+

PENURUNAN KESADARAN

KSM Ilmu Penyakit Saraf RSUD Margono Soekarjo

Fakultas Kedokteran Unsoed
2024
+ PENDAHULUAN

Penurunan kesadaran
merupakan kasus
Sadar: diri dan gawat darurat yang
lingkungan sering dijumpai

2 segi kesadaran: Melibatkan

derajat dan segi sistem aktifitas
kualitas retikuler
 DEFINISI
+
Kesadaran:
dasar dan luhur
Kesadaran dasar:
Sadar :
kesadaran yang berkaitan
keadaan dapat bereaksi
dengan terjaga
secara adekuat terhadap
(kesadaran tinggi) &
rangsangan dari dalam
tidur (kesadaran rendah)
atau luar

Kesadaran luhur:
kedudukan diri dalam masyarakat, mawas diri di dalam
lingkungan tempat hidup
+
ANATOMI Pusat pengaturan kesadaran
terletak pada serabut transversal
retikularis dari batang otak
sampai thalamus

Lanjut ke formatio
activator reticularis

Daerah yang termasuk Reticular activating

system (RAS):
- Formatio reticularis di otak tengah
- Inti mesenchepalon di mesenchepalon
- Nukleus intralaminerdi thalamus
- Hipotalamus bagian belakang
- Tegmentum
 + FISIOLOGI KESADARAN
Agar otak dapat tidur harus ada
pengurangan aktivitas ascending
aferen mencapai kortex dengan
penekanan aktivitas RAS Gangguan RAS
menghasilkan
Saat tidur, neuron RAS perubahan dari
aktifitasnya rendah siklus tidur-bangun
dibandingkan saat sadar dan ganguan
kesadaran.

Mengatur Reticular Kondisi patologi RAS

perubahan fisiologi
dari keadaan tidur
nyenyak hingga
terjaga dan bersifat
reversible
dapat dikaitkan dengan
Activating usia, nampak adanya
System penurunan reaktivitas dari
(RAS) RAS dari waktu ke waktu.
+ FISIOLOGI KESADARAN

Interaksi yang sangat kompleks dan terus menerus secara efektif

antara
1. hemisfer otak,
2. formatio retikularis serta
3. semua rangsang sensorik yang masuk

Jaras kesadaran berlangsung secara multi sinaptik dan akan

menggalakkan inti (neuron di formatio retikularis) untuk
selanjutnya mengirimkan impuls ke seluruh korteks secara
difus dan bilateral

Formasio Retikularis menghubungkan semua jenis

informasi neuronal melalui kolateralnya. Disini
berbagai masukan diterima dan kemudian
disebarluarkan
 + Ascending Reticular Activating system
(ARAS)
A
R
A

Ascending Reticular Activating system (ARAS) dari formasio

S

retikularis bertanggungjawab untuk kesadaran dan bangun.

Perjalanan nya melalui nuclei tak spesifik dari talamus hingga ke
korteks otak; kerusakan pada bagian ini dapat menyebabkan
koma.

Formasio Retikularis mengirimkan impuls kebagian sensorik, motorik dan bagian

autonom dari sistem saraf ditulang belakang yang menerima masukan dari bagian
sensoris yang ada disana, keluar dari masing-masing preganglion saraf autonom,
dan keluar dari sistem saraf motorik bagian tepi (LMN).

Formasio Reticularis mengirimkan secara luas hubungan dengan inti yang ada
dibatang otak (seperti nucleus tractus solitarius) dan pusat regulator autonom
dan nukleus yang memodulasi fungsi viseral.
+
Ascending Reticular Activating system
(ARAS)
Proyeksi bagian Efferen formasio retikularis ke hipotalamus,
nukleus di septum dan area limbic di otak depan membantu
untuk memodulasi fungsi autonom bagian visceral,
ARA pengeluaran sistem saraf endokrin dan bertanggungjawab pada
emosi dan perilaku.
S

Proyeksi Bagian efferent formasio reticularis ke serebelum bersama

dengan ganglia basalis untuk memodulasi sistem motorik bagian
atas (UMN) dan sistem motorik bagian bawah (LMN)
+

 Afferen koneksi formatio retikularis

+

 Efferen Koneksi Formatio

Retikularis
+

RAS terdiri dari beberapa sirkuit saraf yang menghubungkan otak ke

korteks. Jalur ini berasal di inti batang otak reticular bagian atas dan
proyeksi sirkuitnya melalui riley sinaptik dalam rostral intralaminar dan inti
talamus ke korteks serebri.

Akibatnya, Individu dengan lesi/ kerusakan kedua belah inti intralaminar

talamus berakibat menjadi lesu atau mengantuk, bahkan dapat
menyebabkan penurunan kesadaran atau koma.
+
Con’t

Kholinergik

Noradrenergik Histaminergik.

Aktivitas ARAS
 dipengaruhi
Serotoninergik aktifitas Sist. hormon
neurotransmiter
+
PENURUNAN KESADARAN

Salah satu kegawatan neurologi

Kegagalan jantung, nafas dan
yang menjadi petunjuk
sirkulasi akan mengarah kepada
kegagalan fungsi integritas otak
gagal otak dengan akibat
dan sebagai “final common
kematian
pathway” dari gagal organ

Bila terjadi penurunan

kesadaran menjadi pertanda
disregulasi dan disfungsi otak
dengan kecenderungan
kegagalan seluruh fungsi tubuh
 +
ETIOLOGI

Proses difus dan Metabolik

multifokal
Infeksi

Konkusio, dll..

Lesi supratentorial Hemoragik (EDH, SDH, ICH)

Infark

Tumor

Lesi Infratentorial Hemoragik (cerebellum, pons)

Infark batang otak
Tumor cerebellum
Abses cerebellum
 +
KLASIFIKASI PENURUNAN
KESADARANGangguan iskemik
Gangguan kesadaran
tanpa disertai kelainan Gangguan metabolik
fokal/ lateralisasi dan Intoksikasi
tanpa disertai kaku Infeksi sistemis
kuduk Hipertermia
Epilepsi
Gangguan kesadaran Perdarahan subarachnoid
tanpa disertai kelainan
fokal/ lateralisasi disertai Radang selaput otak
dengan kaku kuduk
Radang otak

Gangguan kesadaran disertai Tumor otak

dengan kelainan fokal
Perdarahan otak
Infark otak
Abses otak
+ MEKANISME PENURUNAN KESADARAN

Gangguan terbagi menjadi dua:

1. gangguan derajat (kuantitas) kesadaran dan
2. gangguan isi (kualitas) kesadaran
+ MEKANISME PENURUNAN KESADARAN

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara

menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan
oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di
thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon
 Anamnesis
+(Lumbantobing, 2014 dan Dewanto et al., 2009) :

Trauma kepala, kejang, epilepsi, DM, pengobatan dg obat hipoglikemik,

Penyakit ginjal, hati, jantung dan paru.

Penggunaan obat /penyalahgunaan zat.

Alergi, gigitan serangga, syok anafilaktik.

Gejala kelumpuhan, demensia, gangguan fungsi luhur.

Penyakit terdahulu yang berat serta perawatan di rumah sakit sebelumnya

+
Pemeriksaan Umum

Tanda vital : nadi, respirastion rate, tekanan darah, suhu,

Kepala : trauma, hematoma di kepala, hematom di sekitar mata,

perdarahan telinga dan hidung.

Toraks, abdomen, dan ekstremitas : tanda-tanda trauma, deformitas

atau bekas suntikan.

Leher
 Pemeriksaan Neurologis
+ (Lumbantobing, 2014).

tenang dan santai, yang

Perhatikan sikap penderita sewaktu
berbaring

menandakan bahwa penurunan

kesadaran tidak dalam. Skala koma Keadaan

-
-
gerakan menguap dan menelan Glasgow, yang respirasi,
menandakan bahwa turunya memperhatikan pupil mata,
kesadaran tidak dalam. respons gerakan bola
(tanggapan) mata,
Kelopak mata yang terbuka dan
penderita funduskopi
rahang yang “tergantung”
terhadap dan motorik
didapatkan pada penurunan
rangsang.
kesadaran yang dalam.
+
Pernafasan Cheyne Stokes
Pola: Penderita bernafas makin
lama makin dalam, kemudian
makin dangkal dan diselingi
oleh apnea.
Penyebab : Disfungsi hemisfer
bilateral, sedangkan batang otak
masih baik.
Gangguan metabolik dan gagal
jantung.
+ Hiperventilasi Neurogenik Sentral

Ambang respirasi yang

Pernafasannya cepat Lesi berada di
rendah, dan
dan dalam, tegmentum batang
pemeriksaan darah
berfrekuensi kira-kira otak, antara
menunjukkan alkalosis
25 per menit. mesensefali dan pons.
respirasi

PCO2 arterial rendah,

pH meningkat dan
terdapat hipoksia
ringan.
+
Pernafasan Apneustik

Inspirasi yang memanjang diikuti oleh apnea

pada ekspirasi dengan frekuensi satu sampai
satu setengah permenit.
+
Pernafasan Kluster

Respirasi yang berkelompok Keadaan ini didapatkan pada

diikuti oleh apnea. kerusakan pons.
+
Pernafasan Ataksik

Kerusakan terdapat di
Pola pernapasan yang
pusat pernafasan di
tidak teratur, baik
medula oblongata dan
dalamnya maupun
merupakan keadaan
iramanya.
preterminal.
+
Con’t
Koma dengan hiperventilasi sering dijumpai
pada gangguan metabolik yaitu
(Lumbantobing, 2014) :

Asidosis metabolik berupa ketoasidosis

diabetik, uremia dan asidosis asam laktat,
keracunan asam organik.

Alkalosis respiratoir yang berupa

ensefalopati hepatik dan keracunan
salisilat.
 + Pupil Mata
Ukuran : normal, midriasis,miosis

Pupil yang masih bereaksi menandakan bahwa mesensefalon

belum rusak.

Pada koma dengan reaksi kornea dan gerak bola mata

ekstraokuler yang negatif, sedangkan reaksi pupil masih ada,
maka perlu dipikirkan adanya kemungkinan gangguan metabolik
(misalnya hipoglikemia) atau intoksikasi obat (misalnya
barbitura).

Lesi pada mesensefalon mengakibatkan dilatasi pupil yang tidak

bereaksi terhadap cahaya.

Pupil yang melebar sesisi dan tidak bereksi menandakan tekanan

pada saraf otak ke III, yang dapat disebabkan oleh herniasi
tentorial (unkus).
+
Gerak Bola Mata

Reaksi (+) : bila pada pemutaran

kepala ke kanan mata berdeviasi ke
kiri. Mata berdeviasi ke atas bila
Kelopak mata kepala difleksikan pada leher. Mata
dibuka dan kepala kemudian dengan cepat kembali ke
Perhatikan diputar dari samping sikap semula, walaupun kepala masih
fenomena kiri ke kanan dan dalam sikap terputar atau terfleksi.
doll’s eye. sebaliknya, dan
Hal ini dapat dijumpai pada kerusakan
kemudian ditekuk
pontin-mesensefalon.
dan ditengadahkan.
Bila dicurigai adanya fraktur tulang
servikal, tes diatas tidak boleh
dilakukan
+
Funduskopi

Perhatikan papil, apakah ada edema, perdarahan, dan

eksudasi, serta bagaimana keadaan pembuluh darah.
Tekanan intrakranial yang meninggil dapat menyebabkan
terjadinya edema papil.

Pada perdarahan subarakhnoid dapat dijumpai perdarahan

subhialoid.

Pada retinopati diabetik dapat dijumpai mikroanerisma di

pembuluh darah retina
+
Motorik
Perhatikan adanya gerakan pasien, apakah asimetrik (berarti ada paresis).

Gerak mioklonik dapat dijumpai pada ensefalopati metabolik (misalnya gagal hepar,
uremia, hipoksia), demikian juga gerak asteriksis.

Kejang multifokal dapat dijumpai pada gangguan metabolik.

Sikap dekortikasi (lengan dalam keadaan fleksi dan aduksi, sedangkan tungkai dalam
keadaan ekstensi) menandakan lesi yang dalam pada hemisfer atau tepat di atas
mesensefalon.

Sikap deserebrasi (lengan dalam keadaan ekstensi, aduksi dan endorotasi, sedangkan
tungkai dalam sikap ekstensi) dapat dijumpai paa lesi batang otak bagian atas,
diantara nukleus ruber dan nukleus vestibular
+

Sikap deserberasi (A) dan dekortikasi (B) pada pasien koma

+
Con’t

Refleks fisiologik
dan patologik

Refleks muntah
 Gambaran Tanda dan Gejala Keadaan yang Menimbulkan
+
Penurunan Kesadaran (Satyanegara, 2010) :

Lesi Massa Supratentorial Massa atau Kerusakan Subtentorial

• Dimulai dengan gejala disfungsi
serebral fokal.
• Progtesivitas gejala rostro-
kaudal.
• Gejala neurologis yang sesuai
dengan lokasi anatomis
(misalnya pada diensefalon,
otak tengah-pons, medula
oblongata).
• Gejala motorik (biasanya
asimetris).
• Riwayat disfungsi batang otak
atau onset koma yang tiba-tiba.
• Gejala-tanda disfungsi batang
otak yang mendahului aiau
menyertai koma yang mana Gangguan
selalu- didapatkan kclaianan Metabolik
okulo-vestibuler.
• Parese saraf otak.
• Gangguan pemapasan.
+
Pemeriksaaan Penunjang

Pemeriksaa
Pemeriksaa n khusus:
n darah, • CT scan
meliputi Pemeriksaan kepala
darah toksikologi, dari • Pemeriksa Pemeriksaan
lengkap, Funduskopi bahan urin darah
an cairan gas darah
keton, faal dan bilasan
serebrospi
hati, faal lambung.
nal
ginjal dan
• EEG
elektrolit.
• EKG
• Foto
toraks