 174 13 13 100 ─ ─ 3 13 174 13 13 13 14 8

2 Telaga Sam Sam 178 15 15 100 ─ ─ 0 15 178 15 15 15 15 8
3 Kandis Kota 289 30 30 100 ─ ─ 5 30 289 30 30 30 26 9
4 Belutu 150 13 13 100 ─ ─ 2 13 150 13 13 13 14 9
5 Kandis 164 12 12 100 ─ ─ 2 12 164 12 12 12 13 8
6 Sam Sam 172 16 16 100 ─ ─ 4 16 172 16 16 16 8 5
7 Bekalar 111 15 15 100 ─ ─ 3 15 111 15 15 15 2 2
8 Jambai Makmur 80 8 8 100 ─ ─ 2 8 80 8 8 8 7 9
9 Sungai Gondang 45 4 4 100 ─ ─ 0 4 45 4 4 4 3 7
10 Pencing Bekulo 57 6 6 100 ─ ─ 1 6 57 6 6 6 2 4
11 Libo Jaya 146 17 17 100 ─ ─ 2 17 146 17 17 17 7 5
KANDIS 1,567 149 149 100 0 0 24 149 1,567 149 149 149 111 7

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kandis Kandis, 04 Februari 2023
Kecamatan Kandis Bidan Koordinator

dr. IIN CAHYADI ROIDA SILITONGA,A.Md.Keb

NIP.19750406201001 1005 NIP. 19730924 199303 2001
 LAPORAN FORMAT 3 - 6

BULAN JANUARI TAHUN 2023

FORMAT 3 ( SUMBER DAYA )

PUSKESMAS KANDIS
Hal 1

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS

JLH RUMAH PKM PERAWATAN

KAMPUNG/
NO TUNGGU
KELURAHAN JML PKM DGN JML PKM JML PKM JML PKM
JLH DESA DAN JLH DESA KELAHIRAN JML PKM MEMILIKI JML PKM
JLH POSYANDU JLH POSKESDES TOTAL PKM RUANG MELAKSANAKAN MAMPU PP- MELAKSANAKAN
KELURAHAN MELAKSANAKAN P4K DOKTER UMUM PKRT
MAMPU BERSALIN KELAS IBU KtP SUFAS
JML
PONED

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Simpang Belutu 1 4 ─ 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

2 Telaga Sam Sam 1 5 ─ 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

3 Kandis Kota 1 7 ─ 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

4 Belutu 1 9 1 1 ─ 1 1 ─ ─ 1 ─ 1 ─ ─

5 Kandis 1 5 ─ 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

6 Sam Sam 1 8 ─ 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

7 Bekalar 1 7 1 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

8 Jambai Makmur 1 4 ─ 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

9 Sungai Gondang 1 3 1 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

10 Pencing Bekulo 1 3 1 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

11 Libo Jaya 1 5 ─ 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

KANDIS 11 60 4 11 0 1 1 0 0 1 0 11 0 0
 LAPORAN FORMAT 3 - 6

BULAN FEBRAUARI TAHUN 2023

FORMAT 3 ( SUMBER DAYA )

PUSKESMAS KANDIS
Hal 1

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS

JLH RUMAH PKM PERAWATAN

KAMPUNG/
NO TUNGGU
KELURAHAN JML PKM DGN JML PKM JML PKM JML PKM
JLH DESA DAN JLH DESA KELAHIRAN JML PKM MEMILIKI JML PKM
JLH POSYANDU JLH POSKESDES TOTAL PKM RUANG MELAKSANAKAN MAMPU PP- MELAKSANAKAN
KELURAHAN MELAKSANAKAN P4K DOKTER UMUM PKRT
MAMPU BERSALIN KELAS IBU KtP SUFAS
JML
PONED

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Simpang Belutu 1 4 ─ 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

2 Telaga Sam Sam 1 5 ─ 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

3 Kandis Kota 1 7 ─ 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

4 Belutu 1 9 1 1 ─ 1 1 ─ ─ 1 ─ 1 ─ ─

5 Kandis 1 5 ─ 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

6 Sam Sam 1 8 ─ 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

7 Bekalar 1 7 1 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

8 Jambai Makmur 1 4 ─ 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

9 Sungai Gondang 1 3 1 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

10 Pencing Bekulo 1 3 1 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

11 Libo Jaya 1 5 ─ 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─

KANDIS 11 60 4 11 0 1 1 0 0 1 0 11 0 0
 LAPORAN FORMAT 3 - 6

BULAN JANUARI TAHUN 2023

FORMAT 3 ( SUMBER DAYA )

PUSKESMAS KANDIS
Hal 2

RUMAH SAKIT JML FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR DOKTER UMUM (DU )

RS PEMERINTAH RS SWASTA
NO PUSKESMAS
JML RS
JML RS MAMPU
MEMILIKI RSU PEMERINTAH PKM PUSTU POSKESDES POLINDES JML TOTAL JML TOTAL DU JML DU DI PKM
PONEK
PPT/PKT
JML RSU JML RSIA JML RSU JML RSIA

1 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Simpang Belutu ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ 1 2 2

2 Telaga Sam Sam ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ 1 ─

3 Kandis Kota ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ 1 ─

4 Belutu ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 1 1 ─ 3 3 2

5 Kandis ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ 1 2 ─ 2

6 Sam Sam ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ 1 ─

7 Bekalar ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ 1 ─

8 Jambai Makmur ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ 1 ─

9 Sungai Gondang ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ 1 ─

10 Pencing Bekulo ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ 1 ─

11 Libo Jaya ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ 1 2 ─

KANDIS 0 0 0 0 0 0 0 1 8 4 3 16 5 4
 LAPORAN FORMAT 3 - 6

BULAN FEBRAUARI TAHUN 2023

FORMAT 3 ( SUMBER DAYA )

PUSKESMAS KANDIS
Hal 2

RUMAH SAKIT JML FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR DOKTER UMUM (DU )

RS PEMERINTAH RS SWASTA
NO PUSKESMAS
JML RS
JML RS MAMPU
MEMILIKI RSU PEMERINTAH PKM PUSTU POSKESDES POLINDES JML TOTAL JML TOTAL DU JML DU DI PKM
PONEK
PPT/PKT
JML RSU JML RSIA JML RSU JML RSIA

1 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Simpang Belutu ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ 1 2 2

2 Telaga Sam Sam ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ 1 ─

3 Kandis Kota ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ 1 ─

4 Belutu ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 1 1 ─ 3 3 2

5 Kandis ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ 1 2 ─ 2

6 Sam Sam ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ 1 ─

7 Bekalar ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ 1 ─

8 Jambai Makmur ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ 1 ─

9 Sungai Gondang ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ 1 ─

10 Pencing Bekulo ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ 1 ─

11 Libo Jaya ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ 1 2 ─

KANDIS 0 0 0 0 0 0 0 1 8 4 3 16 5 4
 LAPORAN FORMAT 3 - 6

BULAN JANUARI TAHUN 2023

FORMAT 3 ( SUMBER DAYA )

PUSKESMAS KANDIS
Hal 3

DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK

NO PUSKESMAS
JML SpOG JML SpAN JML TOTAL JML BIDAN DI JML BIDAN DI DESA JML BDD TINGGAL JML BDD PUNYA JML DUKUN
JML SpA JML DUKUN
(OBGYN) (Anestesi) BIDAN PKM (BDD) DI DESA BIDAN KIT BERMITRA

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

1 Simpang Belutu ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ 1 ─ ─

2 Telaga Sam Sam ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

3 Kandis Kota ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

4 Belutu ─ ─ ─ ─ 7 1 1 1 3 3

5 Kandis ─ ─ ─ 4 ─ 1 3 ─ ─ ─

6 Sam Sam ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ ─

7 Bekalar ─ ─ ─ 4 ─ 1 3 ─ 1 1

8 Jambai Makmur ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ ─

9 Sungai Gondang ─ ─ ─ ─ ─ 1 3 ─ ─ ─

10 Pencing Bekulo ─ ─ ─ 5 ─ 1 4 1 3 3

11 Libo Jaya ─ ─ ─ ─ ─ 1 1 1 ─ ─

KANDIS 0 0 0 13 7 8 16 4 7 7

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kandis Kandis, 06 Januari 2023
Kecamatan Kandis Bidan Koordinator

dr. IIN CAHYADI ROIDA SILITONGA,A.Md.Keb

NIP.19750406201001 1005 NIP. 19730924 199303 2001
 LAPORAN FORMAT 3 - 6

BULAN FEBRAUARI TAHUN 2023

FORMAT 3 ( SUMBER DAYA )

PUSKESMAS KANDIS
Hal 3

DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK

NO PUSKESMAS
JML SpOG JML SpAN JML TOTAL JML BIDAN DI JML BIDAN DI DESA JML BDD TINGGAL JML BDD PUNYA JML DUKUN
JML SpA JML DUKUN
(OBGYN) (Anestesi) BIDAN PKM (BDD) DI DESA BIDAN KIT BERMITRA

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

1 Simpang Belutu ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ 1 ─ ─

2 Telaga Sam Sam ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

3 Kandis Kota ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

4 Belutu ─ ─ ─ ─ 7 1 1 1 3 3

5 Kandis ─ ─ ─ 4 ─ 1 3 ─ ─ ─

6 Sam Sam ─ ─ ─ ─ ─ 1 1 ─ ─ ─

7 Bekalar ─ ─ ─ 4 ─ 1 3 ─ 1 1

8 Jambai Makmur ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ ─

9 Sungai Gondang ─ ─ ─ ─ ─ 1 3 ─ ─ ─

10 Pencing Bekulo ─ ─ ─ 5 ─ 1 4 1 3 3

11 Libo Jaya ─ ─ ─ ─ ─ 1 1 1 ─ ─

KANDIS 0 0 0 13 7 8 17 4 7 7

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kandis Kandis, 04 Februari 2023
Kecamatan Kandis Bidan Koordinator

dr. IIN CAHYADI ROIDA SILITONGA,A.Md.Keb

NIP.19750406201001 1005 NIP. 19730924 199303 2001
 LAPORAN FORMAT 4 - 6
BULAN JANUARI TAHUN 2023

FORMAT 4 ( KEMATIAN )
PUSKESMAS KANDIS

JML BAYI LAHIR JML BAYI

SEBAB KEMATIAN IBU
HIDUP LAHIR MATI

KAMPUNG/ JML JML KEC.YG

NO KEMATIAN TOTAL TOTAL MELAKSANAK
KELURAHAN IBU HYPERTENSI DLM GGN SISTIM PEREDARAN GGN METABOLIK AN AMP
PERDARAHAN INFEKSI LAIN2 L P L P
KEHAMILAN DARAH(JANTUNG,STROKE,DLL) (DM,DLL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Simpang Belutu ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 8 7 15 ─ ─ ─ ─
2 Telaga Sam Sam ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 9 6 15 ─ ─ ─ ─
3 Kandis Kota ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 13 13 26 ─ ─ ─ ─
4 Belutu ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 8 6 14 ─ ─ ─ ─
5 Kandis ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 7 6 13 ─ ─ ─ ─
6 Sam Sam ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 3 5 8 ─ ─ ─ ─
7 Bekalar ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 1 2 ─ ─ ─ ─
8 Jambai Makmur ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 4 3 7 ─ ─ ─ ─
9 Sungai Gondang ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 2 1 3 ─ ─ ─ ─
10 Pencing Bekulo ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 0 2 2 ─ ─ ─ ─
11 Libo Jaya ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 6 7 ─ ─ ─ ─

KANDIS 0 0 0 0 0 0 0 56 56 112 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kandis Kandis, 06 Januari 2023
Kecamatan Kandis Bidan Koordinator

dr. IIN CAHYADI ROIDA SILITONGA,A.Md.Keb

NIP.19750406201001 1005 NIP. 19730924 199303 2001
 LAPORAN FORMAT 4 - 6
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

FORMAT 4 ( KEMATIAN )
PUSKESMAS KANDIS

JML BAYI LAHIR JML BAYI

SEBAB KEMATIAN IBU
HIDUP LAHIR MATI

KAMPUNG/ JML JML KEC.YG

NO KEMATIAN TOTAL TOTAL MELAKSANAK
KELURAHAN IBU HYPERTENSI DLM GGN SISTIM PEREDARAN GGN METABOLIK AN AMP
PERDARAHAN INFEKSI LAIN2 L P L P
KEHAMILAN DARAH(JANTUNG,STROKE,DLL) (DM,DLL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Simpang Belutu ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 7 6 13 ─ ─ ─ ─
2 Telaga Sam Sam ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 6 9 15 ─ ─ ─ ─
3 Kandis Kota ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 15 15 30 ─ ─ ─ ─
4 Belutu ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 6 7 13 ─ ─ ─ ─
5 Kandis ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 6 6 12 ─ ─ ─ ─
6 Sam Sam ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 7 9 16 ─ ─ ─ ─
7 Bekalar ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 8 7 15 ─ ─ ─ ─
8 Jambai Makmur ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 4 4 8 ─ ─ ─ ─
9 Sungai Gondang ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 2 2 4 ─ ─ ─ ─
10 Pencing Bekulo ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 3 3 6 ─ ─ ─ ─
11 Libo Jaya ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 9 8 17 ─ ─ ─ ─

KANDIS 0 0 0 0 0 0 0 73 76 149 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kandis Kandis, 04 Februari 2023
Kecamatan Kandis Bidan Koordinator

dr. IIN CAHYADI ROIDA SILITONGA,A.Md.Keb

NIP.19750406201001 1005 NIP. 19730924 199303 2001
 LAPORAN FORMAT 5 - 6
BULAN JANUARI TAHUN 2023

FORMAT 5 (ANC TERPADU) Hal 1

PUSKESMAS KANDIS

Hb KEK Protein Urine GULA DARAH (GD) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Ibu hamil HIV +

KAMPUNG/
NO Anemia KEK Bumil
KELURAHAN Anemia Diperiksa Bumil dtg Bumil di tes
Diperiksa Hb (8- (LILA<23,5c Diperiksa Positif(+) Diperiksa GD>140g/dl ditawarkan tes
(<8mg/dl) LILA dgn HIV + HIV Persalinan
11 mg/dl) m) HIV SC
pervaginam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Simpang Belutu 1 ─ ─ 18 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 18 ─ ─

2 Telaga Sam Sam 2 ─ ─ 17 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 17 21 ─ ─

3 Kandis Kota 2 ─ ─ 28 ─ ─ ─ 2 ─ ─ 28 2 ─ ─

4 Belutu ─ ─ ─ 15 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 15 ─ ─ ─

5 Kandis 1 ─ ─ 17 2 ─ ─ 1 ─ ─ 17 2 ─ ─

6 Sam Sam 2 ─ ─ 15 1 1 ─ 1 ─ ─ 15 1 ─ ─

7 Bekalar 1 ─ ─ 9 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 9 1 ─ ─

8 Jambai Makmur ─ ─ ─ 7 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 7 ─ ─ ─

9 Sungai Gondang ─ ─ ─ 4 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 4 ─ ─ ─

10 Pencing Bekulo ─ ─ ─ 5 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 5 ─ ─ ─

11 Libo Jaya 3 ─ ─ 15 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 15 3 ─ ─

KANDIS 12 0 0 150 3 1 0 4 0 0 150 30 0 0

 LAPORAN FORMAT 5 - 6
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

FORMAT 5 (ANC TERPADU) Hal 1

PUSKESMAS KANDIS

Hb KEK Protein Urine GULA DARAH (GD) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Ibu hamil HIV +

KAMPUNG/
NO Anemia KEK Bumil
KELURAHAN Anemia Diperiksa Bumil dtg Bumil di tes
Diperiksa Hb (8- (LILA<23,5c Diperiksa Positif(+) Diperiksa GD>140g/dl ditawarkan tes
(<8mg/dl) LILA dgn HIV + HIV Persalinan
11 mg/dl) m) HIV SC
pervaginam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Simpang Belutu 0 ─ ─ 15 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 15 2 ─ ─

2 Telaga Sam Sam 1 ─ ─ 17 2 ─ ─ ─ ─ ─ 17 1 ─ ─

3 Kandis Kota 0 ─ ─ 26 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 26 2 ─ ─

4 Belutu 0 ─ ─ 14 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 14 2 ─ ─

5 Kandis 2 ─ ─ 14 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 14 3 ─ ─

6 Sam Sam 0 ─ ─ 15 1 ─ ─ ─ ─ ─ 15 1 ─ ─

7 Bekalar 0 ─ ─ 7 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 7 0 ─ ─

8 Jambai Makmur 0 ─ ─ 7 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 7 0 ─ ─

9 Sungai Gondang 0 ─ ─ 4 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 4 0 ─ ─

10 Pencing Bekulo 0 ─ ─ 5 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 5 2 ─ ─

11 Libo Jaya 0 ─ ─ 13 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 13 1 ─ ─

KANDIS 3 0 0 137 3 0 0 0 0 0 137 14 0 0

 LAPORAN FORMAT 5 - 6
BULAN JANUARI TAHUN 2023

FORMAT 5 (ANC TERPADU)

PUSKESMAS KANDIS

INTEGRASI PROGRAM

Malaria Dlm Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dlm Kehamilan Pencegahan IMS dlm Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dlm Kehamilan
NO PUSKESMAS
Bumil Bumil
Bumil diperiksa Bumil diperiksa Bumil hasil dahak Bumil Bumil diperiksa Bumil hasil tes Bumil Bumil diperiksa Bumil hasil tes Bumil
Bumil Malaria ( + ) mendapatkan diperiksa
Mikroskopis/RDT Dahak TB (+) diobati Ankylostoma ankylostoma (+) diobati IMS IMS (+) diobati
Kina/ACT Hepatitis B

1 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Simpang Belutu ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

2 Telaga Sam Sam ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 21 ─ ─ 21

3 Kandis Kota ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 2 ─ ─ 2

4 Belutu ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

5 Kandis 2 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 2 ─ ─ 2

6 Sam Sam 1 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ 1

7 Bekalar ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ 1

8 Jambai Makmur ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

9 Sungai Gondang ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

10 Pencing Bekulo ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

11 Libo Jaya ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 3 ─ ─ 3

KANDIS 3 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 30
 LAPORAN FORMAT 5 - 6
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

FORMAT 5 (ANC TERPADU)

PUSKESMAS KANDIS

INTEGRASI PROGRAM

Malaria Dlm Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dlm Kehamilan Pencegahan IMS dlm Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dlm Kehamilan
NO PUSKESMAS
Bumil Bumil
Bumil diperiksa Bumil diperiksa Bumil hasil dahak Bumil Bumil diperiksa Bumil hasil tes Bumil Bumil diperiksa Bumil hasil tes Bumil
Bumil Malaria ( + ) mendapatkan diperiksa
Mikroskopis/RDT Dahak TB (+) diobati Ankylostoma ankylostoma (+) diobati IMS IMS (+) diobati
Kina/ACT Hepatitis B

1 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Simpang Belutu ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 2 ─ ─ 2

2 Telaga Sam Sam ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ 1

3 Kandis Kota ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 2 ─ ─ 2

4 Belutu ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 2 ─ ─ 2

5 Kandis ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 3 ─ ─ 3

6 Sam Sam ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ 1

7 Bekalar ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 0 ─ ─ 0

8 Jambai Makmur ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 0 ─ ─ 0

9 Sungai Gondang ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 0 ─ ─ 0

10 Pencing Bekulo ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 2 ─ ─ 2

11 Libo Jaya ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 1 ─ ─ 1

KANDIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 14
 Hal 2

Pencegahan Hepatitis B dlm Kehamilan

Bumil hasil tes Bumil

Hep B (+) diobati

31 32
─ ─

─ ─

─ ─

─ ─

─ ─

1 1

─ ─

─ ─

─ ─

─ ─

─ ─

1 1
 Hal 2

Pencegahan Hepatitis B dlm Kehamilan

Bumil hasil tes Bumil

Hep B (+) diobati

31 32
─ ─

─ ─

─ ─

─ ─

─ ─

─ ─

─ ─

─ ─

─ ─

─ ─

─ ─

0 0
 LAPORAN FORMAT 5 - 6
BULAN JANUARI TAHUN 2023

FORMAT 5 (ANC TERPADU) Hal 3

PUSKESMAS KANDIS

PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

NO PUSKESMAS
Puskesmas Yang Melaksanakan Jumlah Kelas Ibu Hamil Yang Jumlah Ibu Hamil Yang Mengikuti Jumlah Suami / Keluarga yang Jumlah Bidan Yang Melaksanakan
Kelas Ibu Hamil Terbentuk Kelas Ibu hamil Mengikuti Kelas Ibu Hamil Kelas Ibu Hamil

1 33 34 35 36 37 38
1 Simpang Belutu 1 1 15 ─ 1

2 Telaga Sam Sam 1 1 15 ─ 1

3 Kandis Kota 1 5 75 ─ 1

4 Belutu 1 1 15 ─ 1

5 Kandis 1 4 40 ─ 2

6 Sam Sam 1 1 15 ─ 1

7 Bekalar 1 2 30 ─ 1

8 Jambai Makmur 1 1 15 ─ 1

9 Sungai Gondang 1 1 15 ─ 1

10 Pencing Bekulo 1 1 15 ─ 1

11 Libo Jaya 1 1 15 ─ 1

KANDIS 11 19 265 0 12

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kandis Kandis, 06 Januari 2023
Kecamatan Kandis Bidan Koordinator

dr. IIN CAHYADI ROIDA SILITONGA,A.Md.Keb

NIP.19750406201001 1005 NIP. 19730924 199303 2001
 LAPORAN FORMAT 5 - 6
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

FORMAT 5 (ANC TERPADU) Hal 3

PUSKESMAS KANDIS

PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

NO PUSKESMAS
Puskesmas Yang Melaksanakan Jumlah Kelas Ibu Hamil Yang Jumlah Ibu Hamil Yang Mengikuti Jumlah Suami / Keluarga yang Jumlah Bidan Yang Melaksanakan
Kelas Ibu Hamil Terbentuk Kelas Ibu hamil Mengikuti Kelas Ibu Hamil Kelas Ibu Hamil

1 33 34 35 36 37 38
1 Simpang Belutu 1 1 10 ─ 1

2 Telaga Sam Sam 1 1 15 ─ 1

3 Kandis Kota 1 5 45 ─ 1

4 Belutu 1 1 10 ─ 1

5 Kandis 1 4 30 ─ 2

6 Sam Sam 1 1 10 ─ 1

7 Bekalar 1 2 9 ─ 1

8 Jambai Makmur 1 1 15 ─ 1

9 Sungai Gondang 1 1 9 ─ 1

10 Pencing Bekulo 1 1 15 ─ 1

11 Libo Jaya 1 1 15 ─ 1

KANDIS 11 19 183 0 12

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kandis Kandis, 04 Februari 2023
Kecamatan Kandis Bidan Koordinator

dr. IIN CAHYADI ROIDA SILITONGA,A.Md.Keb

NIP.19750406201001 1005 NIP. 19730924 199303 2001
 LAPORAN FORMAT 6 - 6
BULAN JANUARI TAHUN 2023

FORMAT 6 (KB)

PUSKESMAS KANDIS

SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA Jumlah Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern Jumlah Peserta KB Pascasalin Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

KAMPUNG/
NO
KELURAHAN Jumlah Jumlah KB CAK.KB KB PASCA Drop
Komplikasi Kegagalan Kondom Pil Suntik AKDR Implant MOW MOP TOTAL Kondom Pil Suntik AKDR Implant MOW MOP TOTAL
PUS PUS 4T AKTIF AKTIF SALIN Out

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 Simpang Belutu 1,424 76 5 0 0 0 0 0 9 29 0 0 0 38 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Telaga Sam Sam 1,457 646 44 0 0 0 0 0 81 240 1 1 0 323 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kandis Kota 2,362 144 6 0 0 0 0 0 0 71 0 1 0 72 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Belutu 1,230 76 6 0 0 0 0 0 10 28 0 0 0 38 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kandis 1,337 166 12 4 0 0 0 0 4 75 2 2 0 83 0 0 4 0 0 0 0 4
6 Sam Sam 1,404 6 0 1 0 0 0 1 0 2 0 0 3 0 0 1 0 0 0 0 1
7 Bekalar 907 26 3 0 0 0 0 0 1 12 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jambai Makmur 656 74 11 0 0 0 0 4 10 22 1 0 37 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Sungai Gondang 370 60 16 0 0 0 0 0 15 15 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Pencing Bekulo 470 80 17 0 0 0 0 0 0 37 3 0 40 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Libo Jaya 1,195 78 7 2 0 0 0 0 37 2 0 39 0 0 0 0 2 0 0 2

KANDIS 12,811 0 1,432 11 7 0 0 0 5 130 568 3 10 0 0 716 0 0 5 0 2 0 0 7

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kandis Kandis, 06 Januari 2023
Kecamatan Kandis Bidan Koordinator

dr. IIN CAHYADI ROIDA SILITONGA,A.Md.Keb

NIP.19750406201001 1005 NIP. 19730924 199303 2001
 LAPORAN FORMAT 6 - 6
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

FORMAT 6 (KB)

PUSKESMAS KANDIS

SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA Jumlah Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern Jumlah Peserta KB Pascasalin Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

KAMPUNG/
NO
KELURAHAN Jumlah Jumlah KB CAK.KB KB PASCA Drop
Komplikasi Kegagalan Kondom Pil Suntik AKDR Implant MOW MOP TOTAL Kondom Pil Suntik AKDR Implant MOW MOP TOTAL
PUS PUS 4T AKTIF AKTIF SALIN Out

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 Simpang Belutu 1,424 260 18 0 0 0 0 3 13 114 0 0 0 130 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Telaga Sam Sam 1,457 752 52 0 0 0 0 0 41 334 1 0 0 376 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kandis Kota 2,362 86 4 0 0 0 0 0 0 42 0 1 0 43 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Belutu 1,230 76 6 0 0 0 0 0 12 26 0 0 0 38 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kandis 1,337 54 4 0 0 0 0 0 0 27 0 0 0 27 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Sam Sam 1,404 44 3 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Bekalar 907 6 1 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jambai Makmur 656 90 14 0 0 0 0 2 5 38 0 0 0 45 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Sungai Gondang 370 124 34 5 0 0 0 0 18 44 0 0 0 62 0 0 5 0 0 0 0 5
10 Pencing Bekulo 470 134 29 0 0 0 0 5 10 49 0 3 0 67 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Libo Jaya 1,195 218 18 0 0 0 0 0 0 109 0 0 0 109 0 0 0 0 0 0 0 0

KANDIS 12,811 0 1,844 14 5 0 0 0 10 100 807 1 4 0 0 922 0 0 5 0 0 0 0 5

Mengetahui, Kandis, 04 Februari 2023

Kepala Puskesmas Kandis
Kecamatan Kandis Bidan Koordinator

dr. IIN CAHYADI ROIDA SILITONGA,A.Md.Keb

NIP.19750406201001 1005 NIP. 19730924 199303 2001