PENDELEGASIAN WEWENANG

No Dokumen :

No Revisi :
Tgl Terbit :
Tgl Mulai Berlaku :

Halaman :
KABUPATEN SIDOARJO

PUSKESMAS TARIK dr. HINU TRI SULISTIJORINI, RIRIN

NIP. 19681219 200003 2 005

Unit : ........................................................................
Nama Petugas : ........................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ........................................................................

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apaka kepala puskesmas membuat rencana pendelegasian sesuai
h dengan profesi/jabtan masing-masing staf?
2. Apaka kepala puskesmas bersama Ka TU membuat undangan
h pertemuan sesuai dengan staf yang bersangkutan?
3. Apaka pendelegasian kewenangan di sesuaiakan dengan profesi
h staf?
4. Apaka masing-masing jabatan dibuatkan SK pendelegasian beserta
h uraian tugasnya?
5. Apaka SK ditanda tangani oleh kepalaPuskemas?
h
6. Apaka masing –masing jabatan profesi memegang salinan SK
h untuk di jalankan sesuai tugasnya?

CR : …………………………%.

Tarik, ……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

Daftar tilik Pendelegasian Wewenang 1