Gambaran Tingkat Pengetahuan Remaja Putri D.

Sosio-ekonomi Orang Tua

Mengenai Anemia Berdasarkan Tingkatan Kelas,
Gaya Hidup, Status Kesehatan, dan Sosio-ekonomi Berapakah pendapatan orang tua Anda dalam 1 bulan?
Orang Tua
1. ≤ 3.600.000
Isilah data berikut ini dengan lengkap dan benar.
2. > 3.600.000
A. Identitas Responden
Pendidikan Terakhir Orang Tua
Nama Lengkap :
1. Ayah :
Tanggal Lahir : 2. Ibu :

Alamat (Kelurahan) : Keterangan Isian (lingkari salah satu) :

Kelas : A. Tidak sekolah/Tidak tamat SD;

No. Hp : B. Tamat SD;

B. Gaya Hidup Responden C. Tamat SLTP;

Aktivitas Fisik (Olahraga 30 menit, 3 x D. Tamat SLTA;

seminggu)?
E. Diploma;
1. Ya 2. Tidak
F. Sarjana;
Merokok?
G. Pascasarjana
1. Ya 2. Tidak
A. Kuesioner Pengetahuan Gizi dan Tablet Tambah
Konsumsi minuman keras? Darah

1. Ya 2. Tidak 1. Apakah itu anemia ?

a. Darah yang berlebihan di dalam tubuh
Sarapan Pagi? b. Kurangnya kadar hemoglobin dalam darah
c. Tekanan darah rendah
1. Ya 2. Tidak d. Kurangnya darah dalam tubuh

C. Status Kesehatan Responden 2. Apakah penyebab anemia ?

a. Kekurangan konsumsi makanan yang
Apakah Anda pernah menderita penyakit mengandung zat besi
berikut ini dalam 1 tahun terakhir?
b. Kurangnya konsumsi makanan yang
mengandung lemak
Demam Berdarah Dengue?
c. Terlalu banyak makan makanan berlemak
1. Ya 2. Tidak d. Kurangnya konsumsi buah dan sayur

Demam Tifoid? 3. Gejala anemia adalah ...

1. Ya 2. Tidak
a. Mata berkunang-kunang, kulit bintik-bintik
merah dan mual
Malaria? b. Malas, cepat mengantuk dan muntah
c. Kulit pucat, sering pusing dan cepat lelah
1. Ya 2. Tidak
d. Cepat lapar dan haus serta sering mengantuk
 10. Menurut kamu bagaimana salah satu cara
untuk mengetahui seseorang menderita
4. Apakah dampak anemia bagi remaja putri ? anemia ?
a. Menstruasi terhambat, daya tahan
tubuh menurun a. Melalui pemeriksaan kadar gula darah

b. Menurunkan berat badan dan

b. Melalui pemeriksaan kadar hemoglobin
mengganggu pertumbuhan
c. Tidak ada pengaruh bagi remaja c. Melalui kadar kolesterol
d. Menurunnya daya konsentrasi belajar
dan kurang bersemangat dalam d. Melalui pemeriksaan kadar asam urat
beraktivitas
11. Bagaimana cara mencegah anemia pada remaja
5. Apa yang dimaksud dengan hemoglobin? putri ?
a. Senyawa protein penyusun eritrosit a. Mengonsumsi tablet tambah darah

b. Senyawa protein penyusun leukosit b. Menjaga kebersihan perorangan

c. Senyawa protein penyusun trombosit c. Memperbaiki status gizi dan
berolahraga secara teratur
d. Senyawa protein penyusun
megakariosit d. Mengurangi makanan yang berlemak

6. Berapa kadar hemoglobin normal bagi remaja 12. Apakah tablet tambah darah itu ?
putri ? a. Tablet yang berwarna putih yang
a. 9,8 g/dl mengandung zat besi
b. 12,0 g/dl b. Tablet yang berwarna merah yang
mengandung Sulfat Ferosus dan
c. 10,0 g/dl
asam folat
d. 14,0 g/dl
c. Tablet yang berwarna merah
mengandung vitamin A, B1 dan B6
7. Anemia pada remaja putri dapat dicegah
dengan banyak mengonsumsi...
d. Tablet yang berwarna putih yang
diminum untuk menurunkan tekanan
a. Makanan yang berlemak
darah
b. Makanan sumber zat besi
c. Makanan yang lunak seperti bubur 13. Apakah manfaat tablet tambah darah ?

d. Makanan tinggi karbohidrat a. Meningkatkan konsentrasi belajar

dan mengganti zat besi yang hilang
bersama darah pada saat haid
8. Minuman yang menghambat penyerapan zat
besi ? b. Menghilangkan bintik-bintik merah
pada kulit dan meningkatkan daya
a. Air gula ingat remaja

b. Air jeruk
c. Mencegah terjadinya keram perut
saat menstruasi dan mengurangi rasa
c. Teh, kopi lelah
d. Meningkatkan nafsu makan dan
d. Madu menjaga status gizi

9. Bagaimana cara mencegah anemia pada remaja 14. Bagaimanakah aturan pemakaian tablet tambah
putri ? darah ?
a. Mengonsumsi tablet tambah darah a. Minum satu kali dalam seminggu
b. Menjaga kebersihan perorangan dan minum tablet tambah darah
dengan teh agar penyerapan lebih
c. Memperbaiki status gizi dan
baik
berolahraga secara teratur
d. Mengurangi makanan yang berlemak
b. Minum satu kali dalam sebulan dan
minum tablet tambah darah
bersamaan dengan buah pisang
 c. Minum satu tablet setiap hari selama C. 1 butir/hari
haid dan diminum dengan air putih D. 13 butir/bulan

d. Minum kapan saja sesuka hati

# Kepatuhan
dengan air putih
21. Apakah tablet tambah darah tersebut
15. Apakah efek samping mengonsumsi tablet
diminum ?
tambah darah ?
a. Ya
e. Feses berwarna hitam dan mual b. Tidak
f. Lemas dan diare
1. Apabila diminum, kapan biasanya meminum
g. Keram perut dan buang air kecil
tablet tambah darah ?
terus-menerus
a. Setiap hari
h. Pusing dan mengantuk b. Setiap hari selama haid
c. Seminggu sekali selama haid
16. Dibawah ini merupakan makanan sumber d. Pada saat kondisi tertentu (sakit, jika
zat besi yang berasal dari hewani yaitu... ingat dan lain-lain)

i. Daun singkong dan bayam 22. Berapakah sisa tablet tambah darah yang
diberikan ?
j. Ikan dan bayam
a. Tidak sisa
k. Tahu dan tempe b. Sisa ≤ 3 butir,
l. Hati ayam dan daging sapi sebutkan...butir
c. Sisa > 3 butir, sebutkan...butir
17. Dibawah ini merupakan makanan sumber d. Tidak diminum
zat besi yang berasal dari nabati yaitu...

m. Daun singkong dan bayam

23. Apabila tidak dihabiskan, mengapa tidak
n. Ikan dan bayam dihabiskan ?
o. Tahu dan tempe a. Lupa
p. Hati ayam dan daging sapi b. Malas
c. Mual bila minum tablet tambah
darah
18. Vitamin berikut yang membantu
d. Lainnya (sebutkan)...
penyerapan zat besi dalam tubuh adalah...

24. Apakah saudara mengonsumsi makanan

q. Vitamin D suplemen/jenis vitamin dalam sebulan
r. Vitamin C terakhir?
s. Vitamin E a. Ya
b. Tidak
t. Vitamin B
25. . Berapa kali minum suplemen dalam
19. Vitamin C merupakan zat gizi yang sangat seminggu ... kali
berperan dalam meningkatkan penyerapan...

u. Kaborhidrat
v. Lemak
w. Protein
x. Zat besi

20. Berapakah jumlah tablet tambah darah

yang diberikan oleh petugas Puskesmas ?

A. 4 butir/bulan
B. 10 butir/bulan